建立醫院多元化績效管理模式的探索與實踐

廖文婷，曾莉瑾

(同濟大學附屬上海市第十人民醫院,上海市200072)

根據近年來《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》《關于開展建立健全現代醫院管理制度試點的通知》《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》等文件精神，處在后疫情時代的公立醫院如何在醫療秩序受到影響、醫療成本上升、醫護人員超負荷運作的大環境下，構建科學、合理又能調動醫務人員工作積極性的新的績效管理模式，是各級各類醫療機構亟待解決的現實難題[1]。

上海市某三甲醫院以“堅持公益性、保持高效率”為中心，以“轉方式、調結構、轉機制”的管理理念，探索建立一種有如下功能的醫院多元績效管理模式：醫務人員收入合理增長機制下，引導醫務人員一切以病人為中心；導向高精尖手術，優化病種結構，提升醫療服務和醫學科技創新能力，促進醫院業務轉型發展；具備客觀、有效的評價標準，能動態衡量科室行為及效果；堅持向臨床一線及關鍵崗位傾斜，同時兼顧平穩過渡。文中著重闡明了該醫院多元績效管理新模式的總體思路、具體模式、實施方案、實施成效等[2]。

1 醫院多元化績效管理模式總體思路

多元績效管理模式，即管理思路的多元、協作科室的多元、工作模式的多元。頂層設計中，設置多元化管理機構，相互制衡相互約束(績效委員會、績效處、績效監督委員會)；中間環節，承上啟下的多管理部門協作，使績效考核鏈條合理運作(考核內容、結果反饋、是否合理且有時效性)；臨床環節，作為最重要的“終端”，臨床業務量的水平反映了績效管理的有效性，體現在患者滿意度、醫院服務水平的提升、醫護人員績效合理分配。

1.1 管理思路的多元

當代績效管理已不僅僅停留在發放獎金這一簡單目的上，更重要的是用績效的手段作為指揮棒，引導科室發展遵循醫院的發展之路。該院根據醫院不同發展時期，從早期的結余(收減支)導向，業務量(業務量為主，質量為輔)導向，到現在根據不同學科特色發展需要的“專科中心化、診斷分子化、內科醫技化、外科微創化、疾病專科化、醫技介入化、中心醫技護管一體化”多元化導向，而多元化的績效方案在其中起到了重要的引導作用。

1.2 協作科室的多元

該院的績效方案不再僅僅是績效部一家之事，每個職能部門都能根據自己管理的需要將其相關指標納入績效方案中。納入什么指標、考核結果如何均有相關部門負責解釋。各相關職能部門對臨床科室的考核結果匯總至績效部，績效部作為考核結果的使用部門，對每個臨床科室綜合績效進行點評，引導臨床科室對表現不佳的績效指標進行改善。

1.3 工作模式的多元

績效部作為績效管理的中介部門，作用不僅停留在各種考核數據的收集匯總，發布考核結果之外，更重要的是從專業的角度對臨床科室的績效考核結果進行點評，對科室的運營情況提出建議，并且每個月對全院績效運行情況進行分析，供醫院管理層決策。同時，每個臨床科室還有兼職的績效專員(主要由科室住院總擔任)，績效部人員細分為分別負責外科、內科、醫技、護理單元的專員，直接對接科室績效專員，一對一服務臨床科室。

該院的多元化績效管理模式，按照“科學評估，促進改革”的思路，期望達到客觀、有效的評價標準，能夠動態地衡量科室行為及效果，力求通過績效管理固化相應的醫療行為，形成共有的價值觀念[3]。

該院多元化績效模式的起步階段，根據轉型發展需求，從疾病的單純診療向疾病的綜合管理轉變，關注臨床發展能力、關鍵技術、關鍵病種、關鍵療效指標，建立彰顯醫護人員智慧技術價值、調動醫護人員能力提升、為病人提供“高”“新”“難”的診療服務，科學降低藥耗、控制病種成本，提高運行效率，強調“專科中心化、診斷分子化、內科醫技化、外科微創化、疾病專科化、醫技介入化、中心醫技護管一體化”的多元化績效管理模式[4]。

2 多元績效管理模式具體實施

2.1 以績效處為中介單位

該醫院以績效處為中介單位，協調各職能科室，根據多元化績效管理模式，保持醫院績效管理目標的統一性。如圖1所示，在醫院戰略方向指揮棒下，績效處實際承擔了中介部門的職責，職責分為多組鏈條：(1)考核方向、指標、內容；(2)實際完成情況和考核方向的協調、統一、反饋；(3)臨床一線反饋內容及時處理、溝通、更新。

圖1 多元績效管理組織架構示意圖

首先，從醫務處、門診辦公室收集醫院考核方向、重點、指標；信息系統采集各科室明細數據；綜合財務部門提供成本、收入數據；整理人事處匹配的各科室人員安排；匯總精神文明辦、院感、接待辦針對科室管理的各項評分，全方位多角度對科室工作量、工作質量進行考核。其次，以績效處為主要實施單位，負責月、季、年進行多項統計分析：實際工作量與考核指標的差異分析；院部鼓勵發展方向和科室實際工作軌跡偏離分析；保證公益性前提下的不含藥耗的醫療收入和總額框定下的預算目標的匹配分析等。最后，由績效處根據月、季、年度多項分析結果，匯總全院臨床科室情況匯報院部，針對科室現狀需要調整考核指標內容是否需要調整、科主任及科室核心小組充分起到領導帶頭作用、科室業務完成率是否達標等問題，牽頭多部門協調解決，盡快反饋臨床科室。例如醫院的頂層設計是否能有目前臨床水平支持；醫務處的指標是否太高無法達到；人事處人員配置是否存在斷層；信息處數據口徑是否統一等等。

進一步推動管理鏈條的協調運作，用績效激勵作為手段，根據多元化績效管理采集的多方數據，加大針對高精尖疑難手術、優勢難度病種的獎勵。績效作為杠桿手段，引導臨床路徑和病種結構升級，使得醫院功能定位轉型的路走得更穩。

首先，多元績效管理模式，形成跨職能的組織整合業務流程，通過鼓勵所有參與工作過程的人員利用績效手段“控制”(醫務處、門辦等制定規則的科室進行控制)、“承諾”(績效部門針對是否做到控制的項目進行激勵)、“反饋”(績效部門數據統計結果反饋管理層面、反饋臨床一線)。其次，在工作任務相互依存的情況下，采用中介科室(績效處)來組織多部門協調連接管理實踐與結果非常重要。績效處作為中介科室，需要協調平衡同級別的各個職能科室，促進了跨職能科室之間員工溝通流暢，程序協調，利用績效的指揮棒針對醫院績效管理，更進一步延伸到醫療服務治療、患者滿意度等，都能起到建設性作用。在各個職能領域保持一致的溝通，而不是相互責任推諉、拖延、指責。

績效方案要注重提升員工工作成效，包括提高科室、醫生的臨床能力和成本意識，激勵醫生從外源性增長到費用控制轉變的主觀能動性，從而科學控制醫療費用不合理增長，引導醫生改變醫療行為；也要從考核結果上體現患者滿意度的提升。

2.2 協作制衡

多元績效管理模式涉及業務、職能多部門協調制衡。機構設置的制衡：績效委員會、績效處、績效監督會“三足鼎立”；激勵方案的制衡：業務量+醫療質量+臨床發展；公式組成的制衡：用公式作為考核工具，連通績效組件；指標運用的制衡：給予業務量獎勵的同時，用關鍵績效指標(KPI)如均次費、藥占比、耗占比等進行約束[5]。

2.2.1 績效委員會。績效委員會是醫院績效分配的管理決策層。醫院整體績效分配方案的變動、每年的績效預算、各臨床科室的績效變動均有績效委員會決議是否實施，避免“一言堂”。

2.2.2 績效處。績效處是績效委員會的具體執行部門和辦事機構，根據績效委員會的決議，進行具體實施。同時，及時將各臨床科室、員工對績效考核的建議和意見及時反饋績效委員會討論決定。

2.2.3 績效監督會。績效監督會監督績效處是否按照績效委員會的決定進行績效方案的調整、績效分配；各臨床科室是否根據醫院對科室績效二次分配的要求進行分配；績效的發放是否按時、合規，是否有漏發、錯發等，保證醫院績效考核公開、公平、公正、合理。

2.3 根據科室特性制定考核指標

將科室成長周期分為成長初期、快速成長期、穩定期和衰退期。對于成長初期的科室，績效指標考核標準不宜定得過高，加以重點扶持；對處于快速成長期的科室，確定有激勵性的考核標準，調動其積極性；對于處于平穩期或衰退期的科室，確定有挑戰性的考核標準，鼓勵其積極開創新項目，追求“二次成長”，從而保持科室持續、健康成長[6]。

3 多元績效管理模式的創新性

3.1 多元化績效管理模式的搭建——現代醫院管理制度的需要

績效管理的初衷即采用符合醫院戰略發展前景的考核指標、考核內容，通過對均次費、藥占比、耗占比等對診療行為加以引導，以體現醫生勞動價值為基礎，全方位地針對醫療質量、難度、強度多維度考核，從而促使醫生不為提高工作量而犧牲了醫療質量，確保醫療服務質量，以病人為中心，體現公立醫院公益性要求[7]。

3.2 多元化績效管理模式——導向作用明顯

績效，實為一種調節方向的手段，可以在發展的不同階段實時調整發展基調[8]。該院的多元化績效管理模式，以“業務量+醫療質量”為基礎，在保證“多勞多得，優績優酬”的同時，通過對均次費、藥占比、耗占比等醫療質量指標的考核，對醫生診療行為的質量、難度、強度等進行全方位考核。

近年來，醫院利用績效導向手段，重點關注兩方面發展：(1)基于臨床路徑的服務數量、醫療質量、醫療管理、臨床發展和病種成本五個維度，通過考核臨床路徑病種的入徑率、入組完成率、變異率等指標，將臨床路徑與績效分配相結合，引導醫院的相關管理與技術要素向臨床路徑病種的方向流動。(2)績效分配導向疑難手術病種結構升級。通過按手術操作難度系數和貢獻度來分配，導向高、精、尖等疑難手術；運用激勵政策突出強調科室業務發展向優質病種結構調整、醫生從單純追求數量向追求難度、復雜程度高的病種轉變[9]。

4 實施成效

4.1 績效分配導向臨床一線、優化分配結構

由圖2可見，該院自2013年以后，臨床單元績效穩步提升，因2020年疫情影響較大，遂采用2019年數據與2013年比較。其中，臨床醫生績效增幅約58%，醫技績效增幅約為54%，護理績效增幅約為45%，管理后勤部門績效增幅為14%。

外科、內科、醫技、護理、管理后勤比例越趨合理化。護理單元分配比例由2013年的低于管理后勤部門，穩步增長，近年來已經穩定在管理后勤部門績效的1.20～1.35倍。醫院在經過2015—2018三年業務量急速上升期，在2019年已經進入高質量發展階段。

4.2 業務量穩定增長，業務結構良性態勢

2020年疫情影響下，整體工作量有一定程度的萎縮。但就結構分布而言，近年來門診工作量漸漸趨于平穩，住院、手術工作量進入了曲線發展階段(見圖3、圖4)，與之相對應的門診、住院、手術收入也穩步提高(見圖5、圖6)，且手術工作量、收入的增幅明顯大于住院及門診工作量及收入。

圖2 2013-2020年全院不同科室績效分布

圖3 2013—2020年醫療工作量結構

圖4 2013—2020年醫療工作量增減趨勢

圖5 2013—2020年醫療收入結構

圖6 2013—2020年醫療收入增減趨勢

4.3 病種結構轉型，服務能力提升

針對代表科室能力的、醫院轉型發展急需的、增加勞務性收入的項目、技術、操作、手術等，加大獎勵幅度。如超聲治療、介入手術(超聲引導下肝囊腫穿刺抽液硬化術、超聲引導下甲狀腺腫瘤射頻消融術等);心內科康復項目;肝膽外科腹腔鏡下肝段切除、腹腔鏡下膽管空腸吻合術、腹腔鏡下胰十二指腸切除術等高難度手術；病因績效學(泌尿前列腺惡性腫瘤、婦產科子宮內膜癌、血液科多發性骨髓瘤、神經內科腦梗死等重點病種開展提高患者確診率、治愈率的高難度檢查項目)；分子基因類檢驗檢測項目(性病三項核酸檢測、印跡雜交技術等)。

自2013年醫院轉型發展以來，手術工作量逐年上升，且重點、難度高手術尤其是四級手術占比明顯加大(見圖7)。

圖7 2013—2020年手術例數及四級手術占比情況

5 討論

實施多元績效管理模式初期，該院管理部門經受了多方面的考驗，實施過程也困難重重。從一開始預算劃分到各個管理部門，關起大門各做各的方案起步，其間重復激勵，一個項目多部門激勵屢見不鮮；績效處也因部分預算、 職權被劃分而對多元績效管理多有抵觸；臨床科室反映問題各管理部門互相推諉、無人解決。經績效委員會多次協調，經過數年的磨合，對各部門各指標求同存異，“多元”的多組鏈條才能初步走出比較協調的步伐，完成了初期的磨合。

該院以方便就醫、患者為先為中心，在防止過度醫療的前提下，鼓勵開展門診、住院工作；在確定患者病情需要時，鼓勵科室開展提高RW值的高難度操作、檢查、手術等項目；鼓勵科室發展體現醫院治療技術、業務水平，對患者康復起到重要作用的項目；加大對醫生勞務性收入的獎勵政策。

多元績效管理模式為人民群眾帶來了幸福感、安全感[10]，調動了醫務工作者積極性和工作熱情，也為醫療行業堅持公益性的導向奠定了基礎。在轉型發展的8年間，該院的多元績效管理模式使得整個績效管理的鏈條環環相扣，緊密連接。從管理目標的設立、實際操作的考核、醫療資源配置的調控、運營成本的管理、學科科研臨床能力培養、科室效率、效益、患者滿意度等方方面面，對醫院進一步發展起到積極作用[11]。