社區管理模式下2型糖尿病患者自我管理現狀分析

宋佳 龔新賢 謝藝卓 黃金紅 虞建花 李杰 韓麗霞 董玉靜

（1.南京中醫藥大學護理學院，江蘇 南京210023；2.南京市玄武區蘭園社區衛生服務中心；3.南京市玄武區新街口社區衛生服務中心）

糖尿病是全球性公共衛生問題，嚴重危害人類健康。國際糖尿病聯盟2017年發布的第8版全球糖尿病概覽顯示，全球約4.25億成年糖尿病患者，而我國成年糖尿病患者約1.14億人，居全球首位[1-2]。根據《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》要求，社區衛生服務機構要對轄區內35歲及以上的2型糖尿病患者進行規范管理。糖尿病患者通過加強自我管理行為可有效降低糖化血紅蛋白（HbAlc）水平，減少或延緩并發癥的發生[3]。目前，關于糖尿病自我管理的研究對象多為醫院收治或社區生活的糖尿病患者，少有研究對納入社區衛生服務規范管理的糖尿病患者自我管理現狀及影響因素進行分析。本研究通過調查南京市2個社區衛生服務中心糖尿病管理數據庫中的患者，分析其自我管理行為現狀及影響因素，總結社區衛生服務中心的糖尿病管理現狀及存在的問題，以進一步改善和提高社區糖尿病管理質量和服務水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取在南京市新街口和蘭園2個社區衛生服務中心就診并建立健康檔案的糖尿病患者為研究對象。納入標準:①符合世界衛生組織（WHO）制定的糖尿病診斷標準[4]；②年齡≥18周歲，具有基本的行為與認知能力；③均被社區納入管理、管理時間≥1年。排除標準：①合并惡性腫瘤或有嚴重器質性疾病患者；②存在較為嚴重的聽力、閱讀、語言表達障礙等認知障礙。根據統計學變量分析的要求，樣本數至少是變量數的5～10倍[5]。問卷共25個條目，因此該問卷需樣本量125～250例。共發放問卷131份，回收131份，剔除無效問卷（填寫不全）2份，最終有效問卷129份，有效回收率98.47%。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者根據研究目的自制而成，包括性別、年齡、教育程度、居住情況、醫療費用支付方式、病程、體質量指數（BMI）、糖尿病相關并發癥、糖化血紅蛋白值及目前控制血糖方法。

1.2.2 簡化糖尿病自我管理行為量表（the summary of diabetesself-care activitiesmeasure，SDSCA） SDSCA由TOOBERT等[6]研制，包括11個項目5個維度：飲食（4項）、運動（2項）、血糖監測（2項）、足部護理（2項）和吸煙（1項），以此來測量糖尿病患者在過去7天內的一般性自我管理行為。在計分方面，采用類似于李克特式的計分方式，其中飲食的前2個項目、運動、血糖監測、足部護理可獲得平均天數（得分），而飲食的后2個項目（測量特殊飲食狀況、包括蔬菜和高脂肪食物2個方面）和吸煙狀態則需要單獨計分。所有維度得分之和為總分，通過得分率進行分類，得分率=（個人實際得分/總分）×100%。SDSCA得分率≥60%，則表示自我管理水平較好；反之則較差[7]。華麗等[8]測量了中文版SDSCA的信效度，中文版SDSCA具有較高的內部一致性信度（Cronbach’sα系數在0.829～0.913之間）和較好的結構效度。

1.3 調查方法 通過電話開展調查。調查者采用統一指導語，向患者解釋調查的目的和要求，并獲得其理解。所有問卷均由研究人員詢問患者回答，研究人員根據患者的回答填寫問卷。

1.4 統計學方法 以Excel建立數據庫，應用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗及方差分析；計數資料以頻數、百分率表示。自我管理行為水平影響因素采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共調查129例糖尿病患者，其中男79例（61.2%），女50例（38.8%）；年齡38～84歲，平均（65.05±7.44）歲；教育程度以初高中為主80例（62%）。BMI 18.79～35.94 kg/m2，平均（24.77±2.95）kg/m2，超重及肥胖患者72例（55.8%）；可能或已經患有糖尿病相關并發癥的患者101例（78.3%）；糖化血紅蛋白達標的患者52例（40.3%）；目前控制血糖的方法以口服藥物為主93例（72.1%）。

2.2 研究對象自我管理行為得分情況 129例糖尿病患者自我管理行為得分為(32.56±9.47)分，得分率≥60%即血糖自我管理水平較好的有20例（15.5%）。各維度得分率中吸煙得分最高，足部護理得分最低。見表1。

表1 研究對象自我管理行為得分（n=129）

2.3 不同特征糖尿病患者自我管理行為得分情況 結果顯示，不同年齡、教育程度、居住情況、糖化血紅蛋白值的糖尿病患者的自我管理行為得分差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同特征糖尿病患者的自我管理行為得分（n=129）

2.4 糖尿病患者自我管理行為影響因素分析 以自我管理行為為因變量，以單因素分析有統計學意義的4個變量進行多因素線性回歸分析。自變量賦值見表3。結果顯示，年齡（51～80歲）、教育程度（本科）、居住情況（與子女同住、與配偶及子女同住）、糖化血紅蛋白值影響患者的自我管理行為（P＜0.05）。見表4。

表3 自變量賦值表

表4 糖尿病患者的自我管理行為得分的多因素線性回歸分析（n=129）

3 討論

3.1 糖尿病患者自我管理行為分析 本研究顯示，患者的自我管理行為得分為（32.56±9.47）分，只有15.5%的患者血糖自我管理水平較好；患者在飲食、運動和吸煙方面的自我管理表現較好，在血糖自我監測和足部護理方面較差。張雪蓮等[9]調查了徐州市某社區居住的820例糖尿病患者的糖尿病自我管理現狀，患者的自我管理行為得分為（25.73±7.80）分，低于本研究中的數據。岳鵬等[10]研究發現北京某社區5個衛生服務站就診的252例2型糖尿病患者的飲食和遵醫囑用藥處于中等水平，血糖監測、運動、足部護理均較差，與本研究結果基本類似。分析原因在于本研究的研究對象是納入社區規范管理的糖尿病患者，而其他研究的研究對象是社區中的糖尿病患者，不一定被納入到社區衛生規范管理中。這說明規范管理有利于提高糖尿病患者的自我管理行為。

本研究結果表明，納入社區管理的糖尿病患者中，血糖自我管理水平較好的患者僅占15.5%，提示社區的管理依然存在很多不足，需要進一步加強。患者的血糖自我監測得分較低，推測原因可能為：一是大部分患者認為血糖監測是醫生護士的工作，由于自身不夠重視，而忘記進餐時間和血糖監測；二是經常進行血糖監測，費用較高，可能會帶來一定的經濟負擔；三是害怕采集指尖血的疼痛。此外，5個維度中足部護理得分率最低，說明糖尿病人群對足部護理普遍重視程度不夠，缺乏糖尿病足預防的理念。提示社區衛生服務機構在對患者進行健康教育時要加強對患者血糖自我監測及足部護理的教育，使其意識到血糖控制不良及糖尿病并發癥的嚴重性與危險性，指導患者有規律地進行血糖監測、保存血糖監測結果記錄以及規范化足部護理的方法。

3.2 糖尿病患者自我管理行為的影響因素分析 本研究顯示，糖尿病患者自我管理行為的影響因素主要包括患者的年齡（51～80歲）、教育程度（本科）、居住情況（與子女同住、與配偶及子女同住）、糖化血紅蛋白值。本研究中患者的平均年齡（65.05±7.44）歲，51～80歲之間的患者的糖尿病自我管理行為得分普遍高于其他幾個年齡段。這與他們多為退休的老年人，在糖尿病自我管理行為上所能支配的時間精力較多、更注重自身保健有關。

本研究顯示，教育程度高的患者自我管理行為得分均高于教育程度低的患者。有較高教育水平的患者，除了能夠更有效地尋求健康信息和疾病知識之外，也會更好地接受和理解疾病知識并管理好自己的疾病[11]。這提示社區衛生服務機構的工作人員，由于患者個體的理解力和接受力不同，健康教育要因材施教，結合患者的文化程度、病程長短、治療方式以及知識的接受能力，進行個體化健康教育[12]。

與配偶和（或）子女生活的患者自我管理行為得分普遍高于獨居患者。家人的日常照護行為如督促提醒患者飲食控制、規律運動、按時用藥、進行血糖監測等可以提高患者的自我管理行為[13]。此外，糖尿病患者在與家人共同生活時，家人可通過及時疏導患者的負性情緒、給予患者更多的關心和鼓勵，使患者能正確面對疾病，從而有效提高患者的自我管理行為水平。因此，社區醫護人員要關注獨居患者，鼓勵其家人給予及時的關注和關心。

HbAlc是評價糖尿病患者血糖控制的金標準[14]，HbAlc＜7%被認為是血糖控制達標的指征[15]。本研究顯示，糖尿病患者血糖控制達標率為40.3%（52/129）。劉國彩等[16]對門診就診的252例2型糖尿病患者進行調查，發現患者HbAlc達標率僅為39.7%，與本研究中的數據相似。HbAlc＜7%的患者，其血糖控制較好，自我管理行為得分也較高。究其原因在于這類血糖控制達標的患者相對自律，在自我管理過程中積累了一定的經驗，能夠主動采取糖尿病自我管理策略去維護自己的健康。

4 小結

本研究表明，南京市社區糖尿病患者的自我管理水平不高，其中自我血糖監測及足部護理意識尤其需要加強，而教育程度低及獨居患者的自我管理行為得分低于其他患者，且患者的體質量、糖化血紅蛋白達標率較低。但本研究僅選擇2個社區糖尿病患者，不能完全代表全體社區管理的2型糖尿病患者的自我管理現狀，但本研究盡量擴大了樣本量，并于同一時間段連續納入研究對象，減少了選擇偏倚。