大型城市三級醫院空間分布的可達性及公平性測評分析
——以廣州市為例

文/焦帥 張李明

一、引言

衛生健康事業是造福于人民的事業，在經濟社會發展全局中占據重要位置，承擔著重要的社會責任，又是一個涉及多個領域的復雜體系，經濟發展狀況、人口特點、社會與環境都將影響不同地區醫療機構體系的規模和特點。一個地區的醫療機構體系由眾多基層醫療機構和醫院組成，其中醫院能夠提供更優質、全面的醫療服務，在醫療機構體系中起節點作用。三級醫院是重要的醫療機構體系節點，能提供更高質量、更全方位的醫療服務。

與西方國家以社會資本為導向的醫療市場不同，從供給角度看，我國高質量醫療資源，即全面的科室配置（三級綜合醫院）或專業的醫療水平（三級專科醫院）、高學歷和職稱的醫護人員、萬元以上醫療設備等，大都集中分布在大型城市的三級醫院；從需求角度看，雖然三級醫院能提供跨區域的醫療服務，但在人口數量大、經濟發展水平高、市區面積廣闊、城市交通便捷、優質醫療服務需求旺盛的大型城市，市民選擇三級醫院醫療服務的意愿較強。因此，在這樣醫療供需體系下，三級醫院在大型城市中的作用更加突顯與重要。

二、三級醫院合理布局和公平分配

隨著我國市場經濟體制的不斷完善，全國范圍內尤其是大中型城市，三級醫院通過不斷新建、改建優化、合并聯合、組建集團等方式獲取了更多的醫療資源和市場，顯著提升了我國醫療服務的供給能力。如衛生總費用占GDP比重的增速不斷提升，2010-2020年十年衛生總費用占比增長（2.13%）超過1980-2010年的三十年衛生總費用占比增長（1.90%）。每千人床位數快速增加至6.46張，為世界平均水平（2.89張/千人）的兩倍以上[1]。與此同時，大型城市三級醫院立項審批新建與改擴建項目也呈現增多趨勢，大型城市的高質量醫療服務能力快速提升。大型城市三級醫院不斷增加也帶來了新的問題，如“建在哪？”“建多大？”等規劃選址與規模確定亟需科學回答。

我國的三級醫院絕大部分是公立醫院性質，屬于公共衛生資源，承擔了主要的醫療服務職責，如廣州市2020年三級醫院的門急診人次和出院人數分別約占總數的47%和77%。因此三級醫院選址會直接影響大型城市市民享受高質量衛生服務的整體便利性。在大型城市醫療資源相對薄弱的區（街道、鎮），規劃新的三級醫院除了能增加所在地高質量醫療服務供給外，還能有效地緩解中心城區三級醫院客流對周邊交通造成的普遍擁堵現象。因此，科學、合理統籌規劃三級醫院布局不僅影響各區（街道、鎮）民眾享受高質量醫療資源的福利，也是優化醫療資源布局與延伸的重點。

此外，衛生服務體系還應基于公共衛生服務的公平性來合理布局。特別是大型城市，其人口經濟學上具有數量大、分布集中、遷入量大、收入水平高、消費意愿強等特點，決定了大型城市的衛生服務體系更應該注重公平性。如何使大型城市高質量醫療服務的整體公平性得到提升，也將是未來三級醫院空間布局應關注的重點。

三、廣州市人口與三級醫院布局分析

本文將以廣州市為例，分析大型城市三級醫院布局的合理性和公平性。廣州市是華南地區、粵港澳大灣區的中心城市，也是中國三大醫療中心之一。近十年來常住人口從2010年的1270萬增加到2020年的1868萬，人口分布見散點圖1，紅色內心表示2010年人口，黃色外環表示十年增加人口。可以看出廣州市的人口分布特點為人口較為集中在市中心區域，近幾年有向靠鄰近市中心的行政區輻射的趨勢。

圖1 廣州市人口分布散點圖

常住人口的增長帶來醫療資源需求的增加，近十年廣州市三級醫院的數量提升了接近一倍。圖2展現并對比了2010年和2020年廣州市三級醫院的布局，藍色點表示2010年原有三級醫院，綠色點表示十年內新增的三級醫院。可以看出，廣州市三級醫院空間分布與人口分布基本重合，集中分布在市中心區域，而十年來重點建設區域逐漸從市中心區域向周邊區域擴散，逐漸形成“一主一副五分網絡化”的空間布局結構。其中，“一主”為中心城區醫療衛生服務主中心，是三級醫院主要集中的區域，“一副”為南沙醫療衛生服務副中心，“五分”指非市中心區域的五個醫療服務分中心，“網格化”是指構建層級合理、功能聯系的網絡化空間結構，三級醫院為各街道（鎮）醫療服務體系的網絡節點和覆蓋延伸。

圖2 廣州市三級醫院分布散點圖

然而，以上數據、圖表及規劃內容僅能體現三級醫院的空間分布，不能系統地測評布局的合理性與公平性。因此，本文采用多種空間可達性及公平性的定量模型全面、精確地評估廣州市過去及現狀的高質量衛生資源空間布局與分配。

四、廣州市三級醫院的可達性與公平性模型

空間可達性測評方法可以用來研究醫療服務供需方分布的匹配程度。本文使用三種常用的可達性模型及其公平性指標進行量化分析：最短距離法、累計機會法、引力模型法，以及基尼系數、泰爾指數。時間節點選取2010年至2020年，這十年間行政區與街道（鎮）幾乎無大變動，人口數據可參考第六與第七次人口普查的數據。結合模型精確度與計算成本等因素考量，選取街道（鎮）一級為本文模型中醫療服務的基本單元。

最短距離法可直接體現各街道（鎮）到達最近三級醫院的便利性。最短距離與現狀路網和公共交通系統下最近出行距離、最短出行時間、最低出行成本等均高度相關（相關系數高達0.97[2]）。在廣州市大小尺度（100km）下，使用歐氏距離公式求距離會造成一定誤差，因此本文采用更為準確的地球上兩點間的球面距離測距。

累計機會法則體現在不同距離、時間、成本等限制因素下可選擇三級醫院的機會數量。該模型基于最短距離模型的距離矩陣，分別求得在選定距離內三級醫院的數量。

廣州市各街道（鎮）人口和各三級醫院的規模存在較大的差異，而以上兩種模型僅考慮空間距離層面的可達性，沒有考慮人口帶來的需求層面與醫院提供的醫療供給層面的差異。此外，醫院的服務能力也會隨著居民點與醫院的距離的增加而減弱。因此，本文引入較復雜的引力模型，其模型表達式如下：

醫療資源分配差異也可用衡量居民收入差異的基尼系數與泰爾指數體現。其中泰爾指數的優勢在于不僅可以反映本文中街道（鎮）間的差異情況，還可以定量對比各分區域及分區域間的差異情況。各指標越小，個體的差異越小，公平性越好。

五、廣州市三級醫院可達性與公平性測評結果

三種分析模型及其對應的公平性指標結果匯總見表1。

空間可達性從靜態角度來看（表2），2020年“一主”區域三級醫院醫療資源的可達性較好，最短距離較小，一定范圍內可選擇的三級醫院數量較多；“一副”區域三級醫院的空間可達性仍處在較弱水平；“五分”區域三級醫院醫療資源可達性處于一般水平，且存在較大的差異。總體上可以看出，從各個街道（鎮）到達附近最近的三級醫院，三類分區之間存在較大差異，三級醫院較為集中地分布在“一主”區域，“一副”和“五分”區域空間可達性較差，與“一主”區域有一定差距。

表2 廣州市2020年三級醫院可達性區域測評結果

從動態角度來看，空間可達性有一定程度的改善。十年期間，多數市民到達最近三級醫院的距離得到了減小（圖3），一定范圍內可選擇三級醫院的數量大幅度提升（表1），引力可達性指數（表3）小于1和大于9的頻數減少，其他區間頻數增加，反映出各街道（鎮）引力可達性指標的差異逐漸減小。以上數據均表現出十年期間大部分廣州市民前往最近三級醫院更加便捷，且差異性更低。

圖3 最短距離法測算受益人口占比

表1 廣州市2010年和2020年三級醫院可達性及其公平性測評結果匯總

空間可達性從公平性角度來看（表1），基尼系數與泰爾指數同十年前相比有一定程度的改善。若將泰爾指數分解可以看出，行政區與行政區之間公平性的差異有著非常大的改善，為十年來公平性提升的主要貢獻來源。總體來說，十年來在三級醫院醫療資源分配上廣州市較好地落實了“一主一副五分網絡化”的空間布局結構，整體公平性得到了極大的提升。

六、建議

十年來廣州市三級醫院建設重點區域逐漸從市中心區域向周邊區域擴散，逐漸形成“一主一副五分網絡化”的空間布局結構。而在未來二十年，隨著粵港澳大灣區經濟實力、區域競爭力顯著增強，作為大灣區的中心城市，廣州市的人口、經濟和衛生體系將進入一個新的格局。因此編制下一階段長期衛生健康規劃時，應當結合未來廣州市和大灣區整體發展趨勢，繼續做好三級醫院空間布局的優化，差異化調整三級醫院的數量、規模及布局。

在大型城市發展過程中，醫療薄弱區域既要逐漸提高醫療資源總量，還要優化醫療資源質量，即三級醫院的配置。在對廣州市三級醫院空間布局進行建模分析后，筆者支持廣州市在“五分”醫療薄弱區建設三級醫院的做法，原因主要有：（1）廣州市地域面積與人口規模大，在醫療薄弱區建設三級醫院能直接提升所在區域居民對三級醫院醫療資源的可及性，促進衛生整體的公平性；（2）“五分”區域人口規模和經濟發展水平與一般地級市幾乎處于同一級別，足夠支撐三級醫院的運轉，建設三級醫院能有效分流醫療需求，緩解周邊擁堵狀況，節約資源與精力提升醫療水平和科研教育培訓實力，進一步提高廣州在粵港澳大灣區醫療體系中的競爭力與中心作用。

隨著粵港澳大灣區城市群各城市間的聯動發展，建設醫療薄弱區三級醫院的效應將更為突顯。而在人口與經濟規模較小的區域新建大型三級醫院可能會造成投資與醫療資源的部分不合理投入。因此，建議采用1000床以下的分院新建、現有小規模醫院改建優化或合并聯合等方式，將現有三級醫院醫療資源與優勢學科分配到醫療薄弱區的醫療體系中，以提高城市整體乃至周邊城市群高質量醫療服務水平。

七、結束語

集中高質量醫療資源的三級醫院在大型城市中的作用尤為突顯，因此科學、合理地統籌規劃布局和提高公平性是未來三級醫院空間布局應關注的重點。通過空間可達性及其公平性指標的測評可以看出，未來大型城市三級醫院的空間規劃重點和建設重點應逐漸從市中心區域向周邊人口眾多、醫療偏薄弱的區域擴散，不僅能直接提高這些區域的醫療水平，也能緩解市中心三級醫院擁堵現象，從而進一步優化大型城市高質量醫療資源整體分布的合理性與公平性。