中西醫治療應激性潰瘍臨床研究進展*

蘭雅文，安朋朋

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014； 2.青島市中醫醫院，山東 青島 266033

應激性潰瘍是指機體遇到各種應激因素(危急重病、心理因素、惡劣環境因素等)時，發生在食管末端、胃及十二指腸近端的潰瘍[1-6]。臨床表現多見腹脹、腹痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等，輕者嘔吐物或糞便的隱血實驗呈陽性，重者可出現嘔血、黑便、血便，甚至并發消化道大出血，出現失血性休克[7-9]。眾多文獻顯示，應激性潰瘍并發消化道大出血是危重癥患者死亡的高危因素[10-13]，死亡率可接近65%[11]。目前，應激性潰瘍的早期防治及急危重并發癥的治療已成為研究熱點，中西醫治療方法多樣，但尚不系統，本文分別從中醫和西醫的角度論述應激性潰瘍的治療進展。

1 西醫發病機制

應激性潰瘍發病的直接原因是胃酸分泌增多[14]。應激狀態下，患者處于神經內分泌系統失調狀態，交感神經興奮，促使糖皮質激素分泌增加，迷走神經興奮，乙酰膽堿分泌增加，促使胃酸、胃蛋白酶等黏膜損傷因素分泌增加，同時應激狀態下交感腎上腺系統激活，患者體內兒茶酚胺水平升高[15]，從而收縮胃腸道黏膜，使胃腸蠕動功能下降[16]，同時使之處于缺血缺氧狀態，損傷黏膜的屏障保護功能。

2 西醫治療

2.1 抑酸藥H2受體拮抗劑競爭性阻斷壁細胞H2受體，顯著抑制乙酰膽堿、組胺及胃泌素等引起的基礎胃酸分泌，升高胃內pH值，促進潰瘍愈合[17-18]。質子泵抑制劑可與壁細胞上的H+-K+-ATP酶結合并使其不可逆的失活，阻斷胃酸分泌的最后一個環節，對各種因素引起的胃酸分泌增多均有抑制作用，因此抑酸作用最強[19-20]。Marker等[21]研究表明，預防性使用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑可降低潰瘍出血發生率。眾多文獻報道顯示，質子泵抑制劑較H2受體拮抗劑更能有效防治應激性潰瘍上消化道出血。研究表明，應用質子泵抑制劑預防ICU機械通氣患者并發應激性潰瘍，療效優于H2受體阻斷藥，可降低患者住院死亡率[22]。張虹等[23]對質子泵抑制藥和H2受體拮抗藥預防應激性潰瘍的有效性安全性進行Meta分析，認為質子泵抑制藥療效優于H2受體拮抗藥，可顯著降低消化道大出血的風險，降低死亡率。

2.2 抗酸藥抗酸藥呈弱堿性，可直接中和胃酸，升高胃內pH值，使胃蛋白酶活性降低，某些還可于潰瘍面和胃黏膜表面形成膠狀保護膜，起到黏膜保護作用[24-25]。王家茂[26]將80例高血壓并發腦出血伴應激性潰瘍患者隨機均分為觀察組和對照組，對照組給予奧美拉唑治療，觀察組在對照組的基礎上給予氫氧化鋁凝膠治療，結果顯示，觀察組臨床療效優于對照組，差異具有統計學意義 (P<0.05)。但由于抗酸藥不能調節胃酸分泌，僅能中和已經分泌的胃酸，甚至有些抗酸藥會造成反跳性的胃酸分泌增多，所以并不作為治療消化性潰瘍的首選藥物。

2.3 胃黏膜保護藥胃黏膜屏障由細胞屏障和黏液-碳酸氫根屏障組成。細胞屏障由胃黏膜細胞連接而成，可抵抗胃酸和胃蛋白酶的侵蝕。黏液-碳酸氫根屏障是覆蓋于黏液細胞表面的膠凍狀黏液，可形成pH梯度，緩沖胃酸對黏膜細胞的侵蝕，從而起到保護胃黏膜的作用。研究表明，胃黏膜保護藥可增強胃黏膜的細胞屏障和黏液-HCO3-屏障，從而提高胃組織的抗應激反應的作用[27]。李楠[28]將48只Wistar大鼠隨機均分為空白對照組、模型組、硫糖鋁組和果膠鉍組，潰瘍造模后，果膠鉍組大鼠給予果膠鉍灌胃，硫糖鋁組大鼠給予硫糖鋁灌胃，其余組給予生理鹽水灌胃，結果顯示，較之模型組，硫糖鋁組和果膠鉍組均可顯著降低大鼠胃潰瘍面積及潰瘍指數，差異具有統計學意義 (P<0.05)。

2.4 腸內營養應激性潰瘍發生后，機體處于高代謝狀態，盡早給予胃腸道營養補充[27]，能夠稀釋胃酸，緩沖胃酸對黏膜的損傷作用，促進腔內黏液的分泌，刺激胃腸蠕動，增加黏膜血流量，加速潰瘍損傷的愈合。Hamilton等[29]對167名ICU患者進行回顧性隊列分析，結果發現，單獨腸內營養在減少應激相關性潰瘍胃腸道出血方面與藥物治療一樣有效。李周霏[30]將60只昆明雄鼠隨機均分為高糖組、高脂組、高蛋白組和正常對照組，并予以相應飼料喂養，結果顯示，較之對照組，高糖組與高脂組均可明顯降低胃潰瘍指數，提高潰瘍抑制率，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.5 止血消化道大出血是應激性潰瘍的危重并發癥，重者會出現失血性休克[31]，可危及生命，能否進行有效的止血治療關系到患者的整體預后。鄧結兒[32]將82例應激性潰瘍并發上消化道出血的患者隨機均分為對照組和研究組，對照組給予奧美拉唑鈉等西醫常規治療，研究組在對照組基礎上給予生長抑素治療，結果顯示，研究組治療有效率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。申凌娜等[33]對96例重型顱腦損傷后應激性潰瘍出血患者進行回顧性分析，結果顯示，奧曲肽聯合凝血酶組患者的出血停止時間、治療有效率以及住院時間均優于奧曲肽組，差異具有統計學意義(P<0.05)。若出血量過多會出現失血性休克，必要時可給予輸血補充血容量治療，如給予止血藥物效果不佳時，可給予血管造影介入栓塞等外科手段治療[34]。

3 中醫病因病機

應激性潰瘍在中醫上沒有對應的病名，根據其臨床表現，可大體將其歸屬于“胃痛”“胃痞”“腹痛”“血證”等范疇。病位在脾胃和心[35-37]，與肝腎密切相關。脾胃居中焦，為氣機升降之樞紐，調節氣血流通。外感六淫、內傷七情、飲食、勞逸等因素，易致中焦氣血陰陽失調，脘腹不通則痛或不榮則痛[38]；心主神明，為君主之官，本病受各種應激因素影響，乍受應激，擾及神明[39-40]，而致心神動搖，神明失主，機體氣血陰陽失衡，血液不循常道，溢出于脈外加重潰瘍出血。病機總屬氣血陰陽失衡，可分虛實兩端，虛者多由脾胃氣虛、脾陽虛等引起；實者多由腑實、邪熱、寒熱錯雜、氣結、血瘀等邪氣蘊結引起。

3.1 脾胃虧虛脾胃為后天之本，氣血生化之源，乃氣機升降之樞紐，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云：“四季脾旺不受邪”，若脾胃素虛，或久病年老，脾胃衰敗，運化失職，氣機不暢，易致脘腹不通則痛；脾胃氣血化生不足，易致脘腹不榮則痛；脾虛不能收攝血液，易致潰瘍出血；清陽不升，氣陷于下，神明失養，易致神明失主，機體氣血陰陽失衡，血液不循常道，溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當以健脾補虛為本。臨床當注重存津血，警惕亡血失津，氣隨血脫，陽隨陰消，進而陰陽氣血相失，發展為陰陽離決之死候。

3.2 胃腸腑實胃腸均屬六腑，皆以通降為順，若飲食不節、嗜食肥甘辛辣等，熱蘊胃腸，胃腸腑實，影響腑氣和降，導致脘腹不通則痛；胃腸燥熱，邪熱灼傷血絡，易致潰瘍出血；腸熱腑實，熱擾神明，神明失主，機體氣血陰陽失衡，血液不循常道，溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當以和胃通腑為本。臨床當注重滋陰增液，腸熱腑實易傷氣陰，致陰虛火旺，虛火灼絡，更加重潰瘍出血。

3.3 熱毒熾盛若情志內傷，肝郁化火，火熱熾盛，橫逆犯脾胃，易致氣機不暢，脘腹不通則痛；或膿毒癥感染，又或水火燙傷等，熱毒內陷，灼傷血絡，易致潰瘍出血；高熱神昏，熱入心包營血，熱擾神明，加之應激，易致神明失主，機體氣血陰陽失衡，血液不循常道，溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當以清熱解毒為本。臨床當注重適當應用清熱涼血、息風止痙之法，熱毒熾盛，易擾心肝，動血生風，致陰陽氣血逆亂，擾動清竅，恐發為中風之癥。

3.4 寒熱錯雜若素體脾胃虛寒，加之飲食不節，釀生濕熱，或脾虛生寒濕，郁而化熱等，而成寒熱錯雜之候，以致脾胃之樞紐升降失常，氣機不暢，易致脘腹不通則痛；脾虛不能收攝血液，易致潰瘍出血；氣血化生不足，心神失養，機體氣血陰陽失衡，血液不循常道，溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當以寒熱平調為本。臨床當注重溫清并用、辛開苦降，溫補辛開以復脾胃健運，苦降清泄以除濕熱蘊結，溫清并用，相反相成，從而平衡陰陽，調理氣機。同時需注意辛燥不宜太過，恐傷胃陰，苦寒不宜太過，恐更傷脾陽。

3.5 氣機郁滯脾胃居中焦，是全身氣機循環的樞紐，若情志內傷，郁怒傷肝，憂思傷脾，肝失疏泄，木郁乘土，脾胃失于健運，氣機阻滯，易致脘腹不通則痛；氣郁化火，灼傷血絡，易致潰瘍出血；氣機郁滯，乍受應激，氣血逆上，擾動心神，神明失主，機體氣血陰陽失衡，血液不循常道，溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當以理氣解郁為本。臨床當在疏肝理脾的基礎上注重清肝平肝抑肝。肝氣不舒，氣郁化火，易致肝陽暴亢，肝風內動，引動君火，氣血上沖于腦，神竅閉阻，易致卒中昏厥。

3.6 血行瘀滯肝脾氣機郁滯，易致血行不暢；心腎陽虛失溫，易致血凝成瘀，瘀血既是病理產物，又是繼發病因，瘀血阻滯，易致脘腹不通則痛；若瘀而化熱，灼傷血絡，或陽虛不攝血，均易致潰瘍出血；瘀熱擾神，加之乍受應激，擾動心神，神明失主，機體氣血陰陽失衡，血液不循常道，溢出于脈外而致加重潰瘍出血。在治療上當以活血化瘀為本。臨床當注重加用行氣之藥，氣為血之帥，氣行則血行，同時給予辨兼夾證施治。

4 中醫治療

4.1 單味藥研究表明，使用單味藥治療應激性潰瘍療效良好。李茂海等[41]觀察白及粉灌胃對急性腦血管意外并發應激性潰瘍患者的影響，研究發現，與奧美拉唑組相比，白及粉具有顯著修復應激性潰瘍胃黏膜的效果。有研究發現，牛蒡子對冷束縛應激誘導大鼠胃潰瘍具有顯著的胃黏膜保護作用[42]。馮毅翀等[43]認為，半夏生物總堿能通過降低胃黏膜組織中胃泌素、胃動素、一氧化氮、丙二醛的含量，升高血清超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶的含量，改善應激性潰瘍的胃黏膜損傷，發揮黏膜保護作用。

4.2 辨證論治

4.2.1 脾虛證崔志鵬[44]納入神經源性應激性潰瘍脾虛患者200例，對照組給予常規西藥蘭索拉唑治療，觀察組給予海貝建中組方治療，結果顯示，觀察組治療有效率較對照組升高15%。徐佳悅[45]研究顯示，大建中湯可升高脾胃虛寒應激性胃潰瘍大鼠胃黏膜中超氧化物歧化酶、一氧化氮、前列腺素E2的含量，同時降低胃黏膜中丙二醛和腦組織中5-羥色胺的含量，從而發揮抗應激性潰瘍作用。馬平平[46]研究顯示，良附丸對幽門結扎型、束縛-水浸應激型等脾虛型實驗性胃潰瘍模型均有較好的抗潰瘍作用，提示良附丸可能通過升高大鼠血清超氧化物歧化酶、一氧化氮的含量，降低血清丙二醛及腦組織5-羥色胺含量，來發揮胃黏膜保護作用。

4.2.2 胃腸腑實證胡亞妮等[47]選取122 例卒中后應激性潰瘍胃腸腑實證患者納入臨床分析，隨機均分為對照組與治療組，對照組患者給予奧美拉唑等傳統西醫治療，治療組在對照組的基礎上給予調胃承氣湯，結果顯示，治療組的有效率高于對照組，且治療組降低腹內壓、升高氧合指數等效果優于對照組。

4.2.3 熱毒熾盛證尹抗抗等[48]研究發現，左金丸可通過提高胃液pH值和血清前列腺素E2含量來保護熱毒熾盛型應激大鼠胃黏膜，且這種保護作用在一定范圍內與其濃度呈正相關。任洪亮[49]納入腦出血術后應激性熱毒熾盛證潰瘍患者50 例，隨機均分為對照組與觀察組，對照組給予泮托拉唑鈉等西醫常規治療，觀察組在對照組的基礎上給予加減大黃黃連瀉心湯，結果顯示，較之對照組，觀察組的療效更好，不良反應發生率更低。

4.2.4 寒熱錯雜證羅敏怡等[50]將32只雄性SD大鼠隨機均分為空白對照組、模型組、陽性對照組和實驗組，實驗組給予半夏瀉心湯預處理，陽性對照組給予奧美拉唑預處理，其余組給予蒸餾水灌胃，采用力竭游泳建立應激性寒熱錯雜胃潰瘍模型，結果顯示，實驗組與陽性對照組大鼠胃黏膜中的腫瘤壞死因子α、白細胞介素-1、白細胞介素-6的表達顯著低于模型組，同時兩組的胃黏膜潰瘍指數顯著低于模型組，但實驗組與陽性對照組相比無顯著差異(P>0.05)。劉洋[51]認為，甘草瀉心湯可升高表皮細胞生長因子和前列腺素E2水平、降低胃蛋白酶活性、抑制胃泌素分泌，可顯著減輕寒熱錯雜型潰瘍黏膜損傷。

4.2.5 氣滯證謝慧臣等[52]將60只大鼠隨機均分為正常組，模型組，加味四逆散大、中、小劑量組和西沙比利組，連續給予多種慢性刺激建立大鼠氣滯應激模型，結果顯示，較之模型組，各治療組均可顯著升高大鼠胃排空率及小腸推進比；較之西沙比利組，大劑量加味四逆散組可明顯升高大鼠小腸推進比。呂紅偉[53]認為，柴胡疏肝散可以恢復氣滯型應激性潰瘍大鼠腦腸肽激素正常分泌，從而發揮修復胃黏膜、抗感染等保護作用。

4.2.6 血瘀證郭莉娟[54]納入腦梗死并發應激性潰瘍血瘀證患者78例，對照組給予通腦靈合劑(生大黃、制大黃、桃仁、水蛭、郁金、膽南星)等西醫常規治療，觀察組在對照組的基礎上予通竅活血湯治療，結果顯示，治療后兩組中醫證候評分均顯著降低(P<0.05)，觀察組有效率高于對照組(P<0.05)。陳琦[55]研究報道，應用中藥參黃粉(丹參、大黃、三七、白及)聯合西藥甲氰咪胍治療應激性潰瘍，止血時間較單用甲氰咪胍顯著提高，提示參黃粉對血瘀型應激性潰瘍有較好的防治效果。陳向榮等[56]研究認為，三七白及散可改善腦出血患者急性期血流灌注，降低血瘀型應激性潰瘍發生率。

4.3 針灸治療針灸治療應激性胃潰瘍亦有良好的療效[57-58]。因本病與脾胃關系最為密切，針灸選穴多與脾胃經絡相關。其中足三里、中脘配合相關穴位治療最為常見。Li等[59]發現，對應激大鼠進行針刺預處理足三里、中脘，可抗潰瘍形成，其機制與調節TLR4/MyD88/IκB信號通路有關。Li等[60]將大鼠隨機均分為空白對照組、模型對照組、艾灸治療組和西藥治療組，采用束縛-浸水法建立應激大鼠模型，艾灸治療組給予灸“中脘”穴、雙側“足三里”穴，西藥治療組給予奧美拉唑灌胃，結果顯示，較之模型對照組，艾灸治療組和西藥治療組均可降低大鼠胃黏膜損傷指數，減輕光鏡下胃黏膜病變程度。

5 結語

綜上所述，應激性潰瘍是機體處于應激狀態下所產生的胃腸道黏膜損傷，重者有消化道大出血風險，可延長病程甚至顯著增加患者死亡率。應激性潰瘍能否得到有效治療關系到患者的整體預后。眾多實驗研究表明，中醫臨床辨證靈活，療效明顯，合理的中西醫結合會使治療事半功倍。但中醫藥在治療應激性潰瘍方面還存在一些問題：相關文獻報道以實驗研究居多，且模型多為水浸束縛應激，應激類型尚不全面；臨床研究較少，且缺乏大樣本研究，說服力需加強；中醫藥治療應激性潰瘍的具體作用機制等。今后，應加強對臨床大樣本研究，進一步完善應激性潰瘍的中醫證型，以期為應激性潰瘍的中醫規范治療提供系統的思路和方法。