微課聯合工作坊健康教育模式在維持性血液透析患者動靜脈內瘺護理中的應用

黃建璇，趙柔蓮，翁祥花

(大峰醫院 廣東汕頭515154)

動靜脈內瘺是維持性血液透析(MHD)的最佳血管通路，具有出血少、創傷輕微等特點[1]。而內瘺的狀態影響患者的治療效果，術后護理不當會引起感染、血栓等并發癥，因而對內瘺的護理尤為重要[2]。有研究表明，患者的自護能力與內瘺并發癥存在一定關系，由于患者年齡偏大，記憶力及理解能力均較差，自護能力不足，同時疾病使其易產生絕望、抑郁情緒，影響患者心理狀態，因而需采取有效的護理方式提升患者的自護能力并改善其心理狀態[3]。微課是指以視頻授課形式，來突破某特定知識點，也可以穿插在教學中，隨著醫療與互聯網“+”模式的推廣，微課教學在慢性疾病的護理中得到推廣[4]。工作坊是一種小組式學習模式，集教學、研究、實踐于一體，注重參與、主題鮮明，能提高學習者的積極性，在臨床護理工作中得到廣泛應用[5]。2020年7月1日～2021年7月1日，我們在60例MHD患者動靜脈內瘺護理中采用微課聯合工作坊健康教育模式，以期為臨床改善患者透析質量提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期來我院進行MHD患者120例為研究對象。納入標準：①符合血液透析適應證者；②規律血液透析≥3個月者。排除標準：①伴有惡性腫瘤患者；②存在視聽障礙或無法配合患者；③存在精神功能障礙患者；④自理能力受限患者；⑤伴有嚴重感染性疾病患者。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各60例。觀察組男32例、女28例，年齡(60.53±7.12)歲；原發疾病：高血壓腎病19例，糖尿病腎病13例，腎小球腎炎28例；內瘺分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級13例，Ⅲ級36例。對照組男34例、女26例，年齡(59.36±7.25)歲；原發疾病：高血壓腎病17例，糖尿病腎病16例，腎小球腎炎27例；內瘺分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級15例，Ⅲ級35例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求。

1.2 方法 對照組采用常規護理方式，對患者進行常規健康教育，包括疾病知識、內瘺管理、衛生知識、并發癥預防、出院指導等。觀察組采用微課聯合工作坊健康教育模式進行護理干預，具體內容如下。①成立微課聯合工作坊健康教育護理干預小組：由2名專科醫生、1名護士長、6名護士組成，干預前組員進行關于MHD患者動靜脈內瘺護理注意事項、微課及工作坊相關知識培訓，并擬定干預計劃，制作微課相關視頻。②工作坊環境：在原MHD患者動靜脈內瘺護理展示教室基礎上，添加圖片、實物模具等，讓工作坊更有利于患者交流、學習。③微課視頻制作：主要包括內瘺穿刺部位的護理、服藥注意事項、并發癥防護、營養攝入與干體重保持、化驗指標解讀、運動指導6大模塊相關知識，每個視頻5～10 min，可以邀請患者及科室護士共同進行錄制，也可以設置一些故事情節，引起患者的興趣。④健康教育實施：根據所設計的主題，在工作坊進行6次課程，每周3次，每次0.5～1 h，每個組共10例患者及家屬進行交流學習，并組建相關微信群。a.課前：將事先錄制的微課上傳至微信群，讓患者及家屬先熟悉相關知識點。b.課上：由醫生及護士對知識點進行講解，并由專科護士對相關操作進行演示，如內瘺部位有滲血、血腫情況發生，應先加壓止血，待24 h后再行熱敷處理，并向患者演示按摩方式；向患者展示“健瘺操”：術側捏橡皮球進行握拳運動，邀請患者及家屬參與操作，由護士進行點評。留15 min左右給患者進行交流討論，對仍存在疑惑的知識點，由醫護人員對其進行詳細解釋。c.課后：每周護士對患者的內瘺狀況進行評估，同時了解患者對內瘺管理相關知識掌握情況。課程結束后，每周組織1次交流學習，醫護人員表揚本周做得較好的患者，并邀請分享經驗，加強戰勝疾病的信心。兩組均護理8周。

1.3 觀察指標 ①自護能力：干預前后采用自我護理能力量表(ESCA)[6]進行評估，ESCA共43個條目，包括健康知識水平、自我概念、自護責任感和自我護理技能4個方面，總分0～172分，分數越高表示自護能力越好。②依從性比較：參考馮秀蓉等[7]研究設計依從性量表，從液體攝入、透析方案、用藥、飲食4個方面進行評估，按照“從未做到”到“完全做到”計1～5分，分數越高表示依從性越好，該量表的Cronbach′s α為0.869。③心理狀態：干預前后采用焦慮自評量表(SAS)評估患者焦慮狀態，SAS臨界分值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。采用抑郁自評量表(SDS)[8]測評患者抑郁狀態，臨界分值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。④自我效能：采用一般自我效能量表(GSES)[9]評估患者自我效能，共10～40分，得分越高表示自我效能越高。⑤生活質量：干預前后采用生存質量測定量表(QOL-BREF)[10]進行評估，該量表共26個條目，包括生理、心理、社會關系和環境4個維度，分數越高表示生活質量越好。⑥并發癥發生情況：包括血栓形成、感染、出血、水腫、內瘺閉塞、低血壓。

2 結果

2.1 兩組干預前后ESCA評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后ESCA評分比較(分，

2.2 兩組干預前后SAS、SDS、GSES評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SAS、SDS、GSES評分比較(分，

2.3 兩組干預前后QOL-BREF評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后QOL-BREF評分比較(分，

2.4 兩組依從性比較 見表4。

表4 兩組依從性比較(分，

2.5 兩組并發癥發生情況比較 見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較(例)

3 討論

MHD是挽救慢性腎衰竭患者生命的一種方式，能夠促進體內代謝廢物的排出，而動靜脈內瘺是治療MHD的首選通路，而由于患者長期血液透析及其他各種因素影響，會對內瘺功能及通暢性造成一定影響，進而影響MHD的治療效果及患者的生活質量[11]。因此，為了給患者提供更好的生存空間，科學有效的護理十分有必要。工作坊具有體驗式、參與式的特點，聚焦于實踐中的具體問題，鼓勵學習者相互間的交流及分享，有助于將理論與實踐相結合，目前在臨床中有廣泛應用[12]。鄭微艷等[13]研究表明，將工作坊用于ICU器械相關壓力性損傷護理中，能夠有效降低壓力性損傷的發生率和嚴重程度，促進了壓瘡相關理論知識到臨床實踐的轉變。微課是采用簡短視頻或網絡課程的形式，針對某單一知識點或問題進行授課，目前在臨床護理的健康教育中得到一定應用[14]。劉語嫣等[15]研究表明，采用微信聯合微課的方式能夠提高行冠狀動脈介入術患者的依從性，從而改善生化指標，降低心臟不良事件的發生率。

患者出院后自護能力及依從性下降，可能會造成各種內瘺并發癥，影響MHD治療效果。本研究結果顯示，干預后，觀察組ESCA各項評分及依從性評分均高于對照組(P<0.01)，提示在MHD患者動靜脈內瘺護理中采用微課聯合工作坊健康教育模式有助于提高其自護能力及依從性。主要是由于在工作坊內的教學能夠促進護患及患者間的交流學習，加之微課的形式，能夠讓患者對許多理論知識有更直觀及全面的了解；同時通過演示的方式，加深患者及家屬對內瘺管理各知識點及操作要領的掌握情況，從而提高患者的自護能力；且課后通過微信群及每周工作坊交流能夠提高患者出院后的依從性[16]。

疾病本身及長期的MHD對患者的身心造成嚴重影響，同時沉重的經濟壓力，也會使患者產生悲觀、焦慮的情緒[17]。自我效能是個體克服困境的一種恢復能力，MHD患者的自我效能較低，不利于其治療及護理的進行，進而影響預后[18]。本研究結果顯示，干預后，觀察組SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01)，GSES評分高于對照組(P<0.01)，提示采用微課聯合工作坊健康教育模式干預能夠改善患者的自我效能及心理狀態。主要是由于工作坊和微課結合的健康教育形式，通過課前、課中及課后的互動方式，促進了護患關系的和諧進展，工作坊為護患交流提供了溫馨的環境，每周的課程及課后的互動，能讓患者感受到醫護人員的關懷，有助于改善其抑郁、焦慮情緒，同時成功案例的分享，增強自我效能[19]。同時進一步研究發現，干預后，觀察組QOL-BREF各項評分均高于對照組(P<0.01)，提示采用微課聯合工作坊健康教育模式干預能提高患者的生活質量。觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.01)，提示該干預模式能夠降低并發癥的發生率。主要是由于兩種方式聯合的護理模式，能夠加強患者對自護知識的掌握情況，同時每周的教學及交流能增強患者的自我效能，避免了并發癥的發生，繼而有助于患者生活質量的提高。

綜上所述，在MHD患者動靜脈內瘺護理中采用微課聯合工作坊健康教育模式，有助于提高患者的自護能力及依從性，改善患者的自我效能、心理狀態及生活質量，并降低并發癥的發生率。