基于童趣化的認知行為干預在漏斗胸微創矯正術患兒中的應用

陳 超 周麗歡 鄧喜成 秦雅莉

漏斗胸是兒科常見先天性胸壁畸形疾病，不僅影響形體美觀、損害心肺功能，甚至會威脅患兒生命安全[1]。胸腔鏡漏斗胸微創矯正術(Nuss手術)是矯正漏斗胸的首選術式，術后康復訓練有助于保證手術效果,達到整體康復的目的，這對患兒的康復訓練效能是一個極大的考驗[2]。受家長及患兒對漏斗胸及微創矯正術認知的匱乏、術后疼痛的痛苦體驗、康復訓練的專業性和長期性等各種因素的影響，患兒康復訓練效能感整體水平低下。認知行為干預能夠矯正患者錯誤認知和信念、重建規范性適應行為[3]。童趣化誘導能夠激發兒童興趣“敏感點”，增強配合依從行為[4]。基于童趣化的認知行為干預能緩解患兒負性情緒，促進適應性行為的養成[5]。本研究將童趣化認知行為干預應用于Nuss手術患兒康復訓練中，取得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月-2020年12月我科收治的擬行Nuss手術患兒107例為研究對象。納入標準：(1) 均符合漏斗胸相關診斷標準，且經胸壁視診確診；(2)有明確的手術指征，且行Nuss手術治療；(3)Haller指數>3.5；(4) 有正常溝通交流理解能力；(5) 患兒家長均簽署知情同意書。排除標準：(1) 合并其他先天性疾病；(2) 合并精神疾病或認知功能障礙；(3) 伴有嚴重聽力、視力障礙；(4) 中途退出或隨訪脫落患兒。采用隨機數字表法分為試驗組54例和對照組53例。試驗組男性38例，女性16例，平均年齡(7.43±1.15)歲；Haller指數[6](5.65±1.12)；Park分型[7]：對稱13例，不對稱41例；嚴重程度：中度31例，重度23例。對照組男性41例，女性12例，平均年齡(7.72±1.24)歲；Haller指數(5.48±1.05)；Park分型：對稱16例，不對稱37例；嚴重程度：中度36例，重度17例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規護理干預及康復訓練指導，試驗組應用基于童趣化的認知行為干預。

1.2.1認知干預 (1)干預前：評估患兒心理狀態、患兒及家長康復訓練水平，分析不同個體特征患兒及家長的差異，制定個性化認知干預措施。(2)組建康復訓練管理微信群：要求試驗組家長均實名加入。采用集中講座(住院期間至少2次，60～90min/次)、多媒體教育(醫院網站、閉路電視)、微信教育(術后到出院6個月)、同伴支持(組建家長支持小組，開展同伴支持活動，住院期間至少1次，出院后每月1次，90～120min/次)、個體指導等形式，強化家長疾病認知及康復訓練管理水平。(3) 童趣化認知教育：圍繞Nuss手術患兒康復訓練方案設計12個主題卡通故事，指導患兒進行卡通繪畫(住院期間2～3幅/d)、連線作業(住院期間2次/d)、知識接龍(利用微信)、卡通故事講解等認知教育項目。

1.2.2童趣化行為指導 (1)放松訓練：布置童趣化病房(如張貼卡通圖畫、鋪設泡沫地板、擺放積木玩具、播放舒緩音樂等)，在家長監督下，進行深呼吸訓練。(2) 康復訓練：圍繞康復訓練路徑表及訓練視頻，進行不同形式的康復訓練。如家長陪同觀看視頻自我訓練、小病友分組訓練、小病友康復訓練擂臺賽、微信打卡等。(3)激勵誘導：采用情感激勵(鼓勵性語言)、榜樣激勵(設計微信排行榜，每周對患兒康復訓練行為進行排名)、代幣激勵(指導家長設計代幣激勵方法，患兒完成康復訓練項目可獲得玩游戲、看動畫片、買玩具與游戲機等獎勵)。

1.3 觀察指標

(1)心理狀態：干預前、干預6個月，采用兒童焦慮障礙自評量表(SCARED)[8]、兒童抑郁障礙自評量表(DSRSC)[9]進行評價。SCARED量表包括軀體化/驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐懼、學校恐怖5維度，共41個條目。每個條目采用0～2分評分法，總分0～82分。DSRSC量表由18個條目組成，每個條目采用0～2分評分法，總分0～36分。分值越高表明焦慮、抑郁程度越嚴重。(2)康復訓練自我效能：干預前、干預6個月，參照一般自我效能量表[10]、康復自我效能量表[11]編制康復訓練自我效能量表，包括癥狀管理、情緒控制、康復鍛煉、自我應對4個維度，共18個條目。每個條目采用1～5分評分法，分值越高表明康復訓練自我效能越好。該量表Cronbach's α為0.857，內容效度指數為0.908。(3)生活質量：干預前、干預6個月，采用兒童生活質量測定量表PedsQL 4.0中文版[12]進行評價，包括生理功能、情感功能、社會功能、角色功能4個維度，共23個條目。每個條目采用0～4分評分法，分值越高表明生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后SCARED、DSRSC評分的比較，表1

表1 兩組干預前后SCARED、DSRSC評分的比較 (分，

2.2 兩組干預前后康復訓練自我效能評分的比較，表2

表2 兩組干預前后康復訓練自我效能評分的比較 (分，

2.3 兩組干預前后生活質量評分的比較，表3

表3 兩組干預前后生活質量評分的比較 (分，

3 討論

兒童漏斗胸發病率約為0.1%～0.3%，占小兒胸壁畸形的90%[13]。Nuss手術在維持胸部結構完整性、柔韌性的同時，也有助于改善患兒心理行為異常，但Nuss手術為一種有創操作，不可避免的給患兒帶來軀體損傷，需要術后有效的康復訓練。Nuss手術患兒年齡尚小，缺乏自控能力，加上手術所致心理與生理應激反應的影響，一定程度影響康復訓練效果。如何尋找針對性的干預方法，以提高其康復訓練自我效能顯得尤為重要。

認知行為干預專注于“問題解決”“歸因”“認知治療”三個方面，認知療法通過聚焦特定問題的歸因分析，能夠發現個體習慣性思維中的認知缺陷。行為療法通過構建目標行為，加上持續的引導與激勵，可以幫助患兒建立規范性適應行為。兒童心智尚不成熟，形象思維活躍、模仿能力強、專注力差、自我控制能力低下是其典型性格特征。如何圍繞兒童興趣特點，實施童趣化誘導，以保證認知行為干預效果，是有效開展認知行為干預的關鍵。童趣是兒童時期特有的本質屬性，游戲是一種世界性兒童語言，卡通、動漫等趣味游戲是兒童難以拒絕的娛樂項目。將康復訓練內容以游戲形式予以呈現，實施認知行為教育，能持續激發兒童興奮敏感點，達到事半功倍的干預效果。譚小莉等[10]報道，將卡通故事、游戲療法應用于Nuss手術患兒認知行為干預中，能夠緩解其焦慮、抑郁程度。本研究在評估患兒心理狀態的前提下，首先強化患兒家長的康復訓練知識與技能，以便更好地指導和監督患兒康復訓練。同時,圍繞卡通主題故事，開展卡通繪畫、連線作業、知識接龍、卡通故事講解等童趣化康復訓練認知教育，輔以童趣化病房布置、自我訓練、分組訓練、康復擂臺賽、微信打卡、激勵誘導等童趣化行為干預。本研究結果顯示，試驗組干預后SCARED、DSRSC評分低于對照組。

康復訓練是保證Nuss手術效果的關鍵，提高患兒康復訓練自我效能是前提。卡通、繪畫、微信可通過豐富的視頻效果，滿足兒童的好奇心理。微信打卡作為一種線上簽到模式，集現代微信技術與傳統打卡督導于一體，能夠更好地實現過程管理。游戲式訓練、擂臺賽、微信排行榜等項目于“爭強好勝”中，可引領患兒持續的康復訓練行為。激勵是人的一種本能需求，情感激勵能給予患兒安慰和鼓勵，榜樣激勵主要激發患兒挑戰意識和攀比行為，代幣激勵是提高患兒專注行為的有效方法[14]。本研究結果顯示，試驗組干預后康復訓練自我效能、生活質量評分高于對照組。

綜上所述，基于童趣化的認知行為干預應用于Nuss手術患兒康復訓練管理中，能夠緩解患兒焦慮、抑郁程度，提高康復訓練自我效能，進而改善患兒術后生活質量。