eCASH策略對(duì)大面積燒傷患者譫妄的影響

孫靜 馬任 尹蘋

南開大學(xué)附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院），天津 300222

隨著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，ICU患者的生存率大大提高[1]，但是重癥患者出現(xiàn)譫妄的概率也在加大。我國(guó)的一項(xiàng)研究表明ICU患者譫妄發(fā)生率為64.83%[2]，并且ICU譫妄持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，所造成的危害就越大[3]。譫妄除了會(huì)增加患者病死率，延長(zhǎng)患者在重癥監(jiān)護(hù)室的住院天數(shù)，還會(huì)增加患者和家屬的痛苦和負(fù)擔(dān)[4]。盡管關(guān)于ICU中譫妄的研究很多，但DEPETRIS等[5]研究表示，目前對(duì)燒傷重癥監(jiān)護(hù)室患者的譫妄治療實(shí)踐知之甚少。ABDELRAHMAN等[6]的研究顯示重癥監(jiān)護(hù)的燒傷患者中有47%出現(xiàn)譫妄癥狀且愈后時(shí)間延長(zhǎng)。ICU譫妄到目前為止尚無(wú)特效治療的報(bào)道，很多學(xué)者一致認(rèn)為初期辨認(rèn)高危患者與及時(shí)除去危險(xiǎn)因素是預(yù)防和處理ICU譫妄的重要環(huán)節(jié)。VINCENT等[7]在2016年提出早期以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（Early Comfort Using Analgesia，Minimal Sedatives and Maximal Humane Care，eCASH）策略，該理念主張?jiān)缙诟深A(yù)，強(qiáng)調(diào)舒適、優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜與最大化人文關(guān)懷。本研究將eCASH策略應(yīng)用于大面積燒傷患者，探討其對(duì)譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間及其并發(fā)癥方面的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2021年7月我科大面積燒傷患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷面積>30%；②病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神及認(rèn)知障礙的患者；②因自身原因中途退出的患者；③合并嚴(yán)重器官功能不全的患者。所有患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。按患者入院的順序分為對(duì)照組和觀察組各21例。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估工具

1.2.1.1 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（critical-care pain observation tool，CPOT） 此量表由GELINAS等研發(fā)，適用于ICU病房?jī)?nèi)有或無(wú)氣管插管（氣管切開）患者的行為疼痛評(píng)估。包括面部表情、動(dòng)作、肌張力、發(fā)聲/機(jī)械通氣的依從性4個(gè)疼痛行為，每個(gè)條目0～2分，總分0～8分，其中0代表不痛，8代表最痛[8]。

1.2.1.2 Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS） 量 表 由SESSLER等提出，在重癥患者中應(yīng)用均具有良好的信度和效度[9]。RASS評(píng)分共分為10個(gè)鎮(zhèn)靜等級(jí)，主要分布在-5～+4分，昏迷的患者評(píng)-5分，重度鎮(zhèn)靜的患者評(píng)-4分，中度鎮(zhèn)靜患者評(píng)-3分，輕度鎮(zhèn)靜患者評(píng)-2分，昏昏欲睡患者評(píng)-1分，清醒平靜患者評(píng)0分，不安焦慮患者評(píng)+1分，躁動(dòng)焦慮患者評(píng)+2分，非常躁動(dòng)患者評(píng)+3分，有攻擊性的患者評(píng)+4分，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)評(píng)分為-2～0分。

1.2.1.3 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC） 量表由劉尚昆等進(jìn)行翻譯、修訂及信效度檢驗(yàn)，由意識(shí)變化水平、注意力不集中、定向力障礙、幻覺-幻想性精神病狀態(tài)、精神運(yùn)動(dòng)型激越或者阻滯、不恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和情緒、睡眠-覺醒周期失調(diào)、癥狀波動(dòng)8個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0或1分，總分8分，評(píng)分≥4分即可診斷譫妄，其敏感度和特異度分別為0.97和0.83，是成年ICU患者譫妄監(jiān)測(cè)最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具[10]。

1.2.2 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理。每4 h使用CPOT量表評(píng)估大面積燒傷患者疼痛情況，疼痛評(píng)分＞3分時(shí)，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛目標(biāo)CPOT評(píng)分為0～3分。每4 h使用RASS評(píng)分表評(píng)估患者，遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)靜藥物治療，并實(shí)施每日三餐前0.5～1 h暫停鎮(zhèn)靜藥物,予以喚醒，保證患者經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)的攝入。每日白班與夜班責(zé)任護(hù)士交接班時(shí)同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估。譫妄持續(xù)時(shí)間以患者譫妄評(píng)估分值≥4分的天數(shù)計(jì)算。嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征、睡眠情況、心理情況及各種不良反應(yīng)并準(zhǔn)確記錄、及時(shí)處理。

1.2.3 觀察組 應(yīng)用eCASH策略，優(yōu)先給予鎮(zhèn)痛并遵醫(yī)囑適時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物劑量保持在最低劑量來(lái)達(dá)到患者的長(zhǎng)期舒適，并對(duì)患者實(shí)施早期最大化的人文關(guān)懷。

1.2.3.1 優(yōu)先鎮(zhèn)痛 大面積燒傷患者入院后，責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生評(píng)估患者病情后，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予舒芬太尼靜脈微量泵泵入鎮(zhèn)痛，根據(jù)CPOT評(píng)分遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整舒芬太尼靜脈泵入劑量，使患者CPOT評(píng)分波動(dòng)在0～2分，處于一種基本無(wú)痛或輕度疼痛但可忍耐的水平后，每2 h評(píng)估1次。

1.2.3.2 最小化鎮(zhèn)靜 根據(jù)eCASH策略，調(diào)整鎮(zhèn)靜目標(biāo)。責(zé)任護(hù)士使用RASS評(píng)估量表每30 min評(píng)估1次患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，根據(jù)患者病情及RASS評(píng)分遵醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜藥物微量泵泵入速度，使患者鎮(zhèn)靜評(píng)分波動(dòng)在-2～0分，若經(jīng)過(guò)3次調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物微量泵泵入速度后，RASS評(píng)分無(wú)法控制在-2～0分，責(zé)任護(hù)士立即查找原因，排除護(hù)理操作方面的因素后，通知主管醫(yī)生，查找病因并進(jìn)行針對(duì)性處理。eCASH理念不再?gòu)?qiáng)調(diào)每日晨喚醒，而是時(shí)刻觀察鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，用所需的最低劑量滴定給藥達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平[11]。

1.2.3.3 最大化人文關(guān)懷護(hù)理 大面積燒傷患者在重癥監(jiān)護(hù)病房治療時(shí)，每班的責(zé)任護(hù)士都會(huì)對(duì)患者進(jìn)行每次15 min，每天2次的心理疏導(dǎo)；根據(jù)患者的個(gè)體差異，遵醫(yī)囑給予心理科醫(yī)生會(huì)診進(jìn)行心理疏導(dǎo)及治療；給予患者聽收音機(jī)或MP3，讓患者根據(jù)自己的喜好選擇收聽音樂(lè)、相聲、故事等，分散患者的注意力，愉悅心情、掩蓋病房噪音、減輕病痛、促進(jìn)睡眠；對(duì)夜間入睡困難的患者，關(guān)閉照明燈，只開壁燈，拉上窗簾，盡量將夜間的治療護(hù)理集中進(jìn)行，減少噪音，避免打擾患者的睡眠。責(zé)任護(hù)士通過(guò)學(xué)習(xí)譫妄的相關(guān)知識(shí)，提高患者譫妄的辨識(shí)度，早期識(shí)別譫妄，對(duì)發(fā)生譫妄的患者即刻采用5W1H定向溝通法。例如：責(zé)任護(hù)士與譫妄的患者溝通“您叫什么名字？您現(xiàn)在在哪里？我是誰(shuí)？現(xiàn)在是上午、下午還是晚上？”等。通過(guò)以上溝通加強(qiáng)患者對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知。并允許發(fā)生譫妄的患者家屬在送餐時(shí)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室協(xié)助患者進(jìn)餐，與患者聊天，給予患者家庭的支持及戰(zhàn)勝病魔的信心，每天3次，每次1 h。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者在床上進(jìn)行早期的功能鍛煉，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患者關(guān)節(jié)、按摩未被燒傷的皮膚肌肉、握握力球訓(xùn)練等，每天3次，每次20 min。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者護(hù)理后的譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間、非計(jì)劃性拔管、皮膚抓傷、血壓下降、經(jīng)口攝入不足并發(fā)癥的發(fā)生情況、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間。非計(jì)劃拔管是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，非醫(yī)護(hù)人員造成及計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管；皮膚抓傷指患者自己有意或無(wú)意抓傷，導(dǎo)致皮膚損傷的情況；血壓下降指在基礎(chǔ)血壓的水平下降25%；經(jīng)口攝入不足指患者連續(xù)3天以上經(jīng)口攝入量比之前下降50%以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、文化水平、燒傷面積一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間比較 觀察組譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者在重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間的比較 觀察組患者在重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間（23.38±5.10）天短于對(duì)照組（29.62±9.64）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.621,P=0.012）。

3 討論

3.1 應(yīng)用eCASH策略可減少大面積燒傷患者譫妄發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間 大面積燒傷患者因身體大部分皮膚受損，疼痛是患者最主要的主訴，并要求醫(yī)生最先幫助其解決疼痛，疼痛會(huì)導(dǎo)致患者焦慮、失眠、譫妄等。譫妄是一種急性器質(zhì)性腦病綜合征，表現(xiàn)為認(rèn)知、意識(shí)活動(dòng)障礙、睡眠覺醒障礙等。2013年更新的ICU成人疼痛、躁動(dòng)和譫妄臨床治療指南中在“躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜”方面提出早期實(shí)施淺鎮(zhèn)靜，且保持患者處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS評(píng)分維持在-2～0分，有利于降低譫妄的發(fā)生率[12]。本研究顯示，觀察組應(yīng)用eCASH策略，規(guī)范了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的處理流程，責(zé)任護(hù)士配合醫(yī)生優(yōu)先給予患者鎮(zhèn)痛，將CPOT評(píng)分維持在0～2分，使患者處于相對(duì)舒適狀態(tài)，再通過(guò)RASS評(píng)分遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量，并維持滴定式最小劑量的鎮(zhèn)靜，使患者的RASS評(píng)分維持在-2～0分，降低了過(guò)度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足所帶來(lái)的危害。同時(shí)也提高了責(zé)任護(hù)士對(duì)譫妄患者的準(zhǔn)確評(píng)估，可以對(duì)患者實(shí)施早期的護(hù)理干預(yù)，將人文關(guān)懷融入到整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程中，并采取系統(tǒng)化管理，讓患者感受到被關(guān)愛、被重視，從而有效降低譫妄的發(fā)生率、縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。

3.2 應(yīng)用eCASH策略可減少大面積燒傷患者并發(fā)癥的發(fā)生率 患者在進(jìn)行燒傷換藥和各種治療護(hù)理時(shí)，因疼痛難忍會(huì)出現(xiàn)煩躁不安，心率、呼吸加快，血壓升高，缺氧等現(xiàn)象，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是保障患者舒適的前提。有研究顯示，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足時(shí)可出現(xiàn)患者拔管、墜床、皮膚損傷等不良事件，而鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過(guò)度則可出現(xiàn)血壓下降、脫機(jī)困難、經(jīng)口攝入量不足、深靜脈血栓等不良情況[13]。本研究通過(guò)對(duì)大面積燒傷患者應(yīng)用eCASH策略，優(yōu)先使用鎮(zhèn)痛藥物，然后給予最小劑量的鎮(zhèn)靜藥物，使患者長(zhǎng)時(shí)間處于相對(duì)舒適狀態(tài)，無(wú)劇烈疼痛且處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無(wú)躁動(dòng)，同時(shí)給予患者人文關(guān)懷護(hù)理，提高了患者的依從性，積極配合治療，減少了非計(jì)劃性拔管、皮膚抓傷、血壓下降、經(jīng)口攝入不足并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 應(yīng)用eCASH策略可縮短大面積燒傷患者在重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間 本研究顯示，eCASH策略為醫(yī)、護(hù)、家屬共同對(duì)大面積燒傷患者進(jìn)行的綜合護(hù)理干預(yù)策略，實(shí)施早期肢體功能鍛煉后，有助于改善其肢體功能障礙，維持機(jī)體有效的肌張力，提高患者機(jī)體恢復(fù)能力。通過(guò)對(duì)大面積燒傷患者進(jìn)行早期認(rèn)知訓(xùn)練，改善患者的認(rèn)知功能，促進(jìn)患者對(duì)問(wèn)題的客觀認(rèn)識(shí)，減少譫妄的發(fā)生。最大化的人文關(guān)懷使患者的心情愉悅，提高患者對(duì)治療的配合度，加速患者創(chuàng)面愈合，進(jìn)而縮短了患者在重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間。

4 小結(jié)

對(duì)大面積燒傷患者實(shí)施eCASH策略，將優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜、最大化的人文關(guān)懷融入到患者整個(gè)治療、護(hù)理工作中，可有效降低大面積燒傷患者的譫妄及并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短大面積燒傷患者譫妄持續(xù)時(shí)間及在重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間。