基于King達標理論的康復訓練在部分喉切除術后患者中的應用

王細軍 李萍芝 劉麗

（1.中山大學腫瘤防治中心，廣東 廣州 510000；2.暨南大學附屬第一醫院）

手術是目前治療喉癌的主要方法，其中部分喉切除術能夠在治療基礎上保留喉的部分功能[1]，但手術對患者的聲門結構造成一定破壞，患者吞咽反射及其代償機制減弱，局部的黏膜與肌肉功能發生協調障礙，術后患者大多存在不同程度的吞咽障礙，進食可導致誤吸、誤咽等并發癥[2]。除此之外，喉部的解剖結構被改變，吞咽屏障損傷，容易造成恐懼心理[3]。如何有效減輕并恢復部分喉切除術后患者的吞咽障礙十分重要，既往研究[4]認為進行專門的康復訓練有利于幫助患者恢復吞咽功能。但在臨床實踐中發現部分患者的訓練依從性不足，不能達標完成康復訓練，影響吞咽功能的恢復效果。King達標理論是順應“以人為本”的醫學模式而發展形成的護理理論，臨床證實能夠指導護理人員的工作，其在人群中建立一定的關系，通過感知、互動、交流的方式產生相互間的影響與作用[5]。目前，King達標理論在新入職護士培訓、乳腺癌術后深靜脈血栓預防、喉癌術后早期肩頸功能康復等領域應用并取得較好的效果[6-8]。本研究將King達標理論用于喉癌部分喉切除術患者，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年10月喉癌行部分喉切除術患者60例為研究對象，按照入院時間先后分為對照組與觀察組各30例。納入標準：所有患者均經病理檢查確診為喉癌，生命體征平穩，行擇期部分喉切除術；預計生存期≥6個月；具有良好的理解與溝通能力；自愿參與研究并簽署同意書。排除標準：存在精神、智力或意識障礙的患者；存在其他惡性腫瘤的患者；存在臟器的器質性病變、重感染的患者；已經存在吞咽障礙的患者；依從性不佳的患者。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規康復護理。術后1～3天由護士指導患者進行吞咽功能肌群能力的訓練，主要包括空咽運動、鼓腮、屏氣、發聲訓練、吸吮，每組30 min，3組/天，第1天依據患者耐受情況1～3組均可。術后4天在患者無嗆咳情況下給予流質、半流質飲食。患者經口進食時責任護士全程指導，家屬從旁協助。待患者半流質飲食不發生嗆咳時加入饅頭，將饅頭分解成1 cm見方的小塊，患者分次送入口中咀嚼，使食物能夠黏合在一起，食物團塊送至舌后端后低頭、屏氣、吞咽、停留、咳嗽，停留2～3秒，用力有效咳嗽2～3次，滯留于聲門上的食物殘渣便可咳出。

1.2.2 觀察組 行基于King達標理論的康復訓練。

1.2.2.1 King達標理論培訓 對科內護士開展達標理論培訓，包括達標理論概念、基本內容及在部分喉切除術后患者中的應用，并對科內護士進行實踐考核，考核通過后依據達標理論的護理流程實施護理。

1.2.2.2 患者評估 術前評估患者的家庭文化背景、心理特征、飲食習慣等，評估過程中與患者、家屬逐漸建立有效的溝通和信任關系。

1.2.2.3 明確達標內容 依據患者術前與術后的評估結果，經討論后確定患者需要達到的目標。見表2。

表2 不同時間節點鍛煉目標

1.2.2.4 互助達標 ①術前模擬訓練：術前由護士對患者進行一對一的模擬訓練，教會患者吸吮、鼓腮、空咽與正確咳嗽方法，保障患者與家屬熟練正確掌握，訓練時每個動作30次/組，3組/天。②術后護理：術后按照目標內容由護士負責進行康復訓練，訓練循序漸進，以達標為目的，盡可能完成達標任務。③心理支持與情感溝通：依據患者術前及術后的情緒行為表現評價患者的心理狀態，由助理護士負責進行針對性的心理開導，了解患者的心理狀況及變化，通過激勵式心理干預法幫助患者建立積極的治療心態，加速患者的康復進程。④隨訪：組建患者與責任護士的微信群，每周二與周六晚18:30～19:30間，由1名專職實習護士依據部分喉切除術患者康復訓練的目標，推送1條康復訓練的知識或訓練視頻。推送內容由主管護師以上護士自數據庫及官方科普平臺獲取，科室副主任醫師審核內容的科學性與合理性，審核通過方可在微信群中推送。并安排30 min的群組通話，了解患者存在的問題并給予解答。實習護士每周進行1次30 min的電話隨訪了解患者的院外康復及訓練情況。

1.3 評價指標

1.3.1 進食情況 記錄兩組患者經口進食時間并行進食舒適度評分。舒適度評分采用KOLCABA舒適狀況量表[9]進行評價，該量表由美國舒適護理專家KOLCABA研制，經簡化后翻譯成中文，Cronbach’sα系數為0.92。量表包括生理、心理、精神、社會文化4個維度28項，采取4級評分法，總分28～114分，分值越高則舒適度越高。

1.3.2 吞咽功能 使用中文版吞咽評估量表[10]進行評價，測試時患者取60°以上坐位，患者無法完成吞咽測試時終止評估，包括間接吞咽試驗與直接吞咽試驗，總分0～20分，≤9分為嚴重吞咽障礙，10～14分為中度吞咽障礙，15～19分為輕度吞咽障礙，20分者無吞咽障礙。①間接吞咽試驗：患者坐立位上身前傾30°，觀察患者注意力維持時間是否達到15 min，判斷是否可自主咳嗽與吞咽口水，語言功能狀態以及流涎情況，存在異常者停止吞咽篩查，均良好完成時計分5分，后開展直接吞咽試驗。②直接吞咽試驗：評估分別使用固體、半流質與流質食物測試。吞咽情況按照不能、延遲（＞2秒，固體＞10秒）、成功吞咽分別計0、1、2分，咳嗽、流口水、聲音改變按照是、否分別計0、1分。每種食物得分0～5分。該量表的Cronbach’sα系數為0.789。

1.3.3 生活質量 使用華盛頓大學生存質量量表（中文版）[11]進行評價。量表包括疼痛、外貌、娛樂、活力、吞咽、咀嚼、語言交流、頸肩功能、味覺、唾液、情緒和焦慮12個頭頸特異條目以及3個測量總體健康相關的綜合性條目。本次納入疼痛與吞咽2個條目進行評價，每個條目滿分100分，得分越高則患者的相應功能質量越好。該量表的Cronbach’sα系數為0.932。

1.3.4 訓練達標率 參照鍛煉目標設計院外登記表格，發放給患者的主要照顧者，明確規定鍛煉日期與內容，按照標準將完成情況分為完成、部分完成與未訓練3種，照顧者依據患者的訓練情況勾選日期、內容與完成情況。記錄出院3個月內的訓練情況，患者按照醫師制定的康復計劃標準完成鍛煉為鍛煉達標。

1.4 統計學方法 數據使用SPSS 24.0分析。計數資料采用頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05差異具有統計意義。

2 結果

2.1 兩組患者經口進食時間與進食舒適度比較 觀察組經口進食時間短于對照組，進食舒適度得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者經口進食時間與進食舒適度比較（±s）

表3 兩組患者經口進食時間與進食舒適度比較（±s）

組別 例數 經口進食時間（天） 舒適度（分）對照組 30 12.56±2.34 2.16±0.42觀察組 30 8.32±1.26 3.76±0.39 t 8.738 15.290 P＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者訓練前后吞咽功能比較 兩組訓練前吞咽功能評分差異無統計學意義（P＞0.05），訓練后觀察組得分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者訓練前后吞咽功能評分比較（±s）

表4 兩組患者訓練前后吞咽功能評分比較（±s）

組別 例數 訓練前 訓練后對照組 30 9.69±2.34 14.69±1.78觀察組 30 9.76±2.39 17.65±1.21 t 0.115 7.533 P 0.455 ＜0.001

2.3 兩組患者訓練前后生活質量得分比較 訓練前兩組疼痛、吞咽得分差異無統計學意義（P>0.05），訓練后觀察組疼痛、吞咽得分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者訓練前后生活質量中疼痛、吞咽得分比較（±s）

表5 兩組患者訓練前后生活質量中疼痛、吞咽得分比較（±s）

疼痛 吞咽訓練前 訓練前 訓練后對照組30 51.86±10.16 62.59±10.35 52.16±12.21 65.22±13.56觀察組30 52.19±10.64 78.59±15.26 52.54±11.87 79.14±13.65 t 0.123 4.753 0.122 3.963 P 0.451 ＜0.001 0.452 ＜0.001組別 例數訓練后

2.4 兩組康復訓練達標率比較 觀察組康復訓練達標率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組康復訓練達標率比較

3 討論

3.1 基于King達標理論的康復訓練能夠改善部分喉切除術患者依從性與康復訓練效果 King達標理論認為陌生人的聚集與互動能夠讓人更好的感知世界，并通過相互影響而改變自己。其能夠幫助護患建立良好互助模式與情感，患者在康復訓練的過程中會感到更加溫暖、舒適，有參與感和掌控感，在達標標準的控制范圍內患者能夠參與訓練計劃的決策過程，因此能夠建立有效溝通，獲得雙方滿意的目標。雙方滿意有利于建立良好的護理效果，可促成雙方的成長與發展，兩者擁有協調一致的角色期望時他們之間的關系將發生應激反應，護士的專業知識與技能將對患者產生影響，那么制定的目標便更容易實現，達到滿意效果，患者的訓練達標率與情緒狀態也將達到更好的水平。本研究顯示患者的舒適度提升，對于枯燥的康復訓練而言，舒適度的提高能夠改善患者的自我感受。依從性與舒適度的提升使患者的康復積極性增強，因此患者的吞咽功能明顯改善，經口進食時間明顯提前。

3.2 基于King達標理論的康復訓練能夠改善部分喉切除術患者的生活質量 吞咽障礙患者的生活質量水平與患者的吞咽能力密切相關，當患者的吞咽功能得到改善時，患者的生活質量也將大幅度提升。研究納入疼痛與吞咽兩個條目作為生活質量的評價指標，關注了影響患者生活質量的兩個重要因素。King達標理論為基礎的康復訓練能夠改善患者的康復訓練依從性、舒適度與吞咽功能水平，是影響患者疼痛與吞咽兩方面生活質量的重要因素。King達標理論下建立了良好的護患幫助模式與情感，患者在本來痛苦且枯燥的康復訓練中感受到溫暖、舒適、參與及掌控感，使得康復訓練也變得不再痛苦與乏味，反而充滿了情感、趣味與挑戰性，因此患者自覺生活質量水平得到改善。

綜上所述，基于King達標理論的康復訓練能夠促進喉部分切除術患者的吞咽功能的恢復，提高其訓練的依從性和生活質量。