新疆生產建設兵團某公立醫院醫療糾紛賠付率影響因素分析*

樊 榮 宋艷鵬 王麗艷 陶 玲 魏 斌

近年來，中國人的價值體系和法律意識發生了根本性變化。人們增加了對醫生治療效果的期望，但對醫療差錯的容忍度卻在不斷下降。隨著醫患之間信任度下降，醫療糾紛事件也頻繁發生，并且難以預先判斷和避免，為保持社會聲譽，醫院不得以支付更多來化解矛盾，這也意味著越來越高的賠償金額[1]，如何有效降低醫療糾紛賠付率成為醫院亟待解決的問題。當前涉及醫患關系的研究多為醫療糾紛的現況研究[2]，針對醫療糾紛賠付情況的研究較少，特別是針對新疆生產建設兵團(以下簡稱“兵團”)公立醫院醫療糾紛賠付的影響因素研究內容不全面。新疆石河子市作為老齡化嚴重的兵團代表城市，以職工醫保為主，這是否會導致兵團公立醫院醫療糾紛賠付率與其他省市不同值得關注。本研究旨在通過對新疆石河子市某公立三甲醫院醫患辦記錄的2002年～2021年20年間發生的醫療糾紛案件進行回顧性分析，歸納總結兵團特殊背景下醫療糾紛賠付率的影響因素，為加強兵團醫療糾紛管理體系建設，降低可控性醫療糾紛賠付率、構建和諧醫療環境提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數據采取回顧性調查研究的方法，收集兵團某綜合性三甲醫院醫患辦保存的2002年～2021年發生的所有醫療糾紛卷宗。每次醫療糾紛形成一條觀測數據，主要記錄患方基本信息、患方在院離院醫療信息、醫方基本信息，糾紛解決途徑各項證明材料：協商案件有患方投訴材料、院內專家鑒定意見、院方答復意見或和解協議書;調解、訴訟案件有調解協議書或裁判文書等。剔除標準:信息缺失嚴重、無法獲取案件處理全過程、非醫療行為引起的醫患糾紛的卷宗，最終納入分析數據423條。

1.2 調查方法

采用統一調查表《醫療糾紛檔案信息采集表》對醫療糾紛卷宗，患者病歷進行信息采集，采集前對調查員進行系統培訓，規范采集流程。對醫院2002年～2021年發生的醫療糾紛及醫療責任賠償等進行調查。調查內容包括醫生和患者的基本信息，醫療糾紛發生件數、賠付途徑和賠付金額等。

1.3 統計方法

采用Epidata 3.1軟件建立數據庫并錄入數據，對于有部分信息缺失的檔案，對醫患辦工作人員進行回顧性訪談補充數據，完成數據雙錄入，并進行邏輯檢錯，運用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析。

采用描述性統計方法描述醫療糾紛案件基本信息情況，采用卡方檢驗進行組間比較，采用非條件二分類Logistic回歸評估醫療糾紛賠付率的影響因素。雙側P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 歷年醫療糾紛數量與賠付案件分布情況

2002年～2003年醫療糾紛數量相對較少，2004年～2021年醫療糾紛案件數量呈現出周期性波動趨勢，賠付案件數量整體呈現出與醫療糾紛變化相似的趨勢。2002年～2021年年均發生醫療糾紛22件，年均賠付11件。見圖1。

圖1 兵團某公立醫院醫療糾紛數量與賠付案件數量趨勢圖

2.2 調查對象基本情況

在423件醫療糾紛案件中，男性患者224人(52.96%)，女性患者199人(47.04%)；男性患者的年齡(51.70±21.46)歲，女性患者的年齡(45.59±24.01)歲；男性醫務工作者290人(68.56%)，女性醫務工作者133人(31.44%)；醫務工作者職稱分布：正高90人(21.28%)、副高80人(18.91%)、中級136人(32.15%)、初級及以下117人(27.66%)。

2.3 醫療糾紛賠付醫方原因分布情況

醫療糾紛歸因為醫方349件(82.51%)，患方125件(29.55%)，二者存在共同責任為51件(12.06%)；最終發生賠付212件(50.12%)，產生賠付為醫方原因209件(98.58%)，為患方原因17件(8.02%)，醫患雙方共同責任為14件(6.60%)。醫方賠付原因一級分類中，治療問題(68.90%)、醫德醫風問題(34.93%)、診斷問題(17.23%)賠付率位居前三；二級分類中，發生率前十位的分別是缺乏責任心疏忽大意、手術操作失誤、病情評估不足、醫患溝通不足、治療不及時、并發癥、未盡告知義務、執行落實不到位、診斷不及時、誤診。詳見表1。

表1 兵團某公立醫院醫療糾紛醫方賠付原因分布情況表

2.4 影響醫療糾紛賠付率的單因素分析

2.4.1 患方人口學信息對賠付率的影響因素分析

患方人口學信息中患方性別的醫療糾紛賠付率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且女性患者發生醫療糾紛案件賠付可能性高于男性。見表2。

表2 患方人口學信息對醫療糾紛賠付率的影響因素分析

2.4.2 患方醫療因素對賠付率的影響因素分析

比較患方不同醫療因素方面，患方是否轉科、就診科室類別對醫療糾紛賠付率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。其中轉科患者賠付率(59.65%)高于未經轉科患者，在醫技科(84.38%)、普外科(58.14%)、骨科(57.14%)就診患者賠付率高于在其他科室就診患者。見表3。

表3 患方醫療因素對醫療糾紛賠付率的影響因素分析

2.4.3 醫務人員對賠付率影響因素分析

醫務人員方面，醫務人員專業類別對醫療糾紛賠付率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。醫技專業醫務人員賠付率遠高于(88.00%)臨床和護理專業醫務人員，見表4。

表4 醫務人員對醫療糾紛賠付率的影響因素分析

2.4.4 解決糾紛途徑對賠付率的影響因素分析

423件醫療糾紛案件解決途徑為，通過協商途徑318件(75.18%)、調解途徑59件(13.95%)、訴訟途徑46件(10.87%)。解決醫療糾紛途徑、是否經過專業鑒定、索賠金額對醫療糾紛賠付率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，協商途徑醫療糾紛賠付率(45.51%)低于調解和訴訟解決途徑，經過專業鑒定(75.00%)的醫療糾紛賠付率高于未經專業鑒定、索賠金額越高引起醫療糾紛賠付的可能性越高，其中索賠≥100 000元(78.26%)的賠付率最高，見表5。

表5 解決糾紛途徑對醫療糾紛賠付率的影響因素分析

2.5 醫療糾紛賠付率多因素分析

以醫療糾紛“實際是否發生賠付”為因變量(Y)，以單因素分析中差異具有統計學意義的：患者性別、是否轉科、醫生專業類別、科室類別、解決途徑、專業鑒定與否和索賠金額為自變量(X)納入非條件二分類Logistic回歸，結果表明：(1)以急診科為參考，骨科、普外科、內科(其他)、外科(其他)、醫技科分別是其醫療糾紛賠付率的4.670倍、4.910倍、3.343倍、3.319倍、11.564倍(P<0.05)。(2)協商途徑是調解途徑發生醫療糾紛賠付率的0.336倍(P=0.010)。(3)以索賠金額<10 000元為參考，索賠金額為10 000元～49 999元、50 000元～99 999元、≥100 000元發生醫療糾紛賠付率分別是其的4.280倍、3.615倍、8.931倍(P<0.05)。即骨科、普外科、內科(其他)、外科(其他)、醫技科、索賠金額≥10 000元為醫療糾紛賠付率的獨立危險因素。協商途徑相較于調解途徑是降低醫療糾紛賠付率的保護因素。見表6。

表6 兵團某公立醫院醫療糾紛賠付率多因素分析

3 討論

3.1 醫方是導致醫療糾紛賠付的主要原因

醫療糾紛案件和賠付案件數量整體呈現周期性波動趨勢，波動周期為3年～4年，自2013年起，糾紛與賠付數量整體呈下降趨勢。這與云南省某三甲醫院2013年～2017年醫療投訴及糾紛賠付中賠付人次降低保持一致[3]。醫療糾紛總體賠付率50.12%，低于其他部分地區71.2%～76.9%[4-5]，這與國家出臺相關就醫惠民政策，構建和諧社會等有關。

根據醫療糾紛責任分布，無論是按照納入的醫療糾紛案件總數，還是實際最終產生賠付的案件數，醫方都占有很大的比重，這與殷璐等[6]、楊德金等[7]認為醫方是造成醫療糾紛主要原因的觀點一致。進一步探究醫療糾紛醫方賠付的原因分布，一級分類中治療問題(68.90%)占首位，二級分類中重要的原因是醫方缺乏責任心、疏忽大意、手術操作失誤、醫患溝通不足等。這一定程度上與醫院管理制度不健全、醫患之間信息不對稱、溝通不當、醫療技術水平有待提高有關[8]。因此，醫務人員在開展醫療工作時要提高醫療服務水平、注重服務質量與細節，從源頭上減少醫療糾紛事件的發生。醫療機構要構建和完善醫療糾紛預防體系，將糾紛處理端口前移[9]，推動責任主體清晰化[10]，進而降低醫療糾紛的賠付。

3.2 加強對醫療糾紛賠付率高發科室和人員的管理

研究結果表明，手術科室(骨科、普外科、口腔科)等醫療糾紛賠付率高于其他科室，這與李繼承等[11]、周雪等[12]、黃錚等[13]國內學者的觀點相一致。醫方方面可能是醫務人員醫療技術水平有待進一步提高、未充分履行告知患者及其家屬手術風險義務；患方方面可能是患者及家屬缺乏相應醫學知識、對病情轉歸期望值過高，希望能夠在短時間內直觀體驗到手術成功所帶來的療效等。針對以上原因，結合兵團就診患者多為中老年人，且文化水平相對較低的現狀，醫方應明確告知患者及其家屬手術中可能存在的風險和疾病預期轉歸情況，并對相應內容做詳細解釋說明，在最大范圍內降低醫患之間因信息不對稱所帶來的醫療糾紛問題。

醫技科室為糾紛賠付率較高的科室，這與賈麗等[14]的研究結果一致。追溯原始卷宗發現，筆者所在醫院的醫技科室為放射科、檢驗科、藥劑科、病理科等。分析原因，首先這些科室具有醫療服務特殊性，服務對象面向全院患者，患者等待時間過長的情況屢有發生，若醫務人員不能及時安慰加以解釋，患方產生不滿情緒，進而會引起醫療糾紛事件的發生；其次，醫技科室存在診斷問題，發生的差錯更加客觀可視，易于追責，如病理科對于切片的誤診、放射科漏報診斷內容、檢測儀器缺陷等主客觀原因均會增加醫療糾紛的賠付率；最后，醫院規章制度不健全、部門之間配合不協調無形之中為患者增加了就醫困難。鑒于此，院方應推進各部門協調運作、提高醫務人員職業責任心；加強對醫技科室檢查、檢驗設備的日常維護，并定期對醫技科室工作人員展開培訓，提高專業知識能力，同時對檢查檢驗結果嚴格執行逐級審核制度，提高診斷準確率，以降低醫技科室醫療糾紛事件的賠付率。

3.3 醫調委將成為解決醫療糾紛的主要方式

研究結果顯示，協商途徑相較于調解途徑解決醫療糾紛的賠付率較低，醫院83.95%的醫療糾紛通過協商途徑解決，且2017年11月之前的醫療糾紛以協商為主要途徑，賠付金額相對較低，但是仍存在畸高或畸低的現象。協商處理是常見的醫療糾紛處理方式，王薇等[15]對山東省4地市2001年～2005年的233例醫療糾紛研究結果顯示，通過協商解決有140例，占60.09%，與本研究結果相當。從醫方角度出發，協商可有效降低賠付率，但是醫院協商處理醫療糾紛僅局限于科室內部，無法將醫患矛盾進行外部轉移，不利于醫療環境長期健康發展。2017年11月之后，醫院加入兵團醫療糾紛人民調解委員會(以下簡稱“醫調委”)，購買醫療機構綜合責任保險，至此，“三調解一保險”模式正式形成。醫調委調解方式較自行協商、法律訴訟具有“公平公正”“耗時少、效率高”“成本低、節省費用”“效力強”等優點[16]，可有效緩解當前緊張的醫患關系，今后醫調委途徑將成為解決醫療糾紛的主要方式。

3.4 醫院應積極應對醫療糾紛案件以降低賠付率

降低醫療糾紛賠付率，要提高醫務人員專業技術水平，加強職業道德教育，提升責任心。在醫療差錯確實發生的情況下，院方應積極采取應對措施，將事件透明化處理以達到盡可能降低賠付率的目的。糾紛處理成功后，要以賠付率的影響因素為基礎，對重點科室、重點人員采取系列培訓，并在全院水平加以規范，盡可能將醫療糾紛賠付產生的不良影響降到最低，并吸取經驗教訓，提升管理效能。

4 結論

綜上所述，兵團公立醫院醫療糾紛賠付率總體低于國內水平，不同科室醫療糾紛賠付率存在差異。兵團醫院診療水平相對落后，要加強醫療糾紛預防體系建設、完善檢查檢驗設施設備、提高醫療技術水平，提高責任心以降低醫療糾紛賠付率。面對醫療糾紛事件，要有完備的應對措施和解決方案，避免事態嚴重化。政府也應當做好向民眾宣傳普及醫療常識的健康教育工作，提升民眾的健康素養，共同構建和諧醫患關系。