乳腺癌術后患者傷口置管居家照護促進因素和障礙因素的質性研究

賈辛婕 王晴 徐曉瑋 何欣

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心 乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津300060）

近年來，乳腺癌發病率占女性惡性腫瘤之首，已成為嚴重危害女性身心健康的重大公共衛生問題[1]。目前，手術仍是乳腺癌首選的治療方式。在我國，改良根治術仍是最常用手術治療方式[2]，該術式存在著手術創面大、引流液量多等缺點，可致術后常見并發癥皮下積液，發病率高達90%[3]。因此，術中多于胸壁內側及腋下各放置1根負壓引流管，利于傷口引流液引出[4]。隨著快速康復外科的發展，平均住院日普遍縮短，患者居家期間普遍保留傷口置管。但患者及其家屬缺乏傷口置管居家照護實踐經驗。若傷口護理不當，如傷口加壓包扎不適宜、引流不暢或堵管、管路不慎脫出、傷口滲血或滲液處理不良等，均可引發皮下積液、皮瓣壞死、傷口感染及傷口出血等并發癥，甚至危及患者生命安全[5]。因此，本研究從醫護人員真實體驗的視角，了解乳腺癌術后患者傷口置管居家照護的促進因素和障礙因素，以滿足患者心身社靈上的全方位需求，減少并發癥發生率，促進其快速康復。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的性抽樣法，選擇天津醫科大學腫瘤醫院乳腺癌中心醫護人員為研究對象。納入標準：①從事乳腺專科的醫師和護士；②專科臨床工作滿5年及以上，有傷口置管照護的經歷；③熟悉乳腺癌傷口引流專科護理，有個案居家照護的工作經驗，了解乳腺癌患者居家照護；④中級及以上職稱；⑤知情同意，自愿參加研究。排除標準：休病假、事假及進修的醫師和護士。研究樣本量根據質性訪談要求，以受訪內容重復出現，不再呈現新的信息為標準。最終確定納入乳腺專科醫護人員共計19名。醫護人員一般資料見表1。

表1 醫護人員一般資料情況(n=19)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 本研究采用現象學研究方法，以半結構式訪談方式收集資料。由2名曾系統學習質性研究相關理論的研究員，依據研究目的并在復習相關文獻基礎上初步制訂半結構式訪談提綱，然后邀請專家修訂完善，并對3名醫護人員進行預訪談，訪談時長為20～50（30.00±23.46）min。通過預訪談結果再次修訂確定最終的訪談提綱。最終確定的訪談提綱為：①在患者傷口置管居家期間您主動向患者及家屬介紹了哪些相關照護知識？②患者和家屬是否向您尋求傷口置管居家照護方面的相關知識？③在患者傷口置管居家期間，您作為專科工作人員從專業角度為患者及其家屬提供了哪些支持與幫助？④在此期間您愿意以何種形式幫助她們？⑤在患者傷口置管居家期間您認為妨礙您向患者、家屬提供支持與幫助的因素有哪些？⑥您對患者傷口置管居家期間實施照護有何建議？⑦在您從業的工作經歷中，關于傷口置管居家期間患者及其家屬都出現了哪些問題？如何應對？

1.2.2 訪談過程及方法 在訪談前征得受訪者同意，約定訪談時間和地點，并說明訪談的目的和內容等相關事宜。選擇會診室或辦公室進行面對面訪談，訪談時間約20～30 min，也可根據實際訪談情況適當延長。圍繞訪談提綱以開放提問的方式開始訪談，以獲取受訪者最大信息量為訪談結束標準。運用傾聽、回應、提問、追問等技巧，對被訪談者陳述內容較多、分散時及時予以總結，并對于陳述不清楚的內容予以復述、澄清，確保訪談資料的準確性。訪談內容不分先后順序，根據受訪者的身體和情緒狀況以及當時的具體情況適當調整提問的方式和內容。訪談時注意鼓勵受訪者表達自己的觀點及感受，以保證收集信息的完整性。對訪談過程中出現有意義的內容時插入“您能舉例說明嗎？”“您是如何解決的？”“…然后呢？”等充分表達醫生、護士的真實體驗，適時追問受訪者使其深入闡述。對訪談過程進行全程錄音，仔細觀察受訪者的表情、肢體語言及情緒變化，并輔以筆錄記錄。訪談結束時，詢問受訪者是否還有想要表達的內容，來確認受訪者的想法表達完畢。本研究共實施19次訪談，總訪談時長為568 min，每次訪談時長為20～56（29±18.33）min。在訪談過程中受訪者均未出現身體不適和情緒波動較大等現象。

1.2.3 資料整理與分析 采用分析軟件Nvivo12.0及Colaizzi 7步法對訪談資料進行整理、分析。由2名研究者同時進行資料的轉錄與分析。在訪談結束后12 h內反復聆聽,逐字逐句轉為文檔形式，并注意受訪者的語音、語調、是否停頓，將不連貫的、混亂的語音轉化為準確流暢的書面語，并錄入Nvivo12.0軟件內。具體步驟如下：①根據訪談主題進行手動編碼；②逐段逐句地分析轉錄的文本，摘錄出與本次研究主題相符合的陳述以創建新的自由節；③歸納與提煉，將屬于同一主題的內容進行匯集，若同一段文字描述涵蓋幾個不同自由節點，則將其標記在不同自由節點，形成主題、亞主題；④最終對形成本結構的現象進行深入分析。

1.2.4 倫理要求 對研究對象強調自愿及保密原則，訪談前需經研究對象同意，簽署知情同意書。訪談及錄音提前告知受訪者，并取得其合作和理解。承諾對于錄音進行編碼分析，不暴露受訪者個人隱私，訪談內容及結果不會影響醫護人員臨床工作。

1.2.5 質量控制 ①本研究選取不同年資、職稱、學歷的受訪對象；②通過2～3名研究對象的預訪談，修訂完善訪談提綱，使訪談者熟悉訪談流程及訪談技巧；③在訪談過程中要耐心傾聽，避免引導及暗示，使用適度語言并不加評判的態度；④訪談時應注意觀察受訪者，并積極互動；⑤資料整理后返回受訪者處核對文本的表達意義；⑥由2名研究者對資料進行編碼提煉，當2名研究者分析的結果不一致存在爭議時，請第3方協助判斷以決定，并反復溝通討論以達成共識。

2 結果

對19名乳腺專科醫生、護士的訪談資料進行反復比較、歸納，并提煉形成2個主題。

2.1 主題1：傷口置管居家照護的促進因素

2.1.1 獲得良好的家庭和社會支持 乳腺癌是一種能夠影響到其整個家庭的疾病，可引發相關的負性連鎖反應。而反過來良好的家庭、社會支持也同樣利于患者身心的全面康復。N8：“我們有1位年輕的患者，做的是根治術，心理陰影較大，她愛人總是陪伴左右，什么事都想在前面，細心照顧，還逗她開心，很溫暖。患者要下床，他會馬上系好吊手帶（術后用于約束患肢活動），很自然的扶患者坐起，固定好置管裝置，準備好拖鞋，動作可嫻熟呢，患者術后第2天就拔管了。”N15：“患者鄰居1年前做了乳腺癌手術，也是居家傷口置管，她將自己所遇到的不便和經驗都傳授給患者，還幫助患者做了1個固定引流瓶的布兜，患者感覺很實用，也不用擔心脫管問題，并將方法介紹給我們（護士），也好讓其他患者同樣受益。”N7：“我們在醫院工作時間長了，知道患者都不容易，都會盡力幫助她們，也習慣了。與患者和家屬保持良好的溝通關系，她們就會特別配合。另外，對于比較粗心的家屬我們就多囑咐一些，比如引流瓶懸掛的高度、回家后引流瓶如何固定、每天怎樣記錄引流量等細節問題說得就比較具體。我們工作多一些耐心、細心，她們就會少受一點罪。”

2.1.2 多元化及個性化健康教育的形式 患者個人文化背景、家庭環境、對問題的接受能力和理解能力以及個人好惡等情況都存在差異，因此對患者的健康教育應采用多元化及個性化方式才能滿足患者的不同需求，以取得良好的健康教育效果。N18：“例如對于引流液顏色異常情況說明，我們會拿一張比色卡給她們看。記憶力差的患者和家屬可以拍照備用。對于老年人最好給紙質版健康教育材料，打印字體要大，重點內容還要劃出來提醒注意。”N12：“我們會拿1個廢棄的引流瓶告訴她們怎樣記錄引流量，演示如何粘貼引流管做好固定，對于高需求的患者和家屬健康教育內容要更全面、專業。對于理解能力較低或者老年患者健康教育內容就要更具體細致，且重點突出。”N10：“有些健康教育內容我們錄制了相關視頻放在科內公眾號里便于患者理解學習。再有要了解患者居家情況以便做好具體指導，例如，患者在家中的床與醫院的不同，如何固定置管裝置要給出具體的建議和方法，并且演示給她們看，這樣患者會更配合我們。對患者來說就是早拔管少受罪唄。”N2：“出院時我們會留下聯系電話，她們會打電話聯系我們，解決一些問題，我們也會定期回訪。如果患者回來換藥時，我們還可以面對面的溝通比電話更方便、更直接。”

2.2 主題2：傷口置管居家照護的障礙因素

2.2.1 患者因素

2.2.1.1 自愿學習能力與認知不足 7名受訪者在訪談中提到醫護人員在對患者及其家屬的隨訪中發現，健康教育效果取決于其自愿學習能力與認知。N13：“患者或者家屬對自己不曾涉及方面的知識不愿主動學習與接受，反復講解，總感覺有些心不在焉，但在居家期間出現問題她們才會緊張不知所措，這也許是因為患者住院時間太短還未從手術驚嚇中走出來吧。”N10：“患者和家屬沒有主動的尋求傷口置管相關知識，主要是我們向她們講解，看著她們一臉茫然時我總是擔心所講的內容會記不住，所以常把一些注意事項都寫給她們，但還是會出現問題，問她們，注意事項不是都寫清楚了嗎？回答說不知道那張紙哪里去了。唉，就那么粗心。”N1：“患者或家屬對知識自愿學習能力不強，接受能力也是有限的，日常我們總是反反復復的講，但她們還是不太知道引流量異常情況的現象，有的患者復診時才發現異常，可能需要重新置管，甚至出現頑固性皮下積液，需要手術治療。這也許對她們來說太專業了，是有些難度。再者，現在床位周轉太快，有的患者做完手術轉天就出院了，健康教育接受的效果不太好也可以理解，我們也應與時俱進啊！”

2.2.1.2 依從性差 傷口愈合受多種因素影響，其中傷口置管保護、體質量指數、患肢制動等都是重要的影響因素[6]，同時也是患者容易忽略的問題。11名受訪者在訪談中提到患者居家期間對傷口置管的治療依從性差影響到其傷口愈合。N9：“出院前反復叮囑如何膳食營養，可患者回家后就開始‘大補特補’，說是讓傷口長得快些所以要進補。科學飲食早就放在腦后，體質量1周就增加了5斤（2.5 kg），就連引流液面上都飄著一層油脂，傷口皮瓣怎么可能貼合好！這樣還容易造成引流不暢，進而引起皮下積液，也易引發傷口感染，從而影響傷口愈合。”N12：“每次換藥時都囑咐要定時準確記錄引流液量，但還會有些患者今天可能是7點記錄，明天忘記了，后天又11點了，這樣我們也無法掌握拔管指征。有的患者患肢活動也不是很注意，皮瓣無法良好貼合，造成引流量增多而影響傷口愈合。臨床上遇到這樣不配合的患者我們也是很著急呀。”N5：“有的患者家里室內溫度較高，也不注意室內通風，說是怕受風。這些注意事項出院前是講過的，要如何科學養病，不可迷信或相信偏方。患者因溫度過高出汗多，很容易出現傷口感染、紅腫，甚至需要進一步抗感染治療。再者汗液致傷口局部皮膚潮濕，固定引流管的膠布容易脫開而導致脫管。”

2.2.2 照護者因素

2.2.2.1 老年患者家屬照護者 老年患者家屬照護者普遍記憶力下降，其行動力、執行力也都相對較弱，日常生活往往會忽略傷口置管保護問題[7]。9名受訪者在訪談中提到老年家屬照護者傷口置管存在問題較多，應引起醫護人員特別關注。N11：“出院之前指導患者和家屬怎么觀察引流液，引流瓶不要放在衣服外面，應放在衣服口袋里，但是老年人就是愛忘呀，特別是引流管容易被門把手給拽出來。有時她們就像是孩子，說多了很害怕，晚上睡不好覺，說少了就又忘了。”N2：“老年患者居家多為老伴照護，很難監管好患者，囑咐老人躺著的時候如何避免引流管打折受壓保持引流管通暢，怎樣妥善固定好再離開床邊。再比如告訴她們活動時先將引流瓶放在口袋里面等，但還是會有問題。老人到衛生間一彎腰就把引流瓶給摔碎了。患者患肢活動幅度也較大，即使她們自己覺得已經是很克制了，但在起床、進食、如廁、穿衣等環節上還是很難保護好患肢，這樣一來傷口也是很難愈合好。”N19：“關于傷口置管問題比較專業，所以對老年家屬照護者要講解得非常細致、耐心，還要評估好患者家里情況，幫助她們處理好居家照護問題。對于引流液量她們不像咱們（醫護人員）看得很清晰、準確，記憶力也差，我常建議并指導她們弄個小本，每天記錄、如何記錄引流量。還要教會家屬怎么觀察每個小時的量，如果引流量突然增多時她們壓力會很大，引流量突然減少她們也會很焦慮，擔心堵管，囑咐她們出現問題應及早就醫。”N4：“老年乳腺癌患者常會伴有糖尿病、高血壓、冠心病、高體質量指數等情況，這些疾病均是影響傷口愈合的重要因素，最易發生皮下積液等并發癥。但老年家屬照護者可能會疏于對這些慢性疾病的監管，這也是需要我們重點關注的問題。”

2.2.2.2更換家屬監管照護 乳腺癌術后傷口置管問題相對比較專業，沒有接受正式健康教育的家屬很難勝任對患者的照護服務，從而影響患者康復。N1：“最好照護患者的家屬固定，我們給這個家屬做好了健康教育，結果照護的家屬更換了，她們之間做不好交接，就容易出現問題。”N16：“患者出院前我們都會進行面對面的健康教育，對描述不清楚的問題我們會示范給家屬，對于居家可能出現的置管問題我們也會交代清楚，如果更換家屬，她們多數不如我們講的細致、全面，有可能按照她們自己理解的去做。患者出現意外情況，家屬也不能及時發現可能會延誤就醫，甚至延遲后續治療。”N6：“盡管在出院前對家屬照護者進行詳細的健康教育，例如引流液突然增多或者變紅的辨別，如有溫熱感及時就醫；引流瓶到三分之二滿的時候，一定來醫院及時更換；再有就是這個引流瓶不能高于傷口水平位，防止逆行感染。但真正居家期間是由另一家屬完成照護任務，家屬在轉述時可能不全面而遺漏，也可能加上自己理解去講出現偏差，從而影響健康教育效果。”

2.2.3 其他因素

2.2.3.1 獨居患者 乳腺癌術后傷口愈合期間需要患肢制動，特別是在傷口置管期間，以利于傷口皮瓣貼合，這會給獨居患者帶來很大的生活不便。自己要獨立面對日常生活瑣事處理，還要做好傷口置管的保護。5名受訪者在訪談中提到獨居患者存在問題最多，雖說這一人群較少，但應得到更多的支持與關注。N17：“術后患肢不能負重，患者在起床時不能用患肢支撐身體，一般這種情況多由家屬托扶患者背部協助坐起，但獨居患者需要獨立完成，下地前還要自己用健側手臂將引流瓶固定好，倘若傷口包扎未保持好，獨立處理胸帶包扎會更困難。如廁時松解褲帶、患側手臂進餐、穿脫衣服、梳頭等日常生活對于她們來說都是一件不容易的事，她們承受著太大的心身壓力，真心建議聘請護工人員陪伴并幫助她們。”N6：“雖說現在生活方式改變，三餐、購物都可以外賣解決，但有些問題還是需要自己獨立面對，趕上個人經期處理更是困難。上周有個患者睡覺時自己不注意把管給拽出來了，半夜自己跑到急癥來就醫，可以想象她心里有多苦。這是脫管，之前還有個患者是傷口出血，想想就知道她當時有多驚恐，同時這樣也不安全啊，獨立面對困境時她們有多難呀。”

2.2.3.2 地域因素 現今醫療技術發展并不均衡，而乳腺傷口置管處理需要專業理論知識，再者各地區引流裝置也不盡相同，處理方式也會存在差異。因此外地患者居家期間也會遇到諸多棘手問題。N14：“1位患者打來電話說，今天突然引流液增多了，顏色發白，當時患者很著急，帶著哭腔，我就加了她微信，讓她拍照片給我看，并建議她去附近某個醫院就診，我再與那里的醫生溝通處理傷口問題。如果本市的患者就可以直接到醫院就診，外地患者會有些不方便，因為患者在這做的手術就非常信賴這里也可以理解的，所以很多外地患者常選擇在醫院附近租房子居住一段時間，也是很不容易的。”N16：“外地患者常采用電話咨詢問題，但有時候趕上我們手術或門診不方便接電話，她們也會很著急，所以對外地患者在出院前我們常建議她們遇到緊急問題去當地正規醫院處理，一般問題可以在我們的互聯網醫院咨詢。”N16：“外地患者可能有方言，尤其是在電話里溝通會比較困難，需要反復解釋說明，特別是遇到引流管脫出等緊急情況更是著急，聽不明白。所以對外地患者出院指導更要細致周全，因為患者遠道來看病，我們更應對她們負責任，要對得起這份信任。”

3 討論

3.1 良好的家庭和社會支持促進傷口置管照護服務 本次訪談中了解到患者獲得良好的家庭、社會支持可提升患者居家傷口置管照護服務質量。家屬在居家照護服務中承擔著重要角色，可起到幫助和監管的作用，是患者重要的支持來源。而醫護人員是患者最大的信息支持來源，可滿足其照護需求。因此，通過醫-護-家屬共同協作為患者提供聯合共管形式，可幫助患者實現可能的最佳治療結局[8]。建議組建由乳腺專科醫生、康復師、營養師及心理咨詢師組成的多學科團隊，提供具有預見性、安全性、及時有效的科學照護服務，保證患者接受不間斷的全方位醫療照護服務，從而減少并發癥的發生。

3.2 多元化、個性化的健康教育提升傷口置管照護服務 本研究發現，健康教育形式可影響到傷口置管照護質量，根據不同患者具體情況及個人偏好提供多元化、個性化的健康教育形式可滿足患者不同需求。由于目前患者住院時間普遍縮短，住院期間很難完成滿意的健康教育效果。因此，出院前做好患者傷口置管風險評估，進行針對性隨訪照護。利用微信公眾平臺等形式進行延續的健康教育、問題咨詢，發布傷口置管相關科普教育短視頻，制定引流液異常及特殊情況的識別與應對流程圖，使患者在居家期間對可能遇到置管的具體問題有自我照護理論依據，可有效實施自我照護，增強自我管理效能，提升患者對治療的依從性。真正實現患者與醫護人員關系與信息的延續，提高患者社會心理適應水平[9]，增強自我管理效能[10]，提高治療依從性，有效的減少并發癥發生[11]。

3.3 關注乳腺癌術后患者居家期間傷口置管照護服務 通過對醫護人員的質性訪談，了解到患者傷口置管居家期間存在諸多障礙因素，缺乏傷口置管居家管理實踐經驗，因而可能引發皮下積液、皮瓣壞死、傷口感染等并發癥，皮瓣長時間仍未貼合可使積液腔內形成內壁纖維板，出現頑固性皮下積液，需要手術治療[12]，對患者來說更是雪上加霜。這不僅造成醫療資源的嚴重浪費，患者還可能對治療產生疑慮，影響醫患關系，甚至使放化療等綜合治療延遲，增加患者身心痛苦[13]。對于老年患者，她們多同時伴有糖尿病、高血壓等相關基礎疾病[14]，更應引起醫護人員的特別關注。臨床護理人員應幫助乳腺癌患者解決傷口置管居家期間可能出現的問題。對于這一患者群應注重加強隨訪工作，了解她們的需求，做好針對性的個性化健康教育；利用好互聯網醫院資源解答患者心中的疑慮和問題，特別是針對外地患者這種跨地域的溝通更可解決其后顧之憂；鼓勵家屬給予情感支持和日常生活中的居家照護，特別是對基礎疾病的監管與幫助；關心患者心理問題，減輕負性情緒。滿足患者心身社靈上的全方位需求，減少并發癥的發生，進而提高其生活質量。

4 小結

綜上所述，本研究從醫護人員視角進行質性訪談，發現乳腺癌術后患者傷口置管居家期間存在諸多照護問題。患者獲得良好的家庭和社會支持、多元化及個性化的健康教育形式則對傷口置管居家照護起著促進作用；而患者自愿學習能力與認知不足、依從性差、老年患者家屬照護者、更換家屬監管照護、獨居患者及外地患者是影響傷口置管的障礙因素。醫護人員應關注乳腺癌術后患者居家期間傷口置管照護問題，開展互聯網新型護理服務模式幫助患者安全度過傷口置管期，促進患者身心康復，減少其經濟負擔，提高其生活質量。受質性研究限制，本次質性訪談只是部分醫護人員的視角，了解乳腺癌術后患者傷口置管居家照護的促進因素和障礙因素，未涵蓋整個乳腺癌專科醫護群體、患者及其家屬照護者，望今后與護理同仁共同深入探討該研究領域。