實脾飲合真武湯加減治療慢性腎炎水腫脾腎陽虛證臨床研究*

董美玲

廣州市黃埔區中醫院，廣東 廣州 510700

慢性腎炎是目前臨床上較為常見的腎臟疾病，主要臨床表現是尿蛋白含量升高、高血壓和水腫等，病情較重且易反復，需要長期服藥治療，否則導致不同程度的腎損傷繼而演變成慢性腎功能衰竭[1-2]。常規西醫治療多以降壓、利尿為主，雖能控制病情，但部分患者受體質等因素制約易產生不良反應[3]。因此，不斷有學者著眼于傳統中醫，希冀尋找新的治療方式。真武湯配伍嚴謹，具有溫陽利水功能，而腎炎日久，必先傷腎，且陽虛水泛，故發水腫，因此，予以真武湯加減[4]。《素問·至真要大論》載：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾失運化，水積于表，故加用實脾飲[5]。但兩者聯用是否具有較好的治療效果尚未有定論，基于此，本研究觀察實脾飲合真武湯加減治療慢性腎炎水腫脾腎陽虛證的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2019年11月廣州市黃埔區中醫院收治的慢性腎炎患者74例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組37例。觀察組中，男21例，女16例；年齡21～75(48.25±9.61)歲；病程3～14(8.24±1.72)年；肌酐117～145(124.25±24.81) μmol·L-1；水腫程度：輕度水腫21例，中度水腫13例，重度水腫3例。對照組中，男22例，女15例；年齡20～74(48.52±9.85)歲；病程4～13(8.59±1.85)年；肌酐108～151(125.07±25.01) μmol·L-1；水腫程度：輕度水腫26例，中度水腫8例，重度水腫2例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標準符合《慢性腎小球腎炎診療指南》[6]中腎小球過濾率<60 mL·min-1·1.73 m-2等相關診斷標準者；符合中醫脾腎陽虛水腫畏寒肢冷、面色白、食欲不振、苔白、舌淡兼有齒痕、脈沉弱等相關診斷標準者[7]；年齡20～75歲；患者本人及家屬知情同意并愿意接受長期隨訪。

1.3 病例排除標準合并有其他腎功能疾病或腎功能衰竭；妊娠或哺乳期婦女；合并有精神疾病者；依從性差，無法配合長期服藥治療者。

1.4 治療方法對照組給予常規西醫治療。口服氯沙坦(成都恒瑞制藥有限公司，批號：國藥準字H20100167，每粒50 mg)，每次1粒，每天1次；阿魏酸鈉(西安大唐制藥集團有限公司，批號：國藥準字 H20093902)與9 ng·L-1氯化鈉混勻后，靜脈滴注，150 mL·次-1，日1次。觀察組在對照組治療的基礎上給予實脾飲合真武湯加減治療。藥物組成：白術 10 g，厚樸10 g，茯苓10 g，白附子片5 g，澤瀉 10 g，豬苓10 g，生姜10 g，桂枝15 g，炙甘草5 g。如患者偏脾陽虛加廣木香10 g，草果10 g，木瓜10 g；如患者偏腎陽偏虛，可重用附子30～60 g，但注意久煎約3 h左右，去其毒性后方能存其溫陽之效。上述中藥水煎服400 mL分早晚兩次服用。兩組均服藥4周。

1.5 療效判定標準顯效：患者癥狀基本消失，尿蛋白定量<0.2 g，且尿紅細胞計數回到正常范圍；有效：患者臨床癥狀明顯緩解，尿蛋白定量減少幅 度≥50%，且紅細胞計數明顯改善；緩解：患者臨床癥狀有所改善，蛋白尿定量、紅細胞計數減少幅度25%～50%；無效：患者臨床癥狀及紅細胞計數、蛋白尿定量水平均無明顯改善[8]。

有效率=(顯效+有效+緩解)/n×100%

1.6 觀察指標中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中慢性腎炎脾腎陽虛證四個主癥進行評分，分別為全身浮腫、面色白、畏寒肢體、腰膝酸痛，根據癥狀輕重進行評分，每項0～3分，總分0～12分，分數越高表明癥狀越嚴重[10]。

腎功能相關檢測：治療前后取患者靜脈血 3 mL，以3 500 r·min-1進行離心分離，持續離心處理10 min，隨后取上層血清，使用LW C200E全自動生化分析儀檢測得出24 h尿蛋白定量、血肌酐(serum creatinine，Scr)、血漿白蛋白及血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平。

記錄治療后兩組患者臨床療效，比較治療前后兩組中醫證候積分、腎功能相關指標(24 h尿蛋白定量、Scr、BUN)差異。采用免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白(Immunoglobulin，Ig)A、IgG、IgM及補體3(complement 3，C3)水平，試劑盒購自新灣生物科技有限公司。

2 結果

2.1 兩組慢性腎炎患者臨床療效比較具體結果見表1。

表1 兩組慢性腎炎患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組慢性腎炎患者治療前后中醫證候積分比較具體結果見表2。

表2 兩組慢性腎炎患者治療前后中醫證候積分比較 分)

2.3 兩組慢性腎炎患者治療前后腎功能相關指標比較具體結果見表3。

表3 兩組慢性腎炎患者治療前后腎功能相關指標比較

2.4 兩組慢性腎炎患者治療前后免疫球蛋白指標比較具體結果見表4。

表4 兩組慢性腎炎患者治療前后免疫球蛋白指標比較

2.5 兩組慢性腎炎患者不良反應發生率比較觀察組不良反應發生率為10.82%，對照組不良反應發生率為13.52%，觀察組低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組慢性腎炎患者不良反應發生率比較 例(%)

3 討論

慢性腎炎是腎臟系統多發病，常伴隨有不同程度腎功能減退。臨床上多用西藥進行治療，雖能取得一定的治療效果，但是受部分患者體質因素影響，可能引起感染等嚴重不良反應。有研究發現，真武湯加減對慢性腎炎水腫有著較好的治療效果，還可改善患者腎功能，且有較高的安全性[11]。故以水腫病機為根據，嘗試通過聯合實脾飲調節脾腎，改善水飲運化。

慢性腎炎屬于中醫學“水腫”“虛勞”范疇，腎陽虛為常見類型[12]。其病位在腎，腎病日久，腎臟受損，既封藏功能受損，精氣外泄不能藏，無以滋養臟腑；又因日久陽虛，水難溫煦化氣則不能散布，內停體內。而脾失腎精濡養則運化無力，統攝不能，故水谷精微不能運化，則積聚于體表；同時，久病亦傷脾陽，脾陽虛無以制水，故機體水腫[13]。治療慢性腎炎時，多用真武湯進行加減，借其方中附子溫陽佐以其他藥物達化氣行水、溫運水濕之功[14]。而本研究中，觀察組治療效果優于對照組，可能與觀察組兩方聯用有關。與陳熙軍[15]觀點類似，若治療時僅以真武湯加減溫補腎陽，難以化濕、消腫、行水，亦需補脾陽以運水，又考慮腎為先天之本，脾為后天之本，當資先天亦補后天，因此，當再加一方溫養臟腑，行氣化水，改善水腫[16-17]。故以實脾飲佐之，借方中白術、茯苓等藥補益脾胃，另輔其他藥物共奏溫補脾腎之功，并助真武湯利水化濕。本研究中，觀察組中醫證候積分優于對照組，可能是受方中白術、茯苓、附子等藥影響。以附子等藥溫補脾腎之陽，陽氣得補則畏寒得減；輔以茯苓、白術等藥淡滲利濕、健脾利水，以消水腫；又以甘草等藥緩急止痛，改善患者疼痛狀況。脾腎二陽得補，則面色恢復。此外，本研究針對偏腎陽偏虛者重用附子，在相關實驗中，去甲烏藥堿、β受體部分激動劑等是附子強心的主要成分，能夠降低血管阻力的同時增加冠狀動脈血流量，繼而增加心肌血氧供應[18-19]。本研究結果顯示，兩組患者治療后Scr、BUN水平較治療前有所下降，且觀察組下降幅度明顯高于對照組。提示實脾飲合真武湯加減對患者腎臟有明顯的保護作用，能促進腎功能恢復。現代藥理研究證明，真武湯能夠減少抗利尿激素分泌，促進尿液排出，有助于改善肢體浮腫癥狀[20]。方中制附子溫陽補腎；茯苓、澤瀉、豬苓利水滲濕，通調水道；白術、厚樸健脾益氣；生姜溫陽散寒；炙甘草調和諸藥。通過兩方加減應用，配伍嚴謹，以補為主。有研究表明，茯苓能夠改善機體對抗原的清除，有效清除腎小球基底膜，降低尿蛋白。厲春萍等[21]發現，真武湯可增加尿量，通過促進鉀、鈉等離子的排泄，調節腎小球濾過膜通透性，達到降低Scr、BUN等水平的作用，還可減少白蛋白的水平。

另外，現代藥理學還發現，甘草與促腎上腺皮質激素作用類似，可調節免疫系統[22]，而白術能增加網狀內皮系統的吞噬功能，尤其是對白細胞減少癥患者而言，白術還有升高白細胞作用，促進細胞免疫功能，并能明顯升高IgG水平[23]。此外，白術還可促進電解質、鈉離子排出，具有一定的利尿效果，兩者合用，能夠提高機體免疫功能，改善腎功能[24]，故觀察組治療后血清IgA、IgG、IgM及補體C3水平高于對照組，提示慢性腎炎水腫患者機體免疫力受到一定影響，慢性腎炎機體中IgG可能參與免疫復合物變態反應，復合物形成后與補體C3結合后沉積在腎小球基膜上，導致補體C3水平下降[25]，亦從這個角度來闡述本研究結果變化的可信度。兩組進行不同藥物治療后，發生藥物不良反應情況無明顯差異，提示中藥安全性較高，在保證療效的同時，避免西藥帶來的不良反應。

綜上，實脾飲合真武湯加減治療能有效改善慢性腎炎患者水腫等臨床癥狀、最大限度降低慢性腎炎對患者腎臟帶來的損害，藥物不良反應少，安全性較高。