經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術與經尿道膀胱腫瘤電切術治療淺表層膀胱癌患者的臨床效果

楊和明，應美紅，夏建軍

瑞金市人民醫院 (江西瑞金 342500)

淺表層膀胱癌(superficial bladder cancer，SBC)的發生主要與吸煙、遺傳、環境等因素有關。目前，尚無明確報道證實藥物對SBC有效，臨床主要通過手術治療該病。傳統開放手術是治療SBC的主要方法，可徹底切除腫瘤組織，但該術式手術切口較大，會對患者機體造成一定的損傷，延長術后康復時間，且術后患者疾病復發率較高，應用存在一定局限性。經尿膀胱腫瘤電切除術(transurethral bladder tumer resection，TURBT)與經尿道狄激光膀胱腫瘤切除術(en-bloc resection of bladder tumor，ERBT)屬于微創術式，具有切口小、疼痛輕等優點，近年來在臨床得到應用，但目前不同研究顯示TURBT、ERBT在膀胱癌中的應用效果也各不相同[2-3]。本研究主要探討ERBT與TURBT在SBC患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年2月我院收治的80例SBC患者為研究對象，按照隨機數字表法將患者分為對照組與試驗組，各40例。對照組男30例，女10例；年齡50～72歲，平均(66.62±2.43)歲；腫瘤直徑0.64～2.90 cm，平均(2.45±0.21)cm；腫瘤臨床分期，Ⅰ 期18例，Ⅱ 期22例。試驗組男33例，女7例；年齡50～73歲，平均(66.58±2.46)歲；腫瘤直徑0.68～2.86 cm，平均(2.42±0.18)cm；腫瘤分期，Ⅰ 期21例，Ⅱ 期19例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合《膀胱癌臨床診斷與治療：從指南到臨床》中SBC的相關診斷標準，且經影像學檢查及病理檢查確診；具備TURBT和ERBT手術適應證；認知功能良好，可配合本研究。排除標準：合并造血功能障礙；合并情感障礙或意識不清；癌灶轉移；合并肝、腎功能障礙；合并其他部位惡性腫瘤；合并嚴重感染性疾病；存在TURBT和ERBT手術禁忌證。

1.2 方法

對照組采用TURBT治療：術前，用0.9%氯化鈉注射液使患者膀胱處于半充盈狀態；術中，對患者進行硬膜外麻醉，指導其取膀胱截石位，經尿道置入功率為140 W的電切鏡(浙江天松醫療器械股份有限公司，型號 DQ)，使用5%甘露醇(河北天致藥業有限公司，國藥準字H13021587，規格 250 ml︰50 g)間斷沖洗膀胱，觀察腫瘤大小、位置、形狀等信息，確定切除范圍，用電切鏡切除瘤體，切除深度達膀胱淺肌層，切除范圍超過腫瘤邊緣1.0 cm，待切至肌肉層時，將電切鏡功率設置為60 W，電灼腫瘤邊緣2 cm內正常膀胱黏膜組織，若癌灶存在蒂部，且蒂部直徑>3 cm，則從蒂部實施病灶切除，用0.9%氯化鈉溶液沖洗膀胱，探查切面，若切面無殘留癌組織，則結束手術；術后，留置導尿管，并行即刻膀胱再灌注化療，向膀胱內灌注吡柔比星(瀚暉制藥有限公司，國藥準字H20045983，規格 10 mg)50 mg，若患者術后血尿較為明顯，則待血尿消失后再行灌注治療，24 h內完成灌注，灌注量為50 mg/次，1次/周，連續灌注8次后，改為每月灌注1次，共灌注10個月。

試驗組采用ERBT治療：麻醉方法與體位同對照組，鈥激光系統由美國科醫人激光公司生產；首先，經尿道置入操作鏡與鈥激光光纖，將激光能量設置為1.0～2.0 J，頻率設置為15～30 Hz，探查腫瘤大小、位置、形狀等信息，確定切除范圍；接著，在腫瘤基底周圍約1 cm處膀胱黏膜表面作標記線，沿標記線對腫瘤進行切割，切割至肌層時，將切割方式改為推進式，然后在沖洗液水流的輔助下掀起腫瘤組織，將腫瘤周圍2 cm范圍內的膀胱黏膜組織一并切除；最后，用沖洗器沖出膀胱內腫瘤組織，若瘤體較大難以取出，可用激光切割成合適大小再沖出；術后留置導尿管，并行即刻膀胱再灌注化療(方法同對照組)。

1.3 評價指標

(1)臨床效果：術后隨訪1年，參照相關標準評估兩組臨床效果，完全緩解，癌灶徹底消失，術后1年內病情未復發；明顯緩解，癌灶體積較術前縮小>50%；穩定，癌灶體積較術前縮小10%～50%；惡化，癌灶體積較術前縮小<10%，或出現新的病灶；總有效率=(完全緩解例數+明顯緩解例數)/總例數×100%。(2)手術相關指標：記錄兩組術中出血量、術中膀胱沖洗時間與術后尿管留置時間。(3)炎癥指標：術前及術后2 h，采集兩組清晨空腹外周肘靜脈血5 ml，以2 500 r/min速率離心10 min，離心半徑為15 cm，取血清；采用熒光免疫層析法檢測血清白細胞介素-6(interleukin- 6，IL-6)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，試劑盒分別選自福建億彤生物科技有限公司和廣州賽哲生物科技股份有限公司；采用化學發光免疫層析法檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，試劑盒選自同昕生物技術(北京)有限公司；所有操作均需按照試劑盒說明書進行。(4)生命質量：術前及術后6個月，分別采用SF-36簡明健康狀況量表(36-item short-from health survey，SF-36)評估兩組生命質量，包括軀體健康、社會功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情感角色功能、活力和總體健康，共8個維度、36個條目，總分為100分，評分越高表示患者生命質量越好。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 臨床效果

試驗組術后隨訪1年的總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床效果比較

2.2 手術相關指標

試驗組術中出血量少于對照組，術中膀胱沖洗時間與術后尿管留置時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.3 炎癥指標

術前，兩組血清IL-6、PCT及TNF-α水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后2 h，兩組血清IL-6、PCT及TNF-α水平均高于術前，但試驗組血清IL-6、PCT及TNF-α水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后血清IL-6、PCT及TNF-α水平比較

2.4 生命質量

術前，兩組SF-36評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組SF-36評分均高于術前，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后SF-36評分比較(分，

3 討論

近年來，隨著微創技術的不斷發展，ERBT與TURBT被應用于SBC患者的臨床治療中，其中TURBT被稱為SBC臨床診療的“金標準”，在臨床中應用廣泛，但該術式受到其自身物理特性的限制，容易誘發膀胱出血、閉孔神經反射等并發癥，臨床應用存在一定的局限性。ERBT是一種激光技術，具有安全便捷、手術創傷小等優點，可在一定程度上減輕手術造成的創傷，同時其良好的電凝效果又可滿足手術需求，這為臨床治療SBC提供了新的方向。

本研究結果顯示，試驗組術后隨訪1年的總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術中出血量少于對照組，術中膀胱沖洗時間與術后尿管留置時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。該結果說明，相較于TURBT，采用ERBT治療SBC患者可減少術中出血量，縮短術中膀胱沖洗時間與術后尿管留置時間，提高手術效果。分析其原因在于，TURBT對術者手術技能的要求較高，若操作時未能將電極氣化調整為最佳狀態，可導致切緣因熱效應而焦化，電凝焦痂脫落，發生出血；TURBT治療時術者難以準確把握切割深度，易損傷腫瘤周圍組織，增加患者術中出血量，延長沖洗時間；而ERBT利用鈥激光切割瘤體，不會形成焦化創面，解剖層面清晰，組織辨識度高，利于術者完整切除腫瘤組織，從而可減少對腫瘤周圍組織的損傷，降低患者術中出血量，縮短膀胱沖洗時間，提高手術效果；同時，ERBT可完整切除膀胱腫瘤，有利于減少腫瘤細胞殘留，降低腫瘤術中播散風險，從而進一步提高患者手術效果。本研究結果還顯示，術后2 h，兩組血清IL-6、PCT及TNF-α水平均高于術前，但試驗組血清IL-6、PCT及TNF-α水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后6個月，兩組SF-36評分均高于術前，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。該結果表明，相較于TURBT，采用ERBT治療SBC患者對機體中炎癥因子水平的影響較小，并可提高患者術后生命質量。分析其原因為，TURBT使用電極切割腫瘤，易導致高頻電流進入腫瘤外組織，對周圍組織造成一定的刺激，誘發術后炎癥反應；而ERBT利用鈥激光在距離腫瘤灶1～2 mm處產生的電灼效應切除腫瘤，不僅可避免對腫瘤周圍組織造成損傷，還可減輕對腫瘤局部神經的刺激，故患者術后炎癥反應較輕微；此外，TURBT可精準把握切割深度，充分彌補TURBT存在的由過度切割導致膀胱穿孔的弊端，故可有效改善患者術后生命質量。

綜上所述，相較于TURBT，采用ERBT治療SBC患者可顯著減少術中出血量，縮短術中膀胱沖洗時間與術后尿管留置時間，并可減輕患者手術應激反應，提高其生命質量。