品管圈在降低ICU患者譫妄發生率中的運用

石玲，龍玉琳

曲靖市第一人民醫院，云南 曲靖 655000

0 引言

品管圈是同一工作場所的人員，為了解決問題、提高工作效率，自發組成的一個工作小團體，通過輕松愉快的現場管理及全員的參與方式，持續不斷地對工作現場進行改善與管理，是一種自下而上的管理方法[1-2]。

譫妄是重癥監護病房（ICU）中常見的急性腦功能障礙臨床綜合癥，其特點是短期內出現可逆性和波動性意識障礙、注意力缺陷、思維障礙和認知功能改變[3]。ICU譫妄是預后不良的獨立危險因素，發生率為20%～50%，可增加醫院感染的發生率、住院死亡率[4]。近年來，ICU譫妄對重癥患者的危害越來越受到重癥醫學專家的關注[5]。臨床上促進或影響譫妄的因素很多，對譫妄的影響程度不一。一是危險因素，它與患者的基礎狀況直接相關，由患者既往的健康背景決定。二是腦功能障礙引起的身心急性疾病損傷及治療干預。對譫妄的原發病治療非常重要。第三類是誘發因素。根據患者的原發病，存在導致譫妄的因素，如疼痛、焦慮、抑郁、藥物等，如果忽視ICU對這些因素的干預，譫妄的發生率將大大增加。譫妄對重癥患者的預后影響深遠，因此譫妄的防治已成為重癥患者譫妄管理的核心。因此，早期譫妄篩查，及時診治，可以預防和減少ICU患者譫妄的發生，減少譫妄引起的不良反應，縮短患者住院時間，降低住院費用，提高患者及家屬的滿意度。2019年7月-2020年2月，我科開展了主題為降低ICU患者譫妄發生率的品管圈活動，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月-2020年2月間在本院ICU科室接受治療患者，以2019年6月落實品管圈管理干預為界限，在2018年1月-2019年6月間抽取100例設為對照組，在2019年7月-2020年2月間抽取100例設為觀察組。對照組男51例，女49例；年齡21～74歲，平均（58.61±5.78）歲；經APACHE Ⅱ評價后平均（19.21±5.12）分。觀察組男53例，女47例；年齡20～76歲，平均（57.95±5.81）歲；經APACHE Ⅱ評價后平均（19.20±5.34）分。兩組患者在上述資料數據差異比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。醫院倫理委員會審核并批準可展開研究。

納入標準：①在ICU科室接受治療患者；②年齡在20歲以上；③家屬簽署知情同意書。

排除標準：①存在精神疾病諸如癲癇、焦慮癥、抑郁癥、癡呆或者癲癇等；②確認有藥物、酒精或者毒品依賴情況；③有認知障礙情況；④在展開治療期間出現昏迷或者其他影響交流的情況；⑤接受神經外科手術治療患者；⑥明確表示拒絕配合研究。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

2019年6月成立品管圈小組，圈員醫護共10人，平均年齡28.1歲，碩士2人，本科6人，專科2人，選出圈長1人，由主任、護士長擔任輔導員。確定圈徽、圈名。

1.2.2 確定活動主題

圈員采用頭腦風暴，針對工作中存在的問題從上級重視度、急迫性、可行性、圈能力四個維度進行評分，最終確定活動主題為降低ICU患者譫妄發生率。

1.2.3 擬定活動計劃

活動時間為2019年7月-2020年2月，按品管圈的十大步驟以甘特圖的形式擬定活動計劃，具體到負責人、實施時間、QC工具及手法。

1.2.4 現狀把握

繪制流程圖后，2019年7月30日-2019年8月12日，共查檢219人次，根據“三現”原則查找ICU患者發生譫妄的原因。

1.2.5 原因分析

針對原因從“5W”原則出發，制作魚骨圖（圖1）從人、料、法、環四方面找出ICU患者發生譫妄的相關因素，通過全體圈員的評價及真因驗證后確定導致ICU患者發生譫妄的要因為科室無備用鎮痛、鎮靜藥物、患者被迫制動、無家屬陪伴、未統一評估工具、隱私保護不到位、科室未制定規范流程、操作繁多。

圖1 魚骨圖

1.2.6 目標設定

依據現狀值、圈能力、改善重點確定目標值為34.73%。

1.2.7 對策實施

（1）規范鎮痛鎮靜、譫妄評估流程，統一評估工具，制定培訓制度。在危重患者指南中，評估工具繁多，醫護使用不同工具，導致評估偏差，因此制定鎮痛、鎮靜評估流程，譫妄評估流程；統一科室鎮痛、鎮靜、譫妄評估工具為：《重癥監護室疼痛觀察量表（CPOT）》《Richmond躁動鎮靜評分（RASS）》及《CAMICU譫妄評分表》。由于科室醫護人員多，科室培訓不集中，因此制定科室培訓制度，科室每兩周培訓一次，未參加培訓人員通過科室微信群學習，并加入華西重癥專科網絡線上學習，提升診療能力。將相關流程及評估工具塑封定點放置，便于熟練掌握。責任醫生及責任護士每日喚醒，進行RASS評分及CAM-ICU評分并記錄。專人進行監管，發現問題，及時分析整改。

（2）鎮痛鎮靜最優化。ICU患者病情危重，多方面因素導致患者不舒適感。由科主任及護士長申請配備毒麻精藥品基數；申請保險柜，用于存放毒麻精基數藥品，并規范管理。邀請藥械部藥師進行藥品相關知識講解并定期進行處分點評。根據病情實施最優化的鎮痛、鎮靜治療。

（3）從細節出發，提升優質護理服務。ICU患者由于疾病因素，長時間臥床，現有病號服不能充分保護患者隱私，構思并設計的ICU新型病號服（圖2）可以滿足ICU患者導管多、臥床時間長、多發傷等情況。危重患者早期活動是預防ICU譫妄推薦策略[6]。在病情允許的情況下，制定早期康復鍛煉計劃并實施。加強醫患有效溝通，為患者提供心理及生活護理。定點放置交流卡片，為清醒的機械通氣患者提供紙筆，及時滿足患者生活需求。

圖2 病號服

（4）鼓勵患者家屬參與。依照醫院感染管理相關規定，ICU患者家屬探視時間每天僅有30min，患者與家屬的交流受限。根據患者病情及患者和家屬的意愿，實行彈性探視制度，鼓勵家屬參與患者康復鍛煉，為患者進行肢體按摩、喚醒治療、生活護理。給予患者情感支持。

（5）改善ICU環境。ICU設備儀器多，正常運行也會產生噪音，因此合理設置儀器報警限，及時處理報警，可降低環境噪音。病區內嚴禁大聲喧嘩，做到四輕；電話、門鈴調節到最小有效音量。盡量集中診療活動，減少對患者的刺激，夜間情況允許時關閉燈光，減少刺激，必要時給患者使用眼罩及耳塞。

1.3 評估方法

對兩組時間段患者應用CAM-ICU量表評估譫妄事件，評估過程中分為以下兩個步驟：①用RASS量表對患者的鎮靜深度做出評估，量表分數范圍在-5～4分，以0分警覺安靜狀態為界限，低于0分的為昏迷狀態，不再進行譫妄事件評估，在0分以上的可做進一步評估；②再用CAMICU方法做進一步評估，每天評估3次。

1.4 統計學方法

數據經SPSS 19.0軟件分析，計量資料用（）表示，經t檢驗、計數資料用%表示，經χ2檢驗，P＜0.05則表示差異有統計學意義。

2 結果

對照組患者譫妄發生率為44.0%，觀察組譫妄發生率為22.0%，差異具有統計學意義（χ2=6.251，P=0.023）。

3 討論

3.1 ICU患者譫妄現狀

ICU科室收治患者一般病情嚴重，且病情可在短時間發展惡化，在治療期間各種操作可能進一步影響患者的生理、心理狀態，而譫妄是此類患者發生率相對較高的急性腦病綜合征，這和治療措施、病情影響、機體狀態、應激反應、代謝紊亂和ICU特殊環境之間存在關聯，譫妄會導致患者對恐懼的感受明顯擴大，并有諸如幻覺、妄想、激動、躁動、警覺等癥狀，甚至有患者會出現持續性的認知功能障礙即癡呆狀態，這些都會進一步增加對患者原發病治療難度，降低患者治療依從性，部分患者因精神恍惚會出現難以預料的危險事件，這些都決定了對ICU患者譫妄并發癥應保持高度重視。

3.2 品管圈管理優勢

在本次研究中將落實品管圈管理前后的ICU患者資料進行整理并統計比較出現譫妄并發癥的概率，觀察組患者譫妄并發癥發生率顯著低于對照組，有統計學意義（P＜0.05），這說明了品管圈管理對于ICU患者并發癥的價值。在對患者資料整理后，對品管圈管理優勢整理如下：

（1）此次活動在醫護患之間搭起了又一座橋梁，拉近了醫護患之間距離。醫護人員不畏困難，共同努力，攜手并進。在活動中共同探索，制定了科室人員培訓與考核制度，統一了評估工具，規范了ICU鎮靜、鎮靜及譫妄評估流程。結合我科實際，優化評估流程，置于床旁，便于熟練掌握，醫護人員能有效評估患者譫妄狀態，及時給予干預措施，促進患者疾病恢復[7-8]。

（2）鎮痛鎮靜藥物治療能有效預防患者譫妄，為了確保患者用藥安全，科室制定了麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度。我們秉承以病人為中心的服務理念，多舉措并重，降低ICU患者譫妄發生率，促進患者康復，減少不良事件發生。在預防患者譫妄的道路上，醫護定期總結，最大化的趨利避害，保障患者安全。

（3）品管圈活動提高了醫護人員品管手法的運用能力，全體圈員積極主動，圈員們發掘潛能，結合智慧，使醫護質量控制能力得到提升，調動了醫護人員積極性，提高了團體意識，增強了團隊協作，提升了科室醫療護理質量，提升了醫院品牌形象。

綜上所述，品管圈活動可以降低ICU患者譫妄發生率，對于保障患者的治療效果，提高醫院整體醫療質量等有積極影響，值得推廣。