直腸超聲雙重造影與介入活檢檢查對直腸癌分型及TN分期的評估

郭碧萍 陸文明 董愛春 沈 艷 李金晶

結直腸癌是十分常見的消化道惡性腫瘤，早期直腸癌起病隱匿，沒有明顯臨床癥狀，很多患者發現時已進入進展期，需盡快手術治療[1～3]。術前精準評估直腸癌分型及分期，對臨床合理制定診療方案、提高預后非常重要[4]。目前，普通二維超聲檢查對直腸癌的診斷有限[5]。直腸超聲雙重造影是將胃腸超聲助顯劑經肛門灌注充盈直腸腔后，將直腸超聲探頭置入行二維超聲檢查。發現腫瘤后行靜脈注射SonoVue行雙重造影檢查，可較直觀地觀測腫瘤形態、位置、腸壁浸潤深度及周圍淋巴結轉移情況，對腫瘤分型及分期進行評估。本研究將DCEU和介入活檢聯合起來進行檢查，在發現直腸腫瘤后行腫瘤穿刺活檢檢查，可快速確定腫瘤病理(30min內)，現將相關研究報道如下。

資料與方法

1.研究對象：收集2017年1月～2021年9月于筆者醫院就診的經術后病理確診的158例直腸癌患者，其中，男性95例，女性63例，患者年齡32～80歲，平均年齡為57.67±10.48歲。所有患者均無造影禁忌證，且本研究通過筆者醫院醫學倫理學委員會審批，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

2.儀器：使用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，頻率(5～9)MHz，直腸腔內造影劑使用速溶胃腸超聲助顯劑(湖州東亞醫藥用品有限公司)，按照說明書，加入 500ml沸水，攪拌均勻備用；靜脈血管造影劑使用 SonoVue(瑞士Bracco Suisse SA公司)，使用前注入0.9%氯化鈉溶液5ml混勻待用。用兩盒恒康正清(江西恒康藥業有限公司)清潔腸道，使用前按說明配成2000ml的混懸液，向患者詳細介紹檢查流程并囑咐于檢查前服用。

3.方法：腸道充分準備后，受檢查者采用取左側屈膝位，充分暴露肛門，檢查前先行肛門指檢，隨后墊高臀部行直腸灌注超聲造影檢查(圖1A)：通過肛管緩慢向直腸腔內注入超聲助顯劑，檢查過程中不斷詢問患者情況。在探頭表面涂少量偶合劑并套乳膠套，緩慢推進肛門，發現腫瘤后從多角度觀測并記錄病灶形態、大小、范圍、腸壁浸潤深度及周圍淋巴結有無轉移。行DCEU檢查(圖1B)：選取腫瘤最佳顯示切面，啟動Contrast模式，雙幅顯示，經肘靜脈團注造影劑2.5～3.0ml，同時啟動計時器并存儲實時動態圖像。介入活檢檢查(圖2)：造影檢查結束后使用一次性活檢裝置提取病灶組織，將穿出組織涂片細胞學檢查，固定組織使用甲醛溶液，馬上送檢快速病理。以上檢查完成后，由兩名(其中至少有一名為副主任醫師以上)擁有豐富超聲診斷經驗的醫師對腫瘤進行分型及TN 分期判斷。

圖1 直腸癌患者超聲造影檢查腸壁局部彌漫性增厚，浸潤型T4N0。A.直腸灌注超聲造影圖像;B.直腸超聲雙重造影圖像

圖2 同一直腸癌患者超聲介入穿刺活檢及穿刺標本A.超聲介入穿刺活檢圖像;B.穿刺標本

4.判斷標準：(1)直腸癌術后分型根據文獻分為以下3型[6]：①隆起型：腫塊的主體向腸腔內凸起；②潰瘍型：腫塊形成大潰瘍，深達或貫穿肌層；③浸潤型：腫塊彌漫浸潤腸壁各層，腸壁增厚，表面常無潰瘍或突起(圖3)。(2)超聲分型根據超聲造影將腫瘤分為以下3型[7]：①隆起型：灌注超聲造影示腫瘤向腸腔內凸起，邊界清楚，表面可形成表淺潰瘍，DCEU顯示腫瘤先于正常腸壁呈快速高增強，腸腔呈無增強，周圍脂肪呈低增強；②潰瘍型：腫瘤表面有較深的潰瘍，灌注超聲造影示腫瘤表面有較深凹陷，內有中等回聲胃腸超聲助顯劑填充，DCEU示腫瘤表面呈“火山口”征；③浸潤型：灌注超聲造影示腫瘤彌漫性浸潤各層腸壁，腸壁明顯增厚，腸腔狹窄，DCEU顯示腫瘤呈快速高增強。(3)TN分期標準結合DCEU結果并根據文獻進行TN分期[8，9]：①T分期標準：T1為腫瘤侵犯腸壁黏膜下層，超聲顯示完整的第2層高回聲帶，病灶呈現高增強，固有基層呈低或無增強；T2為腸壁固有肌層被侵犯，超聲顯示腫瘤破壞第2層高回聲帶，肌層呈低回聲增厚；T3為腫瘤貫穿腸壁固有肌層，到達漿膜下層或侵犯直腸旁組織，超聲顯示病灶第3層高回聲帶被破壞；T4為腫瘤穿透臟層腹膜，直接侵犯或粘連于其他器官及結構，超聲表現為腫瘤周邊臟器正常邊緣高回聲帶消失，界限不清；②N分期標準[10]：N0為區域淋巴結無轉移；N1為區域淋巴結轉移1～3個；N2為區域淋巴結轉移≥4個；DCEU示淋巴結陽性標準：直徑≥5mm、正常結構消失、邊界不清、超聲造影呈不均勻增強。

圖3 同一直腸癌患者術后相關資料直腸浸潤型中分化腺癌，T4N0。A.術后標本;B.術后病理(HE，×100)

4.統計學方法：應用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行統計分析。直腸癌分型比較采用χ2檢驗。以術后病理結果為金標準，直腸癌TN分期比較使用Kappa檢驗，Kappa值在0.75～1.00之間為一致性良好，在 0.40～0.74 之間為一致性一般，當<0.40為一致性差，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.直腸癌分型比較：隆起型、潰瘍型、浸潤型分別為47例、91例、20例。直腸灌注超聲造影分型總準確率為 74.7%(118/158)，其中隆起型、潰瘍型、浸潤型準確率分別為 78.7%(37/47)、73.6%(67/91)、70.0%(14/20)；DCEU與介入活檢檢查分型總準確率為 88.6%(140/158)，其中隆起型、潰瘍型、浸潤型準確率分別為 89.3%(42/47)、87.9%(80/91)、90.0%(18/20)。DCEU與介入活檢檢查診斷直腸癌分型總準確率高于直腸灌注超聲造影，兩者比較，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 直腸癌分型結果比較(n)

2.直腸癌 TN分期比較：直腸灌注超聲造影檢查對直腸癌TN分期準確率分別為77.8%、71.5%，一致性檢驗結果顯示，該檢查方式與病理結果一致性一般(Kappa=0.695、Kappa=0.544)。DCEU與介入活檢檢查TN分期診斷準確率分別為88.0%、85.4%，一致性檢驗結果顯示，該檢查方式與病理結果一致性較好(Kappa=0.833、Kappa=0.766)，詳見表2、表3。

表2 直腸癌T分期結果比較(n)

表3 直腸癌N分期結果比較(n)

3.直腸癌定位診斷分析：在158例患者中，上段直腸癌37 例、中段直腸癌66例、下段直腸癌55例。DCEU與介入活檢檢查定位診斷準確率為94.3%(149/158)，直腸灌注超聲造影定位診斷準確率為89.9%(142/158)，兩者均具有較高準確率。

討 論

直腸癌已成為威脅人類健康最主要的惡性腫瘤之一[11]。對于早期直腸癌，手術治療效果最佳，是唯一的治愈手段[12]。直腸癌手術方式主要有兩種，傳統開腹手術和腹腔鏡手術，腫瘤的位置、形態、TN分期都會影響手術方式的選擇[13]。對于中晚期直腸癌，一般先轉化治療，如新輔助放療或化療以降低腫瘤分期，達到降期作用后再行手術治療，目的是提高根治性手術切除率及降低術后局部復發率[14，15]。

DCEU與介入活檢檢查具有以下優勢，它融合了二維超聲、超聲造影、超聲介入穿刺活檢等多技術聯合的檢查方法，DCEU能清晰顯示直腸壁的各層結構，直觀評估腫瘤形態、浸潤深度和腸周淋巴結轉移情況。介入活檢能迅速確定腫瘤病理性質(30min內)。兩者聯合可對直腸癌進行分型、TN分期和定性定位診斷，縮短直腸癌確診時間，減少診療程序。本研究中，直腸灌注超聲造影診斷直腸癌分型的總準確率為74.7%(118/158)，TN分期準確率分別為77.8%、71.5%，預測準確性相對較低，分析原因為進展期腫瘤組織形成的新生血管周圍會發生炎性反應，從而引起腸壁增厚及結構紊亂，病灶范圍會擴大，導致炎性浸潤與腫瘤本身的二維聲像圖難以區別，腫瘤分型及TN分期的準確性降低[16,17]。DCEU與介入活檢檢查判斷直腸癌分型的總準確率為 88.6%(140/158)，TN分期準確率分別為88.0%、85.4%，與單純直腸灌注超聲造影比較，DCEU與介入活檢檢查判斷直腸癌的分型及分期有更高的準確性，因為直腸癌為富血供腫瘤，血管的形態和分布是不均勻的，與正常組織的微循環灌注模式有差異。由于靜脈血管造影顯示腫瘤先于正常腸壁呈快速高增強，腸腔呈無增強，周圍脂肪呈低增強，這形成的差異利于對腫瘤類型和腸壁浸潤深度的診斷，這是直腸癌進行分型及TN分期的重要依據[18]。

但是本研究也有一定的局限性，有些患者因腫瘤太大導致腸腔狹窄，此時因探頭不能伸入到病變處腸腔，只能在腫瘤邊緣探查，會對腫瘤類型和浸潤的程度做出錯誤判斷，同時該技術對超聲醫師的操作及經驗也有較高的要求，應根據患者的實際情況選擇適合的影像學方法，以便做出精準的術前評估。

綜上所述，DCEU與介入活檢檢查可對直腸癌進行準確分型和TN分期，較大程度上減少腫瘤確診時間，在直腸癌術前評估、制定診療方案、手術術式選擇等方面可為臨床應用提供參考。