“新醫改”與農村慢性病老人的抑郁水平
——基于CHARLS數據的實證分析

王路紅，袁同成

（安徽工業大學公共管理與法學院，安徽馬鞍山 243032）

2019 年7 月，健康中國推進委員會在新聞發布會上提到我國老年慢性病患者已經超過1.8 億人，患有一種及以上慢性病的老人比例高達75%[1]。長期患病和慢性疼痛可能降低老年慢性病患者生活幸福感，導致精神狀況不佳，產生抑郁情緒。抑郁作為老年人最常見的精神健康問題，在老年慢性病患者群體中更為突出。已有研究表明患有慢性病的老年群體抑郁水平高于一般老年人，農村慢性病老人抑郁水平高于城市老年慢性病患者[2]。身體機能弱化、看病難、看病貴等多重壓力使得農村慢性病老人更易產生無用論等消極情緒，提升抑郁風險，甚至導致自殺等危險行為，嚴重降低老年人生活質量。因而，農村慢性病老人精神健康問題尤其值得重視。

2009 年中共中央、國務院印發《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，啟動新醫改，決定從醫療服務、醫療保障、公共衛生、藥品供應和醫療衛生機構五個方面入手，滿足人民日益增長的醫療服務需求，切實解決看病難、看病貴等問題，新醫改為慢性病防治提供了有力支撐。10 余年來，新醫改取得顯著成績，2020 年，我國衛生總費用預計達到72 306.4 億元，公立醫院綜合改革成效明顯，醫藥費用得到有效控制，個人衛生支出占比由實行新醫改前的40.4% 下降到27.7%[3]。2020 年基本醫療保險覆蓋率穩定在95%以上，住院報銷水平也不斷提升，居民醫保政策范圍內住院費用報銷70%。藥品集中帶量采購涉及112 個品種，平均降價54%，零差率銷售政策進一步保證藥品低價出售，有效緩解農村居民看病吃藥的經濟壓力[4]。村衛生室、鄉鎮衛生院、縣醫院醫療服務水平明顯提高，農村居民醫療資源可及性不斷增強。公共衛生服務均等化水平不斷提升，農村居民健康教育、健康檔案、家庭醫生簽約服務持續推進，慢性病防控水平顯著增強。

在我國積極推進醫藥衛生體制改革的背景下，新醫改多項舉措可以有效緩解農村慢性病老人看病難、看病貴等問題，增加農村慢性病老人應對慢性病的資源，使其更有信心、有條件應對慢性病，從而改善老年人健康狀況。然而老年人健康不僅包括身體上的健康，還包括關系老年人晚年生活質量的精神健康。那么新醫改是否能對農村慢性病老人精神健康產生積極影響？哪些政策措施還有待進一步改進？這不僅關乎醫藥衛生體制改革政策效果，也對促進農村健康老齡化具有重要作用。鑒于此，本研究使用中國健康與養老追蹤調查（China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS）2013 和2015 數據，考察新醫改政策實施對農村慢性病老人抑郁水平的影響。

一、理論基礎、文獻回顧與研究假設

本文主要運用壓力應對理論研究新醫改主要政策實施對農村慢性病老人抑郁水平的影響，該理論起源于20 世紀60 年代。壓力應對理論認為壓力本質上無害，壓力造成不利后果主要取決于個體面對壓力源時的認知評價、應對資源以及應對方式[5]。認知評價是個體評估壓力源對自身影響的過程，應對是應用行動或認知方式處理個體與環境之間的沖突，應對資源是個體應對壓力時所擁有的資源，例如經濟資源、情感資源、知識儲備。當個體評估壓力源后感受應對困難時，極易產生無用論、焦慮等情緒，增加抑郁風險。已有研究多數以慢性病患者照顧者為干預對象，通過干預認知評價、強化應對技能等方式降低照顧者壓力[6]。對于農村慢性病老人而言，慢性病打破了農村老年人原有的生活、工作習慣，老人生存環境發生改變，吃藥、就診、復查、休養等活動長期伴隨。老人如何積極應對慢性病，正視疾病帶來的各種變化，避免產生失落、焦慮等情緒，降低抑郁水平，需要從認知評價、應對資源著手干預。基于采用的問卷內容限制，本文未研究基本藥物制度改革與公立醫院改革，主要以醫療保障制度、基層醫療衛生服務和基本公共衛生服務為立足點，基于已有研究與邏輯關系提出相關假設。

（一）醫療保障影響

醫療保障對個體健康的影響研究，多數學者以基本醫療保險制度為切入點展開。醫藥衛生體制改革十多年來，基本醫療保險覆蓋率穩居95%以上，門診、住院報銷水平穩步提升。程令國研究發現基本醫療保險提高了農村居民的健康狀況，有效解決“有病不醫”的問題，農村居民醫療意愿大幅增加[7]。張鵬飛認為醫療保險通過提高老年人醫療服務利用率，進而有效控制慢性病，提高老年人健康水平[8]。黃曉寧通過CHNS 數據研究證實新農合能減輕農民醫療負擔，醫療服務利用率的提高雖然增加了老人醫療支出，但在新農合的作用下老人的醫療經濟壓力得到有效緩解[9]。由此可見，基本醫療保險是農村老年人應對疾病的有力資源。楊賀通過CFPS 數據分析得出醫療經濟壓力的降低有效緩解農村居民面對疾病時的焦慮感，尤其在遭遇重大疾病時，新農合可減輕農村居民沉重的醫療負擔。總的來說，參保新農合對農村居民精神健康水平有正向效應[10]。基于以上研究，提出以下假設。

假設1：參加基本醫療保險能有效降低農村慢性病老人抑郁水平。

（二）醫療服務影響

醫療服務對農村老年人具有重要影響，李建新等通過CLHLS 數據分析指出老年人患重病能否及時醫治存在顯著的城鄉差異，農村因經濟和地理因素限制，醫療服務可及性低于城市，而農村慢性病老人醫療服務需求頻率高、程度深，醫療依賴性強，醫療服務可及性極大影響農村老人健康水平[11]。成德寧等指出農村醫療服務經濟可及性、地理可及性與質量顯著影響老人健康不平等程度，當下解決農村老人健康不平等問題應從醫療服務可及性入手[12]。李林等通過實證研究證實醫療服務與農村居民生活幸福感緊密聯系，醫療服務便利性顯著影響農村居民生活幸福感。因而，為進一步提升農村居民生活幸福感，提出增加農村醫療投入、增強農村醫療服務公共性、提高農村醫療資源獲取便利性是必不可少的[13]。新醫改實施以來，農村醫療服務網絡進一步完善，農村老人醫療服務可及性得到一定提升，為農村慢性病老人應對疾病提供了有力應對資源。基于此，提出以下假設。

假設2：醫療服務利用率越高，農村慢性病老人抑郁水平越低。

（三）基本公共衛生服務的影響

基本公共衛生服務項目的普及能有效縮小城鄉居民健康差異，提高農村居民健康水平。基本公共衛生服務通過健康知識宣傳等措施促進農村居民養成健康行為，提升其健康知識水平[14]。秦素霞通過實證研究發現對慢性病患者進行運動功能和認知功能方面的健康教育，能有效提高慢性病患者行動能力和交流能力，對改善患者生活質量具有重要意義[15]。農村老年人健康素養偏低，對慢性病認知存在偏差，極易將慢性病與惡性疾病歸為一類，在長期治療過程中易產生恐慌、畏懼情緒，慢性病對老人精神水平和情緒的影響遠大于對行動能力的影響[16]。慢性病具有遷延不愈等特點，慢性病并發癥可以通過預防、及時診治等措施降低發生率，基本公共服務為農村慢性病老人提供體檢、健康指導等服務，意在降低疾病傷害，提高該群體生活質量[17]。慢性病形成與生活方式息息相關，基本公共衛生服務項目能提高農村老年人健康知識和自我管理能力，確保慢性病早發現、早治療，減少疾病困擾與照料負擔，緩解焦慮、抑郁情緒。由此提出假設3。

假設3：農村慢性病老人抑郁水平與公共衛生體系建設相關，接受基本公共衛生干預的農村慢性病老人抑郁水平低于未參與的農村慢性病老人。

二、數據與方法

（一）數據來源

文章使用CHARLS 數據，因2018 年數據部分變量存在大量缺失值，故采用2013年和2015年數據。CHARLS 數據是由北京大學國家發展研究院主持的項目，通過收集中國45 歲及以上中老年人家庭和個人的高質量微觀數據，以此了解我國老年人基本情況，為我國老齡化等相關學科研究提供基礎。本文以農村戶口、年齡和慢性病三個變量為樣本刪選標準，即樣本是年齡在2013 年達到60 周歲且患有慢性病的農村居民。本文為保證數據的原始性，在處理兩個年度數據時未建立新的變量，以個體ID 為參考合并數據，經過樣本刪選、剔除缺失值，共獲得農村慢性病老人2 008人，其中2013年樣本有1 004人，2015年樣本1 004人。

（二）主要變量

1.因變量

本文主旨是研究醫藥衛生體制改革對農村慢性病老人抑郁水平的影響，被解釋變量是農村慢性病老人抑郁水平，選取CHARLS問卷“健康狀況與功能”模塊中十個條目，分別是“我因一些小事而煩惱”“我在做事時很難集中精力”“我感到情緒低落”“我覺得做任何事都很費勁”“我感到害怕”“我的睡眠不好”“我感到孤獨”“我覺得我無法繼續我的生活”“我對未來充滿希望”和“我很愉快”。答案有四個選項：很少或者根本沒有（＜1 天）、不太多（1-2 天）、有時或者說有一半的時間（3-4天）、大多數的時間（5-7 天）。將條目按照答案序號進行積分，最后兩個積極情緒條目采取反向取值，加總后獲得受訪者的抑郁得分，分值越高代表抑郁水平越高。

這十個條目來源于流調中心的抑郁量表（CES-D）條目，最早是由美國國立精神衛生所LS Radloff 于1977 年編制，量表原有二十個條目，后被簡化為十個條目，即CESD-10。不少學者對CESD-10 量表有效性進行了檢測，證實簡化量表內容簡潔易懂，能有效降低應答疲倦感，是測量老年人抑郁水平有效量表[18]。

2.自變量

醫療保障旨在滿足居民“有錢看病”需求，緩解農村老年人醫療經濟壓力，提高農村慢性病老人應對慢性病的經濟資源。我國基本醫療保障體系由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等制度共同建構。依據問卷中EA001 問題將農村慢性病老人購買城鎮職工醫療保險賦值為2，購買城鄉居民醫療保險（包括城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險）賦值為1，選擇其他保險賦值為0。

醫療服務是指專職技術人員提供生命照顧、治療疾病等服務，農村老年人因出行不便、省錢等原因小病不愿就診，大病就診更困難，醫療服務可及性提高有助于增加老人就診意愿，提高老人醫療服務利用率。根據問卷整理出兩個變量代表醫療服務利用率，分別是基層醫療機構就診（ED004）和月內就診（ED001）。基層醫療機構就診為二分變量，與基層醫療機構對應的是綜合型醫院，月內就診代表農村慢性病老人就醫頻率。

公共衛生服務普及化可有效提高農村慢性病老人健康素養和慢性病管理能力。根據問卷整理出兩個變量代表公共衛生服務，分別是常規體檢（EC001_1、EC002）和健康指導（DA013、DA016）。健康指導是指醫生對農村慢性病老人針對血糖、血壓提出注意事項，常規體檢是指一年內進行的免費體檢。

3.控制變量

參考已有文獻，選取年齡、性別、婚姻狀況、教育水平、收入、慢性病患病數量和慢性病變化7 個客觀變量作為控制變量。文章將已婚且作為配偶共同生活定義為已婚，將分居（不再作為配偶共同生活）、離異等定義為未婚。農村慢性病老人收入主要分為勞動收入、子女等親戚支持以及政府轉移支付收入。慢性病變化是患者的慢性病與上一次訪問時相比較，變好為正一分，變差為負一分，與原來差不多記零分，將14 種慢性病變化得分相加，得分為正數表明所患慢性病情況好轉，反之則表示情況變差。

（三）描述性統計分析

表1 是變量描述性統計圖，本文研究對象平均年齡在68 歲左右，男性比例微高于女性，已婚人數占多數。樣本中老年人受教育程度不高，87.05%的老年人只有小學及以下教育水平，高中及以上教育水平比例僅有2.44%。患有2 種及以上慢性病的老年人比例超過半數，近30%的老年人患有3 種及以上慢性病，總體上老年人身體狀況向好發展。樣本中慢性病老人抑郁得分平均值為19.484（本文CES-D 分數區間是10-40），略低于Andreasen 等提出的10 分標準線（CES-D 分數區間是0-30）[19]。但從圖1 可以看出，抑郁得分呈現右偏分布，其右偏分布圖尾部較厚，抑郁得分高的人群占比與正態分布情況相比要多。其他變量特征表1 均有顯示，其中，基層醫療機構就診、月內就診、免費體檢和健康指導參與人數比例較低。

表1 描述性統計（N=2008）

圖1 CES-D得分圖

（四）模型統計

本文的基本模型設定如下：

其中，i是個體，t是時間，Yit代表受訪者i在t年（t=2013年或2015年）的CES-D 得分，表示農村老年人的抑郁水平。X代表主要自變量，包括年齡、性別、婚姻狀況、教育水平、個人收入、慢性病數量和慢性病變化。系數β是本文關注的重點，如果系數β顯著，說明該變量對農村慢性病老人的抑郁水平有顯著影響。由于一些遺漏變量的存在，比如個人、家庭和地區層面的異質性，可能會影響到農村慢性病老人抑郁水平，固定效應無法估計這些不隨時間變動的變量，因而文章主要采用隨機效應方法[20]。文章進行了分樣本回歸，同時報告OLS回歸結果，起到穩健性檢驗作用。

三、實證結果

(一)控制變量影響

性別對農村慢性病老人抑郁水平影響顯著，相對于農村男性慢性病老人，女性慢性病老人抑郁水平更高。女性承擔了家庭日常照料主要責任，包括提供隔代照顧服務，是女性慢性病老人抑郁水平高于男性的重要因素之一[21]。年齡對農村慢性病老人的影響呈現負向影響，整體上看高齡老人比低齡老人抑郁程度低，這與李甲森等人的研究結論一致，老年人抑郁水平隨著年齡增長先提高后降低，高齡老人抑郁水平相對較低[22]。受教育程度越高的農村慢性病老人抑郁水平越低，文化程度影響著人們的生活態度與社交網絡，積極參與社會活動能放緩認知功能的退化速度，降低抑郁風險[23]。婚姻對農村慢性病老人抑郁水平的影響不顯著，呈現負向影響，已婚有配偶的老年人生活相對穩定幸福，抑郁水平較低，無配偶的老年人晚年生活相對孤獨，抑郁水平較高，說明婚姻對個體心理健康具有一定保護作用。收入對農村慢性病老人影響顯著，在0.05水平顯著，農村慢性病老人收入越高，抑郁水平越低。慢性病醫療經濟支出多，經濟基礎成為慢性病老人控制疾病的底氣，對未來生活期望值更高。慢性病患病數量對老人抑郁水平影響顯著，且在0.01水平顯著，與現有研究結果一致。慢性病患病數量越多，老年人身體素質相對更低，帶病共存難度更大，更加限制老年人的活動范圍，使得老年人生活不幸福，抑郁水平也相對更高。慢性病變化顯著影響老人抑郁水平，慢性病向好發展的老人抑郁水平越低。

(二)醫療保障影響

從表2 模型2-4 中可以看出基本醫療保險對農村慢性病老人抑郁水平的影響顯著，在0.05 水平顯著。隨著我國醫藥衛生體制改革的推進，基層醫療保障制度不斷健全，覆蓋范圍不斷擴大，報銷比例穩步提升。2013年到2015年，兩年時間城鄉居民醫保財政補助增加100 元，2015 年每人每年補助3 880 元，是2009 年補助金額的四倍多。本文則得出基本醫療保險顯著影響農村慢性病老人抑郁水平，對農村慢性病老人精神健康具有重要影響，與以往學者們得出的社會醫療保險對農村老人精神健康影響不顯著結論不一致[24]。合理的解釋是，一是研究對象的差別，本文以農村慢性病老人研究對象，相比普通農村居民，慢性病老人醫療服務利用率高，對醫療報銷依賴度更高。二是醫藥衛生體制改革進程不同，新醫改經過前幾年的摸索，為后期改革奠定基礎，改革進程加快。細看模型結果不難發現，基本醫療保險顯著影響農村慢性病老人抑郁水平，基本醫療保險保障程度越高，老人抑郁水平越低。具體來說，參加職工保險的農村慢性病老人保障程度最高，極大減輕農村慢性病老人因看病住院等帶來的醫療經濟壓力，抑郁水平最低，參加城鄉居民醫療保險的農村慢性病老人抑郁水平相對較高。對于沒有參加基層醫療保險的農村慢性病老人而言，參加商業保險幾率低，這類群體慢性病治療以全自費為主，顯而易見，該類群體抑郁水平最高。基本醫療保險作為農村老人對抗慢性病的重要應對資源，較高的保障程度有利減輕農村老人因治療慢性病產生的醫療經濟壓力，減輕老人心理壓力，對老人院后護理、疾病恢復具有積極作用。如若基本醫療保險保障程度低，給予的應對資源有限，老人仍能感受到壓力，加之身體承受疾病痛苦，抑郁水平相對更高。因而假設1 成立，參加基本醫療保險能有效降低農村慢性病老人抑郁水平。

表2 抑郁水平的影響因素

(三)醫療服務影響

慢性病變化側面反映出醫療服務利用率，從表1 可看到慢性病變化均值為正數，在農村慢性病老人年齡增長的情況下，老人慢性病發展呈現向好趨勢，醫療服務發揮了重要作用，側面反映出農村醫療服務可及性在不斷提高。基層醫療機構的發展是醫療資源合理配置的體現，有助于解決農村居民看病難、看病遠等問題，有效提高農村居民醫療服務利用率，尤其有助于提高農村老人醫療服務利用率。回看模型結果，基層醫療機構就診對農村慢性病老人抑郁水平呈現正向相關，去往基層醫療機構就診不能降低農村慢性病老人抑郁水平。基層醫療機構尚且不是農村慢性病老人抑郁水平保護因素主要原因是農村醫療資源與醫療需求不完全匹配，醫療服務可及性提高是醫療資源供給側層面改革成效，但與農村慢性病老人醫療需求是否匹配，需要在實踐中不斷認證。一般來說，慢性病可能在個體中老年時期已產生，進入老年期后慢性病患病程度加深，基層醫療機構醫療服務無法緩解疾病疼痛，難以滿足慢性病老人更深層次醫療需求，老人就醫期望與實際效果存在差距。多數情況下因醫療條件限制，基層醫療機構工作人員治療慢性病選擇向上轉診，患者的身體與心理在此無法得到慰藉。基層醫療機構因醫療人員臨床經驗不足，醫療服務質量低等原因致使農村居民對其信任度降低[25]，去往基層醫療機構就診是“不得已”的選擇。因此，去往基層醫療機構就診在本文中并不是農村慢性病老人抑郁的保護因素。

慢性病病程長，需要長期治療與護理，月內就診體現了慢性病老人醫療服務利用率。表2 顯示月內就診對農村慢性病老人抑郁水平的影響顯著，且在0.05水平呈現正向顯著，參與月內就診的農村慢性病老人抑郁水平更高。農村慢性病老人前往就醫一定程度上表明疾病正處于急性發作期，疾病折磨、情緒不佳等造成老人抑郁水平提高。基于以上分析可以看出，新醫改下農村老人慢性病整體向好發展側面反映老人醫療服務利用率不斷提高，慢性病向好變化顯著降低老人抑郁水平。然而，從基層醫療機構就診與月內就診兩個變量回歸結果來看，醫療服務利用率提高并不能降低農村慢性病老人抑郁水平，農村醫療服務基礎設施、醫療人員技術等條件限制，農村慢性病老人醫療服務利用率提高成效止步于慢性病基礎管理，老人多元化、深層次醫療需求難以滿足，老人仍將長期遭受疾病折磨，抑郁水平難以降低。綜上，醫療服務未能為農村慢性病老人提供強有力的慢性病應對資源，慢性病老人醫療服務利用率越高，其抑郁水平并不能隨之降低，因此假設2不成立。

(四)基本公共衛生影響

基本公共衛生以預防疾病為主，體檢和健康指導是預防、控制慢性病的重要措施。壓力應對理論認為，個體面對壓力源時是否產生壓力取決于個體對壓力源的初級評價。公共衛生服務體系的完善提高了公眾對慢性病的認知，從認知評價層面降低對慢性病的消極情緒，促進個體以積極態度面對，從而利于降低個體感知的壓力。本文健康指導變量以兩病(高血壓、糖尿病)健康指導為主，旨在為人們提供一種積極健康的生活方式，提高個體對慢性病的認知，提升慢性病自我管理能力。表2模型4結果顯示，參與健康指導的農村慢性病老人抑郁水平并沒有降低。現實情況中，農村慢性病老人健康指導一般由基層醫療工作人員承擔，由于農村醫療資源緊缺，醫療工作人員與慢性病老人比例失衡，健康指導范圍有限，難以緩解慢性病老人身體不適癥狀。2015 年基本公共衛生服務中高血壓和糖尿病患者管理率分別在35% 和30% 左右，居民慢性病防治素養僅為10.38%，可見健康指導作用發揮有限，因而擁有健康指導的農村慢性病老人抑郁水平并沒有下降。免費體檢是國家實現公共服務逐步均等化的重要內容之一，參與免費體檢的老人不僅可以預防身體疾病，也能感受到黨和國家對老年群體的關心。從表2模型4結果可知，體檢能降低農村慢性病老人抑郁水平，但因農村免費體檢內容較為簡單，體檢時間間隔較長，且缺乏體檢后的跟蹤醫療與指導，導致體檢易流于形式，未真正發揮預防作用。因而，體檢對農村慢性病老人抑郁水平的影響并不顯著。綜上所述，筆者認為基于農村基本公共衛生服務條件限制，基本公共衛生干預對農村慢性病老人抑郁水平影響不顯著，且不能證實接受基本公共衛生服務干預的農村慢性病老人抑郁水平低于未接受的農村慢性病老人，因此，假設3不成立。

(五)穩健性檢驗

1.OLS回歸模型

本文使用OLS回歸模型進行穩健性檢驗，回歸結果如表3所示，通過對比表2結果，可以看到變量結果基本保持一致，支持前文對三個假設的闡釋。

表3 抑郁水平的影響因素OLS回歸模型結果

2.分樣本回歸

多項研究結果表明，性別差異導致個體心理健康影響因素存在很大差異，因而文章進行了分樣本回歸，以此檢驗群體異質性。表4 結果顯示，基本醫療保險和月內就診對農村女性慢性病老人抑郁水平的影響十分顯著。從圖2 可知，農村女性慢性病老人抑郁水平比男性高，醫療保險對女性的保護作用更顯著，這與農村女性慢性病老人經濟自主性低密切相關，農村女性較男性而言經濟收入少，醫療報銷能顯著減輕慢性病治療帶來的醫療經濟壓力。月內就診對女性的影響也更為顯著，農村女性慢性病老人在疾病前期因經濟、家庭等各種因素延遲疾病治療從而導致身體狀況差，多數老人參與月內就診時已是疾病發作期，嚴重影響身體健康和心理健康，因而參與月內就診對農村女性慢性病老人抑郁水平消極影響更為顯著。基層醫療機構醫療服務水平低，無法滿足農村女性慢性病老人復雜的醫療需求，去往基層醫療機構的農村女性慢性病老人抑郁水平提高。而男性身體健康程度高于女性，對醫療服務需求以基本醫療為主，基層醫療機構能滿足其醫療需求，因而基層醫療機構對農村慢性病老人影響存在性別差異，去往基層醫療機構能降低農村男性慢性病老人抑郁水平。男性接受健康指導干預其抑郁水平反而越高，這與男性不良生活習慣有關，如喝酒、抽煙，接受健康指導表明這種老人身體機能受損，如果改變長期養成的習慣與身體疾病惡化都會使老人產生情緒低落等抑郁情緒。

圖2 分性別農村慢性病老人抑郁得分圖

表4 分性別樣本回歸

四、結論與建議

慢性病影響了個體健康的生命歷程，農村老年人因經濟、社會結構等因素，面對慢性病帶來的生活環境改變更能感到經濟、身體、心理等多重壓力。研究醫藥衛生體制改革對農村慢性病老人抑郁水平的影響，對提高農村老年人生活質量具有重要意義，同時也有利于為醫藥衛生體制改革發展提出相關意見。

描述性統計結果顯示，36.76%的農村慢性病老人CED-S 得分高于20 分，也就是具有抑郁癥狀。醫藥衛生體制改革多項舉措增加農村慢性病老人應對資源，逐步改變農村老年人對慢性病的消極認知，使老人應對慢性病時更有信心，有利逐步實現帶病共存，降低抑郁水平。具體來說，性別、年齡、教育水平、慢性病患病數量對農村慢性病老人抑郁水平的影響顯著，這與以往研究結果保持一致[23]。研究主體進一步聚焦農村慢性病老人，與以往學者提出的社會保險對農村居民精神健康影響不顯著結論不一致，本研究發現基本醫療保險對農村慢性病老人抑郁水平影響顯著。基本醫療保險為農村慢性病老人提供了經濟應對資源，醫療報銷有效緩解了農村慢性病老人醫療經濟壓力，極大提高慢性病老人就醫治療概率，使農村慢性病老人能夠得到有效、及時治療，遏制疾病，提高農村慢性病老人身體健康水平，有效降低老人抑郁水平。基層醫療服務為農村老人提供快捷、便利的醫療服務，其服務水平關系著農村老人慢性病管理水平，同時也關乎慢性病老人抑郁水平。描述性統計結果顯示，農村慢性病老人疾病狀況整體向好發展，基層醫療服務功不可沒，但由于基層醫療條件限制，未成為農村慢性病老人抑郁水平保護因素。體檢是防止慢性病的有效措施，早發現早治療，但由于體檢內容單一，對慢性病防治效果欠佳，因而對農村慢性病老人抑郁水平的抑制影響不顯著。每月就診本是慢性病管理常規管理手段，有利于維持疾病穩定狀態，但就醫多是農村老人出現不適癥狀后的需要，因而月內就醫的老人抑郁水平更高。健康指導意在為農村慢性病老人提供健康知識儲備，但因醫療人員不足等，農村老人難以獲取充足、有效的健康信息，且受到生活習慣、文化程度等影響，健康信息指導作用存在差異，因而健康指導對農村慢性病老人抑郁水平影響同樣存在差異。總的來說，基本醫療保險成為農村慢性病老人抑郁水平的保護因素，伴隨醫療保障程度的提高，其保護作用將會持續發揮。醫療服務與基本公共衛生在農村發展緩慢，醫療服務長期存在的城鄉差異，基層醫療服務醫療設備落后等問題短時間內難以解決，基層醫療機構對農村慢性病老人疾病治療效果不佳，服務水平存在質疑。基本公共衛生實施粗放，缺乏合理完善的閉環運行機制，易流于形式，難以真正發揮基本公共衛生的預防作用，因而對農村慢性病老人抑郁水平的影響尚且不顯著。

綜上所述，為了降低農村慢性病老人抑郁水平，改善老年人精神面貌，實現健康老齡化社會目標。文章基于前文的分析提出幾點建議。第一，不斷完善基本醫療保險制度，提高住院報銷比例，給予農村中老齡慢性病老人“看得起病”的底氣。提高基本醫療保險覆蓋率，尤其是農村特殊困難群體，逐步提高醫療公平性。第二，提高基層醫療機構服務質量，基層醫療機構數量雖不斷增多，但質量參差不齊。作為農村慢性病老人看病治病一線醫療場地，基層醫療機構需努力完善分級診療模式，做好基層首診服務，爭取為農村提供優質的醫療服務，減少老人就醫成本。細化來說，提高基層醫療服務質量需從醫療技術與醫療人員等方面入手，首先，不斷完善基層醫療工作人員保障制度，吸引年輕醫療工作人員扎根基層，改善醫療人員與農村居民比例失衡問題。加強基層醫生培訓制度，提升醫療服務水平。其次，持續推進醫共體建設，強化上級醫療機構對基層醫療機構設備支持、技術支持。最后，加大公共衛生服務投入力度，提高農村居民健康素養。慢性病管理不能只靠醫院、醫護人員，強化“每個人都是自己健康第一責任人”的意識，積極發揮農村慢性病老人能動性，逐步實現“小病不慌、大病能醫”的目標。具體來說，在農村社區內部建立健康管理小組，以社區醫護人員為帶頭人，社區低齡老人或身體素質較好的慢性病老人為成員，爭取規范慢性病定期檢查制度，完善健康指導反饋機制。總之，深化醫藥衛生體制改革，提升農村慢性病老人應對資源，為老人晚年生活質量保駕護航。