低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺對(duì)腦卒中后偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響*

鄧紫剛

萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000

腦卒中后偏癱患者上肢功能康復(fù)仍是臨床難以解決的問(wèn)題，且偏癱后上肢功能恢復(fù)情況決定患者是否可獨(dú)立生活和對(duì)家庭、社會(huì)的依賴程度[1]。既往采用康復(fù)訓(xùn)練可一定程度上促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，但長(zhǎng)期訓(xùn)練易消磨患者依從性，導(dǎo)致訓(xùn)練間斷，影響康復(fù)質(zhì)量[2]。因此，選擇其他更加有效的康復(fù)療法是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是治療神經(jīng)功能障礙常用的康復(fù)療法，通過(guò)磁刺激調(diào)控中樞神經(jīng)元活動(dòng)，有利于修復(fù)中樞神經(jīng)損傷，且具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)[3]。針刺為中醫(yī)常用理療方法，針刺不同穴位可改善對(duì)應(yīng)穴位功能，起到調(diào)節(jié)機(jī)能作用[4]。目前，針刺已被廣泛用于各種神經(jīng)損傷的康復(fù)治療中[5]，或可將低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與針刺共同用于腦卒中后偏癱患者，可能有助于提高療效。鑒于此，本研究觀察低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺對(duì)腦卒中后偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院2019年10月至2021年10月收治的腦卒中后偏癱患者96例，采用動(dòng)態(tài)隨機(jī)分組法分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。觀察組中，男37例，女11例；年齡61～73(67.26±1.84)歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分[6](Glasgow coma score，GCS)6～12(9.08±0.22)分；基礎(chǔ)疾病[7-9]：合并糖尿病22例，合并高血壓25例，合并高血脂14例。對(duì)照組中，男34例，女14例；年齡60～74(67.18±1.79)歲；入院時(shí)GCS評(píng)分6～12(9.12±0.25)分；基礎(chǔ)疾?。汉喜⑻悄虿?6例，合并高血壓24例，合并高血脂12例。兩組患者一般資料，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[10]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI、腦血管造影檢查確診；中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：半身不遂、口舌歪斜、不語(yǔ)等；次癥：面色蒼白、氣短乏力、自汗出；舌脈：舌質(zhì)暗淡，脈沉細(xì)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)均在醫(yī)院接受康復(fù)治療；發(fā)病至入院時(shí)間<6 h；發(fā)病前上肢運(yùn)動(dòng)功能正常；發(fā)病前具備生活自理能力；腦卒中入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[12]評(píng)分≤15分。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并骨折、上肢發(fā)育畸形；合并骨肉瘤、腦部惡性腫瘤；合并神經(jīng)退行性疾??；合并腕管綜合征；既往有上肢手術(shù)史；既往有脊柱手術(shù)史。

1.5 治療方法所有患者恢復(fù)意識(shí)后均行康復(fù)訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈曲訓(xùn)練、肢體擺放訓(xùn)練等。對(duì)照組另給予低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。采用經(jīng)顱磁刺激治療儀(河南省昊德醫(yī)療器械有限責(zé)任公司，DK-IIIB)，選擇“8”字形、直徑7 cm線圈，電刺激深度達(dá)頭皮下2 cm，輸出功率為2 T。患者取坐位，將線圈中心對(duì)準(zhǔn)健側(cè)大腦半球M1部位，設(shè)置刺激頻率為1.0 Hz，刺激間隔時(shí)間3 s，連續(xù)刺激48次，脈沖數(shù)量224個(gè)。每次治療20 min，每天1次，每周治療5次，共治療4周。

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予針刺治療。采用醒腦開(kāi)竅針刺法治療：①選穴：主穴選擇內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交；配穴選用天柱、合谷、風(fēng)池、極泉、尺澤、完骨、上八邪。②針刺方法：直刺水溝穴，行重雀啄法，以患者流淚或眼球濕潤(rùn)為宜；直刺內(nèi)關(guān)約 40 mm，行提插捻轉(zhuǎn)法；以45°斜刺三陰交約40 mm，行提插補(bǔ)法，以患者抽動(dòng)3次為宜；向喉結(jié)方向針刺風(fēng)池、天柱、完骨約50 mm，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；極泉穴直刺12.5 mm，行提插瀉法，以上肢抽動(dòng)3次為宜；尺澤直刺12.5 mm，行提插瀉法，以患者手外旋抽動(dòng)3次為宜；合谷直刺12.5 mm，行提插瀉法，以拇指抽動(dòng)3次為宜；斜刺上八邪12.5 mm，行提插瀉法，以手指不自主抽動(dòng)為宜，針刺諸穴后留針30 min，每日1次，每周治療5次，共治療4周。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[11]治療4周后，根據(jù)中醫(yī)證候積分減分率(主癥按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0分、2分、4分、6分，次癥分別計(jì)0分、1分、2分、3分，舌脈，“有”計(jì)1分，“無(wú)”計(jì)0分，共計(jì)28分)評(píng)估兩組療效?；救夯颊甙肷聿凰?、口舌歪斜等癥狀完全或基本消失，減分率≥95%；顯效：患者癥狀基本消失，體征恢復(fù)正常，減分率≥70%；有效：患者癥狀好轉(zhuǎn)，體征基本正常，減分率≥30%；無(wú)效：患者癥狀、體征未好轉(zhuǎn)，減分率<30%。

減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(基本痊愈+顯效+有效)/n×100%

1.7 觀察指標(biāo)采用上肢運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer assessment upper extremity，F(xiàn)ugl-Meyer)[13]評(píng)估兩組患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能，包括伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)和分離運(yùn)動(dòng)、腱反射、關(guān)節(jié)屈肌、腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性及速度等，總分66分，得分越低表明上肢運(yùn)動(dòng)能力越差。采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[14]評(píng)估患者治療前后平衡功能，包括坐到站、無(wú)支撐站立、無(wú)支撐坐位、并腳站立等14個(gè)項(xiàng)目，采用Likert5級(jí)計(jì)分法(0～4分)，總分為56分，得分越高表明平衡功能越好。采用改良Barthel指數(shù)(barthel index，BI)[15]評(píng)估兩組患者治療前后日常生活能力：包含10個(gè)項(xiàng)目(更衣、洗澡、進(jìn)食等)，總分為100分，得分越高則日常生活能力越強(qiáng)。治療結(jié)束后對(duì)所有患者進(jìn)行為期1個(gè)月的隨訪，觀察患者并發(fā)癥情況：如肩手綜合征、下肢靜脈血栓、壓瘡、便秘等。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中后偏癱患者臨床療效比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中后偏癱患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組腦卒中后偏癱患者治療前后Fugl-Meyer評(píng)分、BBS評(píng)分、BI評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中后偏癱患者治療前后Fugl-Meyer評(píng)分、BBS評(píng)分、BI評(píng)分比較 分)

2.3 兩組腦卒中后偏癱患者并發(fā)癥發(fā)生率比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組腦卒中后偏癱患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

腦卒中存活患者常因中樞神經(jīng)損傷造成不同程度偏癱，不僅影響肢體運(yùn)動(dòng)功能，還可導(dǎo)致生活能力下降，增加家庭負(fù)擔(dān)[16]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過(guò)脈沖電流刺激相應(yīng)腦神經(jīng)元，能改善神經(jīng)元興奮性，促進(jìn)腦代謝，修復(fù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，進(jìn)而改善上肢運(yùn)動(dòng)功能[17]。因此，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可通過(guò)修復(fù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，改善腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。

中醫(yī)理論認(rèn)為，腦卒中后偏癱與內(nèi)傷勞損、情志不暢等有關(guān)，患者因氣血虧虛、風(fēng)邪入體、正虛邪實(shí)致臟腑失調(diào)、氣血逆亂、脈絡(luò)痹阻而出現(xiàn)偏癱麻木、活動(dòng)不遂等癥狀，中醫(yī)治療遵循活血通絡(luò)、開(kāi)竅醒腦等原則[18]。針刺為治療中風(fēng)的常用療法，醒腦開(kāi)竅法以“醒腦開(kāi)竅”為治則，有利于改善中風(fēng)后偏癱癥狀[19]。本研究結(jié)果顯示，治療4周時(shí)，觀察組有效率高于對(duì)照組，分析原因在于：醒腦開(kāi)竅針刺法選內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交為主穴。內(nèi)關(guān)屬為八脈交會(huì)穴，針刺內(nèi)關(guān)可養(yǎng)心安神、理氣止痛、寬胸散結(jié)；水溝穴也稱人中，為督脈與手、足陽(yáng)明經(jīng)之交會(huì)，主治昏迷、暈厥、中風(fēng)失語(yǔ)等病癥，針刺水溝可醒腦開(kāi)竅、通督止痛；三陰交為三條陰經(jīng)氣血交會(huì)之穴，針刺三陰交可滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)。配以天柱、風(fēng)池、極泉等穴位，共奏醒腦開(kāi)竅、活血通絡(luò)之功效，有利于減輕偏癱癥狀。

本研究結(jié)果表明，觀察組治療后Fugl-Meyer評(píng)分、BBS評(píng)分均高于對(duì)照組，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺治療腦卒中后偏癱可促進(jìn)患者上肢運(yùn)動(dòng)能力和平衡能力恢復(fù)。針刺內(nèi)關(guān)穴可抑制神經(jīng)元凋亡，促進(jìn)缺血區(qū)域神經(jīng)元重塑，進(jìn)而減輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)，改善患者生活能力[20]；針刺水溝穴可促進(jìn)大腦側(cè)支循環(huán)，改善神經(jīng)細(xì)胞供血，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而改善上肢運(yùn)動(dòng)功能[21]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可增強(qiáng)患側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)興奮性，抑制對(duì)側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)興奮性，從而減輕對(duì)患者皮質(zhì)的抑制作用，有利于改善相應(yīng)神經(jīng)功能，最終改善上肢運(yùn)動(dòng)功能[22]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激還可提高患側(cè)皮質(zhì)對(duì)脊髓運(yùn)動(dòng)通路的調(diào)控能力，利于改善患者肌群功能，增強(qiáng)肢體肌肉張力，從而改善軀干平衡能力[23]。由此可見(jiàn)，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺可促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)修復(fù)，改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力。觀察組治療后BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組，其原因可能為：經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺可通過(guò)促進(jìn)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力恢復(fù)，減輕運(yùn)動(dòng)功能障礙對(duì)日常生活能力造成的影響，從而促進(jìn)患者日常生活能力恢復(fù)[24]。朱臨潼等[25]研究證實(shí)，針刺聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可促進(jìn)腦卒中后偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高患者日常生活能力?？梢?jiàn)，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺可提高腦卒中后偏癱患者日常生活能力。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異，說(shuō)明低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺對(duì)腦卒中后偏癱患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)防控效果仍有待提升，但由于本研究隨訪周期較短，且此研究結(jié)果受患者康復(fù)依從性、個(gè)體因素等影響，具體研究結(jié)果仍需進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，針對(duì)腦卒中后偏癱患者，行低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺治療可提升療效，進(jìn)一步改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、日常生活能力。