安軍明采用升陽針法治療小兒遺尿癥經驗*

馬凱靖，安軍明

1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000； 2.西安市中醫醫院，陜西 西安 710001

小兒遺尿癥是指3歲以上的小兒不能自主控制排尿，主要表現為睡夢中無意識排尿，醒后方知的一種病癥，是一種特殊的尿失禁[1]。中國兒童遺尿疾病管理協作組通過多級整群分層抽樣法調查發現[2]，中國兒童和青少年遺尿癥患病率為4.8%，各年齡段男孩患病率均高于同齡女孩。基于調查結果顯示，我國總體的患病率偏高，嚴重影響兒童的心理及生理健康，需要家長重視病情并及時治療[3]。現代醫學認為，遺尿癥主要與家族遺傳、垂體激素分泌不足、膀胱功能障礙或心理等因素有關[4]，臨床多采用行為治療和藥物治療。行為治療包括控制液體攝入量及時間、調整飲食結構、訓練正常排尿和排便習慣等；藥物治療包括去氨加壓素、抗膽堿能藥物、三環類抗抑郁藥[5]，但多數患兒因藥物不良反應較大且停藥后易復發而造成依從性不佳。

安軍明，主任醫師，陜西中醫藥大學碩士研究生導師，師從國醫大師郭成杰教授，現任西安市中醫院針灸推拿康復科主任，兼任中國針灸學會理事，西安市針灸學會會長，西安市石學敏院士專家工作站負責人等，從事針灸臨床工作20余年，善于治療神經系統疾病和疑難病證，對診治小兒遺尿癥有豐富的經驗。筆者跟隨安軍明教授學習，現將其治療小兒遺尿癥的經驗和案例分享如下。

1 病機辨證是基礎

小兒遺尿癥屬中醫學“遺溺”范疇[6]，《靈樞·九針》記載：“膀胱不約為遺溺。”[7]《中醫兒科臨床診療指南·遺尿癥》中指出遺尿多為虛證，并根據其特點主要分為下元虛寒證、肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、心腎不交證4種證型[8]。

1.1 下元虛寒證《靈樞·本輸》云：“三焦者……入絡膀胱，約下焦，實則閉癃，虛則遺溺。”指出本病以虛證為主[9]，腎主水，與水液代謝密切相關，膀胱可貯存和排泄小便，腎的氣化作用，使膀胱開闔適度，二者相互作用調控尿液的正常排泄。由于小兒臟腑嬌嫩，腎氣未充，膀胱易感虛寒，氣化水液功能失職，膀胱開闔無度，則見尿液自溢。《難經·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”尿液為津液之余，下焦主分清泌濁，將廢液滲入膀胱，腎與膀胱虛寒無權固攝津液，水道泛濫，津液自流，故小便量多清長。癥見遺尿頻頻，夜間尤甚，天氣寒冷時加重，小便清長，面白少華，四肢不溫，舌色淡苔薄白，脈沉細無力，治以溫腎固元，腎氣得充，膀胱得溫，氣化功能有度，則遺尿自愈。

1.2 肺脾氣虛證《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證證治》云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。”《金匱翼·閉癃遺溺》曰：“蓋水雖主于腎，而腎上連肺，若肺氣無權，則腎水終不能攝，故治水者必先治氣，治腎者必先治肺。”若上焦肺虛，無以制約下焦之腎水[10]，腎失封藏，膀胱失約，發為遺尿。肺、脾、腎三臟在疏導人體氣機方面關系緊密。脾主運化水液，將水谷精微上輸于肺，肺為水之上源，主宣發肅降，將多余的水液向下通降，尿液生成，肺、脾共同影響全身津液的調節和氣機的升降。肺為華蓋，與外界相通，易受外界侵襲至肺氣不足，宣發肅降功能失職；飲食不節，脾胃后天失養，脾氣受損，運化失司，不能通調水道，氣不固津，水液下輸膀胱，膀胱失約，而見遺尿。癥見：睡中遺尿，白天玩耍勞累后睡夢中尿床數次，面色萎黃，神倦納少，氣短聲微，自汗，舌淡苔薄白，脈細弱，治以健脾固澀、補肺益氣。土為金之母，補脾氣以增強肺氣，調整氣機，將水液化生為汗液、津液濡養肌膚孔竅，減少下輸膀胱，從而減少尿量。

1.3 脾腎陽虛證《溫病條辨·解兒難》記載：“小兒稚陽未充，稚陰未長者也。”小兒形氣未充，臟腑功能尚未完善，外加先天不足，素體虧虛，腎陽虛衰，不能溫養脾陽，長久而致脾陽虛；或后天失養，小兒飲食不節，運化失常，清陽不升，脾陽虧虛，化生精氣不足不能充養腎陽，腎陽亦虛。脾運化水液依靠腎陽的溫煦，腎為水臟，通過腎陽對水液氣化蒸發，人體水液方能正常吸收、排泄，膀胱開闔有度；腎陽的充盛來自于脾所運化的水谷精微，兩臟相互資生，維持人體水液代謝的平衡。若腎陽不足，脾陽虧虛，腎失封藏，脾不健運，不能調攝膀胱之開闔，發生遺尿。癥見：夜間遺尿，飲食生冷后加重，面白肢冷，腰膝酸軟，發育遲緩，神疲乏力，舌淡脈細，治以溫腎助陽、益氣健脾。此證型臨床較為多見，以溫補脾腎陽氣為基礎，兼以調氣，健運水濕，膀胱開闔有度，共奏止遺之功。

1.4 心腎不交證《活幼心書·五淋》曰：“遺溺者，乃心腎傳送失度，小腸膀胱關鍵不能約束。”[11]心在上，屬火；腎在下，屬水。心火下降至腎，能溫養腎陽；腎陰上承至心，則能滋養心陰，心主神明主宰人體精神與生命活動，腎藏精是心功能的物質基礎，二臟在位置上上下相對，在功能上內外相合，心與腎互相協調，彼此制約，保持良好的動態平衡，則能陰平陽秘。小兒純陽之體，君火亢盛，不能下榮腎臟，相火低微；腎陰虧損，不能上濟于心。神明失養，心腎不交，腎失封藏，小兒在睡夢中憋尿但不易醒來，故夜間遺尿。癥見：睡中遺尿，尿后不易喚醒，五心煩熱，口舌生瘡，性情急躁，舌紅少苔，脈細數，治以滋陰降火、開竅醒神。使腎水滋養心火，心陽溫煦腎陰，水火既濟，精神乃治，則小便自控不遺。

安軍明教授認為，小兒遺尿癥病位在膀胱，責之于肺、脾、腎、三焦，多因先天稟賦不足，臟腑發育不良，身體機能未充，腎陽不足，膀胱失約所致，故本病以虛證主，尤其脾腎陽虛證為臨床常見證型，治療上需注重調整陰陽、固本止遺。

2 升陽針法是核心

升陽針法是安教授根據多年臨床經驗，創新性地提出將方氏頭針和背俞穴相融合的針刺方法，主要應用于以陽虛為主的病證。安教授認為，小兒遺尿癥的基本病機是腎陽不足、膀胱失約，升陽止遺是治療本病的根本治則，針刺方氏頭針穴區可以匯聚整體陽氣，促進小兒機體臟腑發育，聯合背俞穴可補腎升陽、調和氣血，從而達到治療疾病的目的，故用升陽針法辨證選穴治療本病。

2.1 方氏頭針巧升陽“頭為諸陽之會，精明之府”，六陽經皆上行于頭面，陰經直接或通過經別與相表里的陽經合于頭面[12]。督脈作為陽經之海統領陽經循行頭部，經脈陽氣皆匯聚于上，頭部被稱為百脈之宗，統領任督二脈、十二經脈，聯系全身，故方氏頭針可以調整陰陽、開竅醒神。方氏頭針是方云鵬以傳統經絡學說為基礎，以胚胎發育學理論為指導，通過多年醫療實踐總結出來的新型頭皮針刺法。方氏頭針穴區是大腦中樞神經功能在頭皮上的投影，分為“伏臟、伏象、倒臟、倒象”4個中樞刺激區和11個皮層功能刺激穴，針刺頭皮功能穴區，可以治療相應臟腑疾病[13]。安教授認為，治療小兒遺尿癥最根本的目的是提升腎陽，使膀胱排泄尿液開闔有度，根據相應取穴法選取方氏頭針伏象臀部、伏臟下焦、倒象下部、倒臟上部作為主穴區。伏象似伏于冠狀縫、矢狀縫上的人體縮影，統管和調節全身陽經經氣活動，是神經機能的反應區，足太陽“上額，交巔……從巔入絡腦”，且與足少陰互為表里總督一身之陽，針刺此區域能激發陽氣、補腎填精益髓[14]，具體位置為從人字縫尖到冠矢點，長4 cm，寬3 cm的區域；伏臟反映內臟功能，下焦部，針刺伏臟區對泌尿、生殖等疾病有較好的療效，具體為左右額角至額正中連線長2 cm的區域；倒象管理對側器官機能，中央溝向前1.25 cm做一平行線，從眉頂枕線向左右旁開1 cm開始畫線，下部為前3 cm的區域；倒臟控制對側器官感覺功能，中央溝向后1.5 cm做平行線，下焦部為前3 cm的區域。

2.2 溝通內外選背俞背俞穴是五臟六腑之氣在輸注于背部特定部位的俞穴，其位置與相應臟腑基本同高，故臟腑氣血的盈虧可以反映于背部，針刺背俞穴也可以調理臟腑氣血。《金匱真言論篇第四》：“言人身之陰陽，背為陽，腹為陰。”背俞穴位于足太陽膀胱經第一側線上，督脈旁開1.5 cm，為陽氣匯聚之所，針刺背俞穴能提升五臟陽氣，令五神各有所養[15]。現代研究結果顯示，背俞穴的位置符合脊神經后支的走形，與脊神經的皮支和肌支深淺交匯，具有溝通體表和臟腑的功能。針刺背俞穴可通過刺激脊神經和交感神經調節臟腑功能[16]，影響臟器活動，不僅可激發機體陽氣，更能促進臟腑之氣的恢復和平衡。安教授根據證型選穴，基本取穴為腎俞、膀胱俞，下元虛寒證加白環俞、三焦俞；肺脾氣虛證加肺俞、脾俞、肺俞；脾腎陽虛證加脾俞、關元俞、督俞；心腎不交證加心俞、厥陰俞、關元俞。

2.3 多樣刺法有奧妙患者取俯臥位，暴露背部，醫者站立于治療床右側，使用安爾碘消毒穴位，頭針選用0.40 mm×15.00 mm一次性無菌針灸針，飛針直刺法(拇食二指捏住針尖2 cm處，針尖對準穴位，手腕抬起在距頭皮10 cm的位置，向腹側屈曲，帶動手指快速刺入，針尖深達骨膜，可聽到清脆的響聲)垂直進針，行針采用重壓震顫法(用拇指、食指、中指捏住針柄前臂靜止性收縮，使手指強烈震顫，使震感傳至針尖直達骨膜)，得氣后留針30 min，期間行針1次，出針一般使用快速出針法，左手持干棉簽快速按壓針孔2 min，防止出血。體針選用0.30 mm×50.00 mm一次性無菌針灸針，常規消毒后針尖向尾椎方向斜刺，使針感向下傳導，捻轉法行針，不提插以免傷及臟器，出針時按閉針孔。

3 驗案舉隅

何某，男，4歲半，2021年10月12日初診。主訴：夜間遺尿1年余，加重5個月。患兒1年前出現夜間遺尿，每晚2～3次，白天尿頻、尿急，小便次數增多，尿量較少，大便正常。查體患兒體格瘦小，神疲乏力，面色蒼白，形寒肢冷，食納差，夜眠可，舌淡，苔白，脈沉細。輔助檢查：X線檢查示先天性隱性脊柱裂。西醫診斷為：遺尿癥。中醫診斷為：小兒遺尿癥(脾腎陽虛證)。治則：溫腎助陽、益氣健脾。頭針取穴：伏象臀部、伏臟下焦、倒象下部、倒臟上部。背俞穴選穴：腎俞、膀胱俞、脾俞、關元俞、督俞(雙側)。操作手法同前，每日1次，10次為1個療程，每療程間隔2 d。

2021年10月29日二診：患兒祖母訴遺尿次數減少，夜間1～2次，白天尿頻、尿急癥狀較前好轉，食少，夜眠可，夜間能喚醒排尿，舌淡苔白，脈沉細。繼前方加針刺氣海俞，每日1次，繼續治療2個療程。

2021年12月1日三診：患兒夜間偶有尿床，一周1次，有自行排尿意識，白天小便次數及尿量基本正常，繼續鞏固治療1個療程。1個月后隨訪患兒基本無夜間遺尿，受寒勞累后偶見，食納較前增加，面色紅潤，精神狀態良好。

按語：病案中患兒有長期遺尿史，由于先天不足，后天失養，素體虛弱，腎陽虧虛，膀胱失約，尿液自溢。安教授認為，腎為先天之本，脾為后天之本，先天不足可致水侮脾土，脾氣不足，精血化生乏源，故小兒形瘦面色蒼白；脾陽不升，致肺虛而失清肅，不能通調水道故見小便不利；金水相生，肺為水之上源，腎為水之下源，二臟共同調節人體水液代謝，雖主證責之于脾、腎，但兼以調氣可提高療效。治療當以溫化腎陽和膀胱之氣為基礎，固護脾陽與肺氣。因患者年齡較小，依從性差，針刺不易配合，故選穴需少而精，針刺不宜過深。《素問·咳論》云：“治臟者治其俞。”針刺背俞穴可激發臟腑經氣，故取腎俞、脾俞、膀胱俞；兒童好動針刺肺俞恐傷及臟器，故取氣海俞補益氣機；關元俞、督俞補腎溫陽；刺激伏象穴區可益氣升陽，補腎固元，伏臟穴區可激活下位排尿中樞，調整膀胱和尿道功能。治療4個療程后，患兒基本無夜間尿床，白天小便次數、尿量基本正常，食納增加，療效顯著。隱性脊柱裂是一種先天畸形，最常見的表現就是遺尿，通過X線可診斷，這類患兒治療相對療程較長，治療時醫者需快速進針，定位準確，針刺前與患兒對話互動，消除緊張恐懼心理。家長要注意控制患兒飲水量，在夜間經常發生遺尿的時間前，及時喚醒排尿，在孩子尿床后，切勿嚴厲責罵，造成自卑情緒，適當安慰鼓勵，建立信心，積極配合治療[17]。

4 結語

小兒遺尿癥是臨床常見病，近年來中醫針灸治療小兒遺尿癥療效顯著，減少長期服用藥物對兒童成長發育的損害。安軍明教授根據多年臨床經驗，認為小兒遺尿癥的基本病機是腎陽不足、膀胱失約，并提出用升陽針法治療本病，即針刺方氏頭針結合背俞穴以補腎升陽、通經止遺，小兒陽氣得升，臟腑充盛，則膀胱開闔有度，水液排泄各走其所，從而使遺尿次數減少或消失，為針灸治療小兒遺尿癥提供方法和思路。