基于問題解決療法的護理策略在糖尿病視網膜病變患者中的應用

王艷麗 陳瑋 董揚

（江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225000）

我國糖尿病患者中30%以上患者會出現不同程度的糖尿病視網膜病變（DR），視力受影響者占比高達10.2%[1]。臨床研究發現，一半以上的糖尿病患者存在心理健康問題，尤其是存在糖尿病并發癥者，其抑郁、心理痛苦等心理健康問題更為突出，嚴重影響患者的經濟情況、糖尿病結局及生活質量[2]。因此，給予DR患者科學的心理干預對其疾病的康復具有重要意義。問題解決療法屬于一種新型心理治療手段，美國糖尿病教育協會（AADE）將其定義為：遇見問題時可以形成解決策略、選取最優策略、應用并評估策略有效性的一系列學習行為。世界衛生組織推薦采用問題解決療法對抑郁等不良精神癥狀進行控制，通過問題解決療法，患者可以明確心理狀態與身體間的關系，自主地去改善心理狀態以減輕身體癥狀[3]。鑒于此，本研究將基于問題解決療法的護理策略應用于糖尿病視網膜病變患者，觀察其對糖尿病視網膜病變患者心理健康狀態、自我管理行為的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2019年1月至2020年6月間收治的120例DR患者為研究對象。納入標準：①經臨床診斷確診為DR[4]，擇期進行手術治療；②對研究知情，且簽署知情同意書；③糖尿病痛苦評分總分≥2分。排除標準：①合并認知、交流、精神障礙無法配合研究者；②合并其他視神經疾病或視網膜脫落者。按照雙色球法將120例患者隨機分為對照組和研究組各60例。

1.2 方法 對照組患者接受常規圍術期護理干預，主要包括疾病相關知識講解、飲食指導、運動指導、用藥指導、健康指導、情緒疏導、心理護理等內容。研究組患者接受基于問題解決療法的護理策略。

1.2.1 成立問題解決療法護理小組 小組成員由2名心理治療師、2名營養科醫生、2名內分泌科醫生、1名護士長、5名護士組成。心理治療師負責評估患者的心理狀態、參與問題解決方案的制定等；營養科醫生、內分泌科醫生參與制定問題解決方案與行動發展計劃；護士長負責整個護理策略的制定，監督護理策略的執行情況；護士負責執行護理策略。

1.2.2 制定基于問題解決療法的護理策略 小組成員共同查閱文獻、咨詢專家并結合DR健康手冊及干預要點編制基于問題解決療法的DR護理策略，包括問題解決療法概要、實施方法與步驟、飲食干預、心理干預、術后眼部護理、放松訓練、食物交換原則、抗阻訓練等內容。

1.2.3 實施基于問題解決療法的護理策略 ①問題描述。護理人員在患者入院后第2天與其進行首次面談，采用問卷形式對患者疾病相關知識掌握程度進行初步了解，委婉指出其存在的誤解及問題，并適時給予健康指導，獲取患者的理解與信任。通過提問的方式引導患者表達內心深處的感受與想法，如：疾病帶來的視力相關不適會給您帶來焦慮與痛苦這很正常，您嘗試過哪些方法來緩解這些焦慮與痛苦？效果怎么樣？②目標設定。在問題描述的次日進行第2次面談，采用假設討論的方式增強患者信心，并根據其自身情況與患者共同設定可行性目標。如：術后出現輕度疼痛及眼部不適屬于正?，F象，您是否做好心理準備？控制血糖指標水平對您術后視力的恢復及疾病的再發具有十分重要的意義，您是否有信心遵循醫生建議控制好血糖呢？如果沒有，其中存在什么阻礙或者困難嗎？假如您最為擔心的問題得到改善或解決，您的生活會發生什么變化？問題得到解決能夠帶來如此多的好處，您是否能做出一些改變，設定一個短期或長期目標并完成它嗎？您思考一下，如何完成短期目標？③制定問題解決方案與行動發展計劃。于目標設定次日進行第3次面談。護理人員與患者及其家屬共同對患者存在的問題提出多個解決方案，記錄并對解決方案的每個細節進行討論，確定其難點、優點及可行性，最終由患者根據自身情況選取最佳方案，由護理人員整理記錄排版打印，并交于患者懸掛于居住地最明顯的位置，以提高問題解決方案的實施依從性。如明確DR的發生與血脂、血糖、血壓具有密切關系，DR患者需遵循高纖維素、高蛋白、低脂、低糖飲食原則，嚴禁高糖、油膩、辛辣的飲食。根據患者年齡、活動量、血糖水平、體質量等制定針對性飲食計劃，合理分配每日攝取熱量，并將飲食計劃表懸掛于病房內。如術后并發癥觀察處理，對于術后視網膜出血患者，叮囑其減少頭部、眼部活動，臥床休息，術后避免用力，以免眼壓升高。④進程評估。護理人員在患者出院后2周及3周對其電話隨訪，了解患者問題解決方案實施情況，若患者已達成既定目標，需對患者做出的努力進行肯定，幫助患者總結經驗，同時提出一個，并根據問題設定新的目標，幫助患者制定解決方案，評估解決方案實施的可行性，并在實施后的2～3周再次進行進程評估。如此反復，共干預6個月。如果患者的短期目標完成效果不明顯，需詢問患者是否存在難以解決的問題，并對解決方案進行及時調整，與其分享其他患者成功經驗，向其傳授更多的應對策略，增強其解決問題的信心與決心，直至患者順利達成既定目標，進入下一個新的問題解決流程。持續干預6個月。

1.3 觀察指標 分別于兩組患者入院時、干預6個月時進行評定。

1.3.1 心理健康狀態 采用健康問卷抑郁癥候群量表（PHQ-9）[5]及POLONSKY等編制的糖尿病痛苦量表（DDS）[6]聯合評價。PHQ-9量表用于評估患者抑郁狀態，該量表有9個條目，其中軀體癥狀維度3個條目，認知-情感維度6條目。每個條目分值0～3分，總分0～27分，得分≥5分即表示存在抑郁癥狀，得分越高表示患者抑郁癥狀越嚴重，心理健康狀態越差。PHQ-9量表在住院糖尿病患者中的Cronbach’sα系數為0.88，重測信度＞0.8，內部穩定性與一致性良好[7]。DDS量表用于評價糖尿病患者心理痛苦，該量表包含醫生相關、人際關系相關、生活規律相關及情感負擔相關4個維度17個條目。每個條目分值1～6分，各維度及總分計分采用條目平均分，總分＞3分即表示存在痛苦，得分越高表示痛苦程度越高，心理健康狀態越差。DDS量表各維度及總量表在糖尿病患者中的Cronbach’sα系數為0.842～0.951，信度較高，重測信度系數0.849，內部穩定性與一致性良好[8]。

1.3.2 自我管理行為 采用TOOBERT等編制的糖尿病自我管理行為問卷（SDSCA）[9]進行評價。中文版SDSCA量表包含吸煙（1個條目）、遵醫用藥、足部護理（2個條目）、血糖監測（2個條目）、運動鍛煉（2個條目）及飲食控制（4個條目）5個維度11個條目。每個條目分值0～7分，總分為各條目平均分，得分越高表示自我管理行為越高。中文版SDSCA量表在糖尿病患者中Cronbach’sα系數為0.918，內部一致性信度良好。

1.3.3 血糖控制情況 采用空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平（HbA1c）進行評價，其中空腹血糖、餐后2 h血糖均采用西門子公司全自動生化儀對靜脈血進行測定，HbA1c采用血紅蛋白測定儀（美國BIO-RAD公司）進行測定。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0分析數據。計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者性別、年齡、糖尿病病史、文化程度、視網膜病變分期等基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者心理健康狀態評分比較 干預前，兩組患者DDS痛苦得分及PHQ-9抑郁得分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，研究組患者DDS痛苦得分及PHQ-9抑郁得分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后心理健康狀態評分比較（±s）

表2 兩組患者干預前后心理健康狀態評分比較（±s）

DDS痛苦得分 PHQ-9抑郁得分時間 組別 n 醫生相關 人際關系相關 生活規律相關 情感負擔相關 總分干預前 對照組 60 1.96±0.77 2.98±0.62 3.09±0.53 3.84±0.73 2.97±0.84 9.46±1.37研究組 60 1.88±0.86 3.06±0.55 3.13±0.76 3.98±0.68 3.00±0.68 9.25±1.54 t 0.537 -0.748 -0.334 -1.087 -0.215 0.789 P 0.592 0.456 0.739 0.279 0.830 0.432干預后 對照組 60 1.76±0.67 2.33±0.54 2.68±0.56 3.15±0.63 2.48±0.69 8.78±1.54研究組 60 1.62±0.59 2.01±0.67 2.11±0.72 2.54±0.78 2.07±0.56 4.75±1.67 t 2.082 2.880 4.840 4.713 3.574 13.742 P 0.040 0.005 ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者自我管理行為比較 干預前，兩組患者SDSCA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，對照組得分較干預前無明顯變化，研究組得分高于干預前，且高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后SDSCA評分比較（±s）

表3 兩組患者干預前后SDSCA評分比較（±s）

組別 n 干預前 干預后 t P對照組 60 3.25±0.88 3.36±0.67 -0.770 0.443研究組 60 3.19±0.95 4.17±0.71 -6.401 ＜0.001 t 0.359 -6.427 P 0.720 ＜0.001

2.4 兩組患者血糖控制情況比較 干預前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，研究組空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預前后血糖指標水平比較（±s）

表4 兩組患者干預前后血糖指標水平比較（±s）

時間 組別 n 空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h血糖（mmol/L） HbA1c（%）干預前 對照組 60 7.39±1.49 12.77±1.82 7.92±0.77研究組 60 7.30±1.75 12.35±1.51 7.83±0.58 t 0.303 1.376 0.723 P 0.762 0.171 0.471干預后 對照組 60 6.55±1.09 8.65±1.63 7.69±0.57研究組 60 5.48±1.28 6.59±1.59 6.37±0.42 t 4.930 7.008 14.441 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 基于問題解決療法的護理策略可有效改善DR患者心理健康狀態 焦慮、抑郁、痛苦是糖尿病患者最易出現的心理狀態，其中尤以DR患者不良心理狀態發生風險最高[10]。不健康的心理狀態會導致患者血糖控制不佳，出現酮癥酸中毒、低血糖等癥狀，降低康復鍛煉依從性，進而影響其生活質量[11]。因此，需給予DR患者有效的心理干預措施以緩解其不良心理。本研究將問題解決療法應用于DR患者焦慮、抑郁等不良心理狀態的改善中，結果顯示，干預后研究組患者DDS痛苦得分及PHQ-9抑郁得分均低于對照組（P<0.05），證實了問題解決療法改善DR患者心理健康狀態的有效性。這與朱淑青等[12]研究結論基本一致。這是因為通過基于問題解決療法的護理策略與患者多次面談，使患者明確了自身存在的問題，并對問題進行專業分析，制定解決方案并實施，使患者獲得解決問題的能力，樹立自信心，在后續遇到相關其他問題時亦能夠較好的面對，進而改善心理健康狀態。

3.2 基于問題解決療法的護理策略可有效提高DR患者自我管理行為 糖尿病屬于終身性疾病，居家自我護理與醫院治療相輔相成，提高患者的自我管理行為對疾病及相關并發癥的治療具有極大的促進作用。AADE將問題解決療法納入糖尿病患者必須學習與掌握的自我管理行為中。問題解決療法有助于患者主觀能動的關注、管理疾病，相關研究指出，通過基于問題解決療法的行為干預，可有效增加I型糖尿病患者全谷類食物攝入量，改善患者飲食行為[13]。本研究結果顯示，經問題解決療法干預后，研究組SDSCA評分提高，且高于對照組（P<0.05）。說明基于問題解決療法的護理策略有助于DR患者自我管理行為的提升。與劉宇飛等[14]論述結果一致。這是因為，DR患者在接受基于問題解決療法的護理策略過程中獲取并提高了解決問題的能力，通過解決生活中的問題，積累了成功經驗，提高自我效能，進而提高自我管理水平。

3.3 基于問題解決療法的護理策略有助于DR患者血糖控制 DR發病的最直接原因即為血糖控制不佳，而血糖控制不佳普遍存在于糖尿病患者中。問題解決療法可在一定程度上使糖尿病患者血糖得到控制。國外有研究顯示，DR患者接受問題解決療法6個月治療后HbAlc水平明顯下降[15]。本研究結果顯示，經6個月基于問題解決療法的護理策略干預后，研究組空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c低于對照組（P<0.05），與上述研究結果基本一致。這也說明了在循序漸進的問題解決療法干預下，DR患者血糖可得到有效控制。分析原因為護理人員通過與患者的多次面談，使其加深了對疾病相關知識的了解，通過引導使其明確自身存在的問題，并與其共同制定、實施問題解決方案，使患者明確DR的危害，再通過血糖控制成功案例的分享使患者重拾信心，有效調動積極性，進而提升自我管理能力，有效控制血糖。

綜上所述，基于問題解決療法的護理策略可有效改善糖尿病視網膜病變患者心理健康狀態，提高自我管理能力，改善血糖狀況。