新疆基層醫院分級診療實施現狀及完善措施探討*

楊旭，李雪，謝慧玲

(新疆醫科大學公共衛生學院，烏魯木齊市 830017)

新疆分級診療制度推行以來取得了顯著的效果，基層醫院服務能力得以提升[1]、衛生資源配置效率明顯提高[2]、居民有序就醫秩序基本形成。但與此同時還存在患者就醫觀念影響、基層服務能力限制、藥品目錄覆蓋不全以及醫保報銷制度不完善等多方面的制約[3]。基層醫院分級診療實施情況直接影響著分級診療政策的運行效果。本研究通過對新疆不同地區各級醫院分級診療工作負責人進行開放性訪談，旨在全面了解目前新疆基層醫院分級診療制度推行過程中面臨的主要問題，采用定性比較分析尋找制約分級診療制度推行的關鍵因素并探討針對性的解決措施，為新疆分級診療制度良好運行提供可行的建議。

1 對象與方法

1.1 訪談對象

采用隨機數字表法在新疆14個地州隨機抽取9個地州，于2018年5—10月進行調查，根據不同等級醫院數量，按照基層醫院、二級醫院、三級醫院 3∶1∶1的比例進行分層，即每個地州選擇3所基層醫院、1所二級醫院、1所三級醫院。在樣本地區選擇實施分級診療制度不少于2年并愿意接受訪談的醫療機構負責人作為訪談對象，最終共納入45個機構，其中基層醫院27個、二級醫院9個、三級醫院9個。

1.2 研究方法

1.2.1 關鍵知情人訪談。通過開放性訪談了解各地各級醫院分級診療實施情況。了解的主要內容包括：負責人所在地區基層醫院服務能力如何；轉診標準對分級診療的影響；醫保制度對分級診療的影響；居民對分級診療配合情況；信息系統建設情況等。所有問題均采用4級賦分的方法，分為0分(完全不符合)、0.33分(較不符合)、0.67分(較符合)、1分(完全符合)。受訪者對所提及的問題進行現場歸類賦分。

1.2.2 模糊集定性比較分析(fs-QCA)。定性比較分析是以集合論和布爾邏輯運算為基本理論的方法，這種方法的優勢在于既兼顧了定量與定性研究的優點，又克服了樣本量的影響，能夠在有限的樣本中發現事件發生的本質[4]。根據fs-QCA的建立方式，本研究采用三值構建分析模型[5-6]。目前關于錨點的確定并沒有統一的標準，Ragin等人采用均值與上下四分位數作為錨點(判斷數據是否隸屬的點)[7]，考慮到本研究的數據類型，如果采用Ragin等人的校準方法，會使處在錨點上的數據過多，對結果造成影響，故本研究在該方法的基礎上結合徐靜的設計方法，采用均數±標準差作為錨點[8]。模糊集的解包括復雜解、優化解和簡單解三類，一般通過優化解確定各因素組合路徑[9]。原始覆蓋度表示在每個條件組合中每種因素對結局變量的影響，唯一覆蓋度表示結局變量唯一包含某種因素的程度[10]。

1.3 統計分析方法

采用Excel 2013進行數據的錄入及整理，采用fs-QCA 尋找制約分級診療制度運行的關鍵因素，將一致率的最低值設為80%。

2 結果

2.1 基層醫院分級診療執行現狀及存在的問題

2.1.1 制度建設方面。在分級診療制度建設方面，存在明顯的上轉容易下轉難的現象，同時基層醫院受訪者表示上轉病人主要是由患者或其家屬提出，醫生多為被動接受。2/3的受訪者認為轉診標準不完善。有受訪者表示“可以說三甲醫院有一半的病人都是應該在二級醫院看的，二級醫院看的病人也有一半是應該在鄉鎮衛生院看的，總的來說就是目前的轉診標準還不夠明確也不夠完善”。

2.1.2 基層服務能力方面。在基層服務能力方面，基層醫院雖在人員數量、診療水平、儀器設備以及信息化建設等方面都有了不同程度的提高，但與居民日益增長的醫療需求之間還存在較大的差距，超過2/3的受訪者認為基層服務能力不足。有受訪者表示“真正說句實話，像那樣的我們接不住，上次有一個引流手術的，居民做完手術要到我們這來，因為他到我們這來住院的話，費用是低，但是我們接不住”。還有的受訪者表示“最大的障礙就是我們鄉鎮這一級衛生院，醫務人員的服務能力跟不上”。

2.1.3 醫保制度方面。在醫保制度方面，各級醫療機構報銷比例差異僅為10%左右且隨意就診的患者也并未受到限制，即直接前往高等級醫院就診的患者同樣可以享受醫保報銷，同時很多基層醫院需要使用的藥物并不在醫保報銷目錄中，造成基層藥品種類不全。近1/2的受訪者認為目前的醫保制度不完善。有受訪者表示“因為這里面牽扯居民就醫習慣的改變問題，如果說在政府管理層面，沒有強制性，大家就不會很重視。假如病人家就在三級醫院旁邊住，就去三甲醫院，不去社區，也不去二級醫院，醫保照樣報銷的”。超過2/3的受訪者認為目前基層藥品種類不全。有受訪者表示“目前是由于診療藥品目錄上下不統一，那么我作為上級醫院，現在要把病人轉下去，它只有青霉素紅霉素，我現在要用頭孢沒有怎么辦？所以說藥品目錄的問題也在制約著分級診療的發展”。

2.1.4 信息化建設方面。在信息化建設方面，很多基層醫院建立了遠程診療系統，信息化建設取得了一定效果，但區域內醫療信息平臺尚未完全建立，患者在轉診后需要面臨重復檢查的問題，超過2/3的受訪者認為信息化建設不完善。有受訪者表示“現在唯一遺憾的就是區域醫療衛生信息平臺沒有充分地利用起來，現在對于這個區域醫療衛生信息的互聯互通實際上沒有實現雙向共享。這個通道現在不暢通，這是下一步要盡快實現的地方”。

2.1.5 居民配合方面。在居民配合方面，各級醫院均有受訪者表示大多數患者拒絕轉診，一方面是不信任基層診療技術，一方面是患者認為應該等疾病完全治好才能出院，近1/4的受訪者認為居民配合程度不高。有受訪者表示“我覺得也有病人自身的原因，現在很多人條件提高了以后，他愿意花更多錢到更好的醫院去得到更好的救治”。

2.2 制約基層醫院分級診療實施的影響因素分析

2.2.1 指標選擇。定性比較分析要求自變量不能過多[11](2k≤N，k為自變量個數，N為樣本量)，本研究共納入45個樣本，故選擇5個自變量。根據訪談中提及的五個方面六個問題(醫保制度方面分為醫保報銷制度不完善和基層藥品種類不全)，本研究選擇的幾個主要制約新疆基層醫療機構分級診療運行的因素是基層診療能力不足、基層藥品種類不全、轉診標準不完善、信息化建設不完善和醫保報銷制度不完善(見表1)。

表1 制約基層醫院分級診療實施的影響因素[個(%)，n=45]

2.2.2 各指標真值表。根據分級診療各影響因素變量構建真值表，將一致率低于80%的案例排除(見表2)。

表2 各指標真值表

2.2.3 指標校準情況。將各指標均數加標準差作為完全隸屬點，均數減標準差作為完全不隸屬點，均數作為模糊點(見表3)。

表3 指標校準情況(分)

2.2.4 定性比較分析結果。根據真值表的結果，基于集合論的思想對各變量進行組合，最終得出制約分級診療制度的最終解集。從優化解中可以看出有三條組合路徑是制約分級診療制度的主要因素，其中第二條路徑(a*r*i*MI)和第三條路徑(m*r*i*mi)說明無論醫保報銷制度是否完善，分級診療執行效果均不佳，即醫保報銷制度是一個無關條件。故第一條路徑(a*m*i)，基層診療技能不足、基層藥品種類不全且信息化建設不完善是影響分級診療制度推行的關鍵因素。這條路徑的原始覆蓋率達到66.9%，唯一覆蓋度達到26.9%。即分級診療執行效果不佳的醫療機構中有66.9%包含這三種因素，其中26.9%僅包含這三種因素(見表4)。

表4 制約分級診療制度的最終解集(%)

3 討論

3.1 基層醫院分級診療制度發展瓶頸分析

從分析結果來看，基層診療能力不足、基層藥品種類不全、信息化建設不完善對分級診療的制約更加明顯，而轉診標準不完善起到的制約作用較小，尤其是醫保報銷制度是否完善產生的影響最小。從優化解的第二條和第三條路徑來看，無論醫保報銷制度是否完善都會制約分級診療制度的實施。有研究表明，即使醫保報銷比例在各級醫院的差異高達40%時，居民仍然不愿意到基層醫院就診[12]。在本次調查中發現，大多數基層醫院表示藥品目錄中藥物種類不足，無法滿足居民需求。藥品不足的直接后果就是對一些本可以在基層醫院就診的居民只能推到藥店或上級醫院，對于上級醫院下轉的病人也無力承擔。分級診療中的信息化建設涉及到居民健康檔案系統、電子病歷系統、雙向轉診系統、遠程醫療系統等多方面內容[13]，是實現“上下聯動”的重要工具，因此完善信息化建設對加強分級診療制度的推進意義重大。

3.2 完善分級診療制度的建議措施

由于新疆基層醫院基礎較為薄弱，衛生資源相對缺乏，服務能力和診療水平仍然較低。衛生行政部門通過建立“醫聯體”“縣域醫共體”的方式在一定程度上降低了衛生資源配置不均衡的影響，提高了基層醫院診療能力的同時，加強了各級醫院之間的溝通協作，為患者提供了相對連續的醫療服務[14]。從訪談中了解到新疆各地區采取了包括專家下沉、組織基層醫務人員培訓學習、向基層引進人才等多種方式提升基層診療能力[15]。在信息化方面大力發展遠程醫療，最大限度地實現了“小病不出鄉，大病不出地區”，在加強了不同等級醫療機構合作的同時，也促進了基層醫院診療能力的提高[16]。經過一系列措施，新疆基層醫院診療能力和信息化水平都有了一定程度的提升，但與居民日益增長的高質量醫療服務需求之間還存在不小的差距。由此可見基層醫院服務能力的提高并不是一蹴而就的，在日后的分級診療執行過程中應持續推進有利于基層發展的各項措施的實施。

目前新疆基本藥物制度尚不完善，基層醫院可用藥品種類較少，上下級醫院間藥品目錄不統一，導致因缺乏藥物而發生轉診不暢的問題。在此問題上未見采取較為有效的措施，由此可見目前急需解決的是基層藥物不足的問題。建議醫保部門合理調整增補藥品目錄，完善基層藥物采購機制，保證藥品目錄種類滿足居民需求的同時保障藥物的供應配送，促進藥物的合理使用。