中醫藥治療產后抑郁研究進展*

蘇虹，粟勝勇，羊璞，郭彥君，彭柳馨

1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001； 2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530001

產后抑郁(postpartum depression，PPD)是特發于婦女產后的情志異常疾病。臨床主要表現為待人冷淡、情緒低落、不思茶飯的精神癥狀及惡心嘔吐、睡眠障礙、心悸、納呆乏力的軀體癥狀[1]。流行病學調查顯示，國內發病率為18%～30%，再次妊娠復發率為50%，呈持續增長趨勢[2-4]。PPD的病因及發病機制尚未明確，研究證實，PPD的發生并非單一系統失調所致，與本病發生的生物因素包括遺傳、神經內分泌、免疫等多個系統相關[5]。PPD的綜合治療以抗抑郁、抗焦慮藥物、鎮靜催眠藥和心理治療為主，其中藥物治療能快速有效地作用于病變靶點，改善臨床癥狀，但易產生心血管系統損傷、胃腸反應、藥物依賴等不良反應，且復發率高，遠期療效有待商榷[6]。本文通過綜述中醫藥療法治療產后抑郁的臨床研究，闡述產后抑郁的病因病機、臨床治療，以期為產后抑郁的治療及未來研究提供參考。

1 病因病機

1.1 古代醫家對產后抑郁病因病機的認識中醫古籍并無“產后抑郁”病名的記載，但有相似癥狀的描述。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人臟燥，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸。”概括了婦人抑郁的臨床表現。《諸病源候論· 產后風虛瘀狂候》則進一步對產后出現的不良精神癥狀及其病因進行了描述。宋代的陳自明針對產后精神異常進行了較廣泛的論述，分列有“產后癲狂、產后狂言譫語如有神靈、產后不語、產后乍見鬼神”等方論。由于分娩過程中大量津液耗傷、氣血虧耗以及分娩創傷損傷脈絡均可導致血溢脈外離經，形成了產后多虛、多瘀的生理特點。《景岳全書》記載：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也，至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”總結了抑郁發生的總病機“郁”，將情志抑郁歸因于心。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》記載：“產后血虛，心氣不守神志怯弱，故令人驚悸，恍惚不寧。宜用茯神散。若因憂愁思慮，傷心脾者，宜歸脾湯加朱砂、龍齒治之。”此條文指出，婦女產后的生理特點以及病因，思慮太過暗耗心血、損傷脾氣，影響氣血生化，氣虛血弱則血不養心，如此循環往復易加重病情，并給出從心脾論治的方藥思路。中醫亦有“郁不離肝”的說法，肝藏血，主調暢氣機和情志，肝血不足，營血虧損，則魂不守舍，易出現精神抑郁等癥狀。

綜上所述，古代醫家認為產后生理特性與產后抑郁的發生密切相關，該病主要病機為精血虧虛，氣機郁結，病位主要在肝、心、脾，病性屬本虛標實。

1.2 現代醫家對產后抑郁病因病機的認識現代醫家多從臟腑、陰陽兩個角度認識產后抑郁。妊娠期間貪食生冷食物，月子期間體力勞動和身體活動減少，飲食營養過于豐富，母乳喂養壓力及家庭社會角色轉變壓力，造成了濕、瘀、郁、氣血虧虛、陽氣不足、腎氣虧損等體質。《靈樞·口問》云：“故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”從臟腑功能失調而言，楊欣文等[7]認為，產后抑郁多為虛證，由于產后氣血大傷，百節空虛，又因乙癸同源，營血虧耗易傷及腎精，而致腎水無源上承，心腎不交，心主神明功能失常，進而引起情志病變，應從“心肝”“心腎”論治產后抑郁。黃光英教授認為，產婦生產過程中失血過多直接影響肝的疏泄功能，肝藏血與脾統血相互協調，影響女性的各項生理機能，肝入膽出，脾升胃降，同為氣機升降出入之樞紐，善治郁者重視調氣，故從“肝脾”論治本病[8]。張娥等[9]認為本病多為虛證，累及“心脾”，脾為后天之本，氣血生化之源，臨床采用“補心養脾”療法。從陰陽失衡而言，謝忠禮[10]認為，陽氣郁滯是抑郁發作的基本病機，腎陽為一身陽氣之根，陽主動，而抑郁所表現的癥狀以臟腑功能低下為主，陽虛體質為本病的易感人群。周智春教授認為，產婦的體質狀態是產后抑郁的發病基礎，發病人群多為陽虛體質，具有“多虛多瘀”的特點，臨床結合體證辨證施治，“體證一致”則體病同治，“體證無關”則隨證治之[11]。結合當代人的體質以及社會背景條件，部分醫家推崇治療“郁證”從陽立論，提倡“扶陽氣”“伸陽氣”“降郁火”，使陽氣得養則旺，得伸則氣可調，氣機通暢則郁火可散。

2 中醫治療

2.1 中醫內治

2.1.1 經典方劑產后抑郁病機不離郁，臨床多選用疏肝解郁法治療，以柴胡疏肝散、逍遙散等經典方劑為代表。胡修魁[12]運用柴胡疏肝散聯合甘麥大棗湯加減治療PPD，有效率為92.73%，高于對照組的80%，且不良反應發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。高麗麗[13]運用逍遙散免煎劑治療PPD患者，有效率為97.14%，明顯高于西藥組，且便秘、口干心動過速等不良反應發生率低于西藥組，差異均有統計學意義(P<0.05)。茅菲[14]運用小柴胡湯加減聯合帕羅西汀治療PPD，結果顯示，該方可能通過調節性激素分泌，進而改善患者的抑郁癥狀，且療效優于純西藥治療組。通過符小航等[15]、劉利紅[16]運用柴胡加龍骨牡蠣湯聯合帕羅西汀治療PPD的隨機對照實驗進行系統評價，發現其能通過上調血漿中的去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、多巴胺(dopamine，DA)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)水平，改善患者的抑郁情緒。現代藥理研究顯示，疏肝理脾類方所含成分為其共性藥效物質，對調節色氨酸代謝起著重要作用，可通過降低肝臟中3-雙加氧酶表達，調控色氨酸代謝起到抗抑郁作用[17]。

2.1.2 自擬方劑李玉香等[18]對51例血虛肝郁型PPD患者予以自擬疏肝養血湯治療，此方由歸脾湯合柴胡疏肝散加減變化而來，研究表明該方可通過上調血清5-HT、DA及NE、雌二醇(estradiol，E2)水平，下調催乳激素(prolactin，PRL)與孕酮(progesterone，P)水平，進而降低愛丁堡產后抑郁量表評分(edinburgh postnatal depression scale，EPDS)、焦慮自評量表評分(self-rating anxiety scale，SAS)減分率，改善患者抑郁情緒。楊焯等[19]運用自擬滋腎調肝方(藥物組成：熟地黃、菟絲子、當歸、丹參、白芍、黃芪、黨參、茯神、酸棗仁、龍齒、磁石、牛膝、益母草、柴胡、佛手、合歡皮、遠志、百合、五味子)治療PPD，有效率為88.1%，且漢密爾頓焦慮量表(hamilton depression scale，HAMD)評分低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。唐啟盛教授以“益腎調氣、解郁安神”為治法創立了頤腦解郁方(藥物組成：刺五加、梔子、五味子等)，可通過調節激素水平，改善PPD患者神情抑郁、疏懶退縮等癥狀，其抗抑郁機制可能是上調腦組織5-HT含量、調節 5-HT 轉運蛋白表達[20]。但由于臨床樣本量缺少，組方用藥嚴謹性有待考察，療效穩定性得不到保障，仍需進一步完善。

2.1.3 中成藥現代藥理學研究指出，人參、當歸具有類激素樣作用，雌激素受體廣泛分布于中樞神經系統，與靶細胞上特異性受體結合發揮作用，通過調節合成酶速度控制神經遞質和神經肽合成，從而對情緒和精神狀態產生影響。腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)廣泛分布于大腦及外周神經系統，抑郁狀態下，大腦皮層、血清中的BDNF分泌會減少。既往動物實驗研究[21]指出，參歸仁合劑可通過PPD大鼠雌激素受體α mRNA的表達水平以及上調BDNF，進而改善PPD大鼠模型的抑郁表現。王丹等[22]認為，情志病當注重調治“腦神”，在補益心脾的基礎上，以“調氣祛瘀、頤腦醒神”為法設立參芪解郁方，結果顯示，其對輕中度PPD具有一定治療作用。安神補腦液的主要成分為鹿茸、淫羊藿、何首烏，其中鹿茸具有抑制單胺酶活性的作用，淫羊藿具有擬雌激素樣作用。王麗娜等[23]觀察到，安神補腦液可明顯改善初產婦孕晚期的睡眠質量和焦慮抑郁狀態，降低PPD發作率。烏雞白鳳丸可產生雌激素樣效應，臨床研究發現[24]，烏雞白鳳丸聯合舍曲林治療PPD，可改善患者抑郁癥狀，上調血清5-HT、E2以及P水平。林雪等[25]運用逍遙丸聯合帕羅西汀治療PPD，可明顯改善患者的產后抑郁狀態，提高雌激素及NE、5-HT、DA水平，且不良反應少。解郁丸是在逍遙散合甘麥大棗湯基礎上加減而成，楊瑜等[26]研究發現，解郁丸與帕羅西汀不僅可上調血清中5-HT、NE水平，還可以促使垂體前葉釋放黃體生成素(luteinizing hormone，LH)和卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)，刺激E2的生成，產生協調增效作用，從而改善產后抑郁狀態，提高療效。

2.2 中醫外治

2.2.1 中藥外用“內治之法，即外治之理”，中藥通過作用于表皮的特定部位、經絡穴位，既能兼顧臟腑陰陽虛損，又能起到疏通經絡、調理經氣的作用，具有療效佳且不良反應小等優點。皮膚作為外周神經-內分泌-免疫(neuro-endocrine-immune，NEI)器官，與中樞神經系統具有相同的神經外胚層來源。外治可以通過調節NEI平衡，進而起到防治疾病的目的。中藥外用方法包括中藥熏洗、中藥貼敷等。樓豪英等[27]認為，通過溫補脾腎，調節氣血，可有效改善產后女性精血虧損、心腎失養、水不涵木等生理狀況，從而提高對PPD的預防效果。將自擬產后熏洗方熏洗足部聯合常規心理療法運用于130例產婦，另外130例僅予常規心理保健，結果顯示，熏洗足部組PPD的發病率為4.6%，低于常規心理保健組的11.5%，差異具有統計學意義(P<0.05)。曾連英等[28]使用中藥熱鹽包熱敷產婦的肚臍至子宮部位，能有效地緩解產后不良情緒，預防產后抑郁及焦慮的發生。

2.2.2 針灸療法楊卓欣教授團隊創立“調任通督”法，以調和陰陽為主要原則，強調補益疏通五臟六腑氣血，用于精神疾病、神經系統疾病療效顯著。楊育林[29]采用“調任通督”法針刺治療PPD，不僅可提高腸道微生物群落的數量及豐度，調整腦腸肽釋放，還可改善患者血清脂肪酸、維生素D、E2以及P水平，進而改善PPD患者的EPDS、HAMD評分，有益于大腦調節情緒。閆兵等[30]研究進一步發現，“調任通督”針刺改善產后抑郁障礙的療效與療程密切相關。現代針刺研究指出[31]，針刺療法通過拮抗下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)功能亢進，進而改善抑郁狀態，DA和5-HT均屬于單胺類遞質，其合成、釋放、再攝取或代謝障礙與抑郁密切相關，既往動物實驗研究指出針刺可提高海馬體及下丘腦5-HT和DA的水平。有研究[32]將抑郁評分量表細化比對，認為針刺治療主要改善了產后抑郁患者的睡眠質量，有助于E2、DA水平的快速回升。王新宇等[33]通過檢索文獻分析得出，產后抑郁常用穴位有百會、太沖、內關、足三里、三陰交，故肝經、膀胱經及督脈與治療PPD密切相關。腧穴配伍是影響針刺療效的關鍵，但腧穴聯合使用的作用機制尚不明確，有待進一步深入研究。目前研究證實，產婦分娩后會出現下丘腦-垂體-性腺(hypothalamic-pituitary-gonadal axis，HPG)軸激素紊亂，引起促性腺激素釋放激素(gona dotropin-relaesing hormone，GnRH)、FSH、LH及卵巢分泌的雌激素、孕激素分泌異常，認為與PPD的發生密切相關。張力旋等[34]研究發現，電針百會、印堂穴干預PPD大鼠，可調節HPA軸，使GnRH、FSH及LH恢復正常水平。徐玉芹[35]研究發現，電針可明顯改善輕中度PPD患者的焦慮抑郁狀態以及母性功能，加快心理治療的起效時間。葉郭錫[36]研究認為，腹針針刺可調節體內神經內分泌功能，改善睡眠、調節焦慮、提高大腦血氧水平進而緩解情緒低落，且通過調節和改善腸神經系統影響腦腸肽的合成、分泌及利用[37]。劉亞敏[38]選用孫氏腹針治療32例PPD，有效率為93.3%，另外32例則選取常規穴位，有效率為83.3%，孫氏腹針療效優于常規穴位，差異具有統計學意義(P<0.05)。許淑娟[39]研究指出，針刺頭皮生殖區可提高受損神經遞質的傳導作用、興奮大腦皮質，恢復神經支配功能，進而達到理氣解郁的功效。“陰陽皆虛，火自當之”，灸法具有溫通陽氣的功效。張貴鋒等[40]運用通元針法(選穴：關元、氣海、大椎、百會)聯合隔藥鹽灸神闕治療PPD有效率為90%，純西藥組有效率為65%，常規針刺組有效率為70%，均能顯著改善患者的抑郁癥狀。林媛媛等[41]采用針刺結合麥粒灸治療PPD，針刺取穴：氣海、足三里、血海、合谷、三陰交、太溪、百會、印堂、太沖等；麥粒灸選穴：雙側心俞、脾俞、肝俞、腎俞。經8周治療后，治療組HAMD評分、EPDS評分較治療前降低，世界衛生組織生存質量測定簡表評分升高，有效率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。耳穴與臟腑經絡有著密切聯系，通過刺激相應的耳穴，可達到治療臟腑疾病的作用。梁賢等[42]利用耳穴壓豆聯合心理疏導治療輕中度產后抑郁有效率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 綜合療法PPD發病機制復雜，已有眾多循證醫學證據指出，綜合療法的效果優于單一的任何一種治療。馬靜等[43]運用一種“形神合一”的綜合干預方案(包括中藥內服、熏洗治療、針灸治療聯合五音療法、情志相勝法心理療法)干預產婦產后的身心狀態。結果顯示，EPDS評分較對照組下降明顯，惡露持續時間較對照組短，子宮修復情況更好，不良反應少，能有效改善產婦產后心身狀態。

3 結語

中醫藥治療產后抑郁多采用經典方劑、自擬方劑、中成藥、中藥外用及針灸療法等，可調節下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-性腺軸，進而改善相關神經遞質水平、神經內分泌因子及激素水平，營養興奮腦神經，顯著改善患者焦慮抑郁狀態以及軀體癥狀，降低抑郁量表評分。

目前，PPD的臨床研究仍存在以下不足：①初產婦缺乏對分娩過程的了解，易產生緊張、焦慮、恐懼等不良心理反應，既往有不良孕產史的產婦伴隨焦慮、抑郁的比例更大[44]；②產后抑郁的中醫辨證分型難以統一，多是辨病而治；③產后抑郁發病具有隱匿性、反復性等特征，應當重視不同干預時間的臨床療效以及相關指標變化，以期評估最佳治療周期方案，遠期觀察以及鞏固治療十分有必要。今后，應重視妊娠期間身體及情志的護理，運用五音療法、中醫外治、傳統功法鍛煉等指導孕產婦，達到身心同調、防患于未然的目的。此外，應加強對產后抑郁不同人群、不同證型進行辨證論治的臨床研究。