八年制臨床醫學系變態反應學教學需求調查

李麗莎 關 凱 王子熹 崔 樂 徐迎陽

變態反應學是研究過敏性疾病機制與診療的學科，而過敏性疾病包括變應性鼻炎、哮喘、濕疹、蕁麻疹、食物過敏等，均為影響人們日常生活的常見疾病[1, 2]。因此，變態反應學教學是臨床醫學教育中重要的組成部分。

北京協和醫學院是我國早期開展變態反應學教學的院校之一，目前的課程設置有16個課時，內容包括變態反應疾病的特異性診斷、變應原特異性免疫治療、變應性鼻炎、食物過敏、藥物過敏、嚴重過敏反應等。該課程在北京協和醫學院八年制臨床醫學系已經開展數十年，雖然各任課教師在其授課的范圍內會不斷更新內容，向學生介紹相應主題的最新進展，但課程總體結構及內容配置沒有變化，缺乏常見變應原的認知實踐課，也缺乏在臨床見實習的安排。本課題組既往研究表明，醫學生在學習完本門課程后，對于記憶類知識點的掌握較好，而靈活應用知識解決臨床實際問題的能力較差，提示目前的課程設置可能無法充分滿足變態反應學教學的需求，需要對課程內容進行革新[3]。為此，筆者開展問卷調查，擬通過了解學生對于目前課程設置的意見，以及在變應原識別與臨床見習教學方面的需求，為下一步變態反應學課程的改革與優化提供參考依據。

一、對象與方法

1.研究對象：本研究調查對象為北京協和醫學院八年制臨床醫學系的五年級學生，共104名，在2022年1月學習了為期1周的變態反應學課程，在此之前并未接受過正式的變態反應學教學或參加過變態反應科門診見實習。

2.研究方法：本研究為橫斷面調查研究，學生于2022年1月下旬學完所有變態反應學課程后，在不受教師監督或干擾的情況下自主填寫電子問卷。調查內容包括4個部分：①一般資料：性別、年齡；②關于現有變態反應學課程內容的調查：對哪些課程感興趣(多選)，認為哪些課程難度較大(多選)；③關于過敏植株及花粉識別教學的調查：是否希望增加過敏植株及花粉識別的教學內容，希望采用何種形式進行過敏植株及花粉的識別教學(按偏好排序)，是否愿意參加在春季和秋季組織的過敏植株及花粉的戶外現場識別教學，每次戶外教學的時間希望有多長；④關于變態反應科門診見習教學的調查：認為變態反應科門診見習是否有必要，在門診的見習時間希望有多長，在門診見習期間希望學習哪些方面(多選)，在見習期間希望學習哪些疾病(多選)。

二、結 果

1.問卷調查的一般情況：共發放104份問卷，回收102份，有效問卷102份，應答率為98.1%，填寫完成率100%。參與調查的學生男性44人(43.1%)，女性58人(56.9%)，年齡22(22，23)歲。

2.關于現有變態反應學課程內容的調查：如表1所示，在現有的變態反應學課程內容中，學生最感興趣的課程內容前3位是食物過敏(67.6%)、變應性鼻炎(64.7%)以及嚴重過敏反應(59.8%)；末位3位是變應性支氣管肺曲霉菌病(23.5%)、特應性皮炎(27.5%)以及真菌變態反應(30.4%)。學生認為難度較大的課程內容前3位是抗組胺藥物的臨床應用(54.9%)、變應原特異性免疫治療(37.3%)以及變應性支氣管肺曲霉菌病(36.3%)。

表1 有關現有變態反應學課程內容的調查結果[n(%)]

3.關于過敏植株及花粉識別教學的調查：致病變應原的識別是過敏性疾病診治的基礎，而花粉是引起變應性鼻炎/哮喘的主要變應原，因此，教授學生學會識別自然界過敏植株及相應花粉具有重要意義。但是，目前的變態反應學課程中尚缺乏專門識別植株及花粉的內容。本次調查顯示，61.8%的學生希望在現有課程內容的基礎上，增加導致變應性鼻炎/哮喘的過敏植株及花粉的課堂識別教學。在識別教學的具體形式選擇方面，45.1%的學生首選虛擬現實技術支撐的沉浸式互動展示，35.3%的學生首選微視頻動態展示，僅有19.6%的學生首選幻燈圖片靜態展示，49.0%的學生認為幻燈圖片靜態展示是排在最末位的選擇。72.6%的學生愿意在現有變態反應學課程之外，參加在春季和秋季組織的過敏植株及花粉戶外現場識別教學，其中50.0%的學生希望現場識別教學時長為半天，21.6%的學生選擇1天，僅有1.0%的學生選擇2天。

4.關于變態反應科門診見習教學的調查：目前北京協和醫學院八年制臨床醫學系的變態反應學課程僅有課堂講授的教學形式，沒有在門診見習或實習的實踐教學。本次調查顯示，82.3%的學生認為有必要增加變態反應科門診見習的課程安排。其中57.8%的學生希望見習時長為1個半天，18.6%的學生希望為2個半天，2.0%的學生希望為3個半天，3.9%的學生希望為4個半天。在認為有必要增加門診見習課程的74名學生當中，本調查進一步統計了他們對于門診見習期間學習內容的興趣點。81.1%的學生希望能夠觀摩患者接診，50.0%的學生愿意實際參與到患者接診的實踐中，79.7%的學生希望學習皮膚試驗操作，55.4%的學生希望學習變應原特異性免疫治療針劑配制操作，54.1%的學生愿意學習血清特異性免疫球蛋白E檢測方法，對肺功能檢查感興趣的學生相對較少，為39.2%。同時，筆者還調查了學生在門診見習期間最希望見習哪些疾病類型，學生對不同疾病的選擇結果如下：變應性鼻炎(77.0%)、食物過敏(74.3%)、哮喘(73.0%)、蕁麻疹(68.9%)、藥物過敏(66.2%)、血管性水腫(56.8%)、嚴重過敏反應(54.1%)、接觸性皮炎(52.7%)、特應性皮炎(50.0%)。

三、討 論

本研究調查了北京協和醫學院八年制臨床醫學系學生對變態反應學現有課程內容的意見，及其對于過敏植株/花粉識別教學以及門診見習教學內容的需求和期望。問卷應答率和完成率均在98%以上，完成質量較高。調查結果提示，醫學生最感興趣的課程內容是食物過敏、變應性鼻炎以及嚴重過敏反應；覺得難度較大的課程內容是抗組胺藥物的臨床應用以及變應原特異性免疫治療。在現有課程的基礎上，61.8%的學生希望增加過敏植株/花粉識別教學，72.5%的學生認為有必要增加變態反應科門診見習教學。

在現有的變態反應學課程內容中，學生最有興趣的食物過敏及變應性鼻炎均為常見疾病，全世界食物過敏患者的總數約有兩億人[2]。變應性鼻炎在一般人群中的患病率為12%～46%，在我國北部草原地區，變應性鼻炎的患病率更是高達32.4%[4，5]。因此，學生本人或親友都可能罹患這些疾病，導致他們對此類疾病的診治特別關注。學生感興趣內容的第3位是嚴重過敏反應，雖然該疾病相對于前兩種疾病發生率更低，但其后果嚴重，可能危及患者生命安全，且如果搶救措施得當，能夠在短時間內挽救患者的生命，因此也成為了學生關注的焦點[6]。

調查結果中值得注意的是，變應性支氣管肺曲霉菌病和特應性皮炎是學生最不感興趣的兩項內容。分析其原因，可能與學生對這兩種疾病名稱較為陌生有關，學生在既往學習或日常生活中，可能從未聽說過這兩種疾病，因此會產生這些疾病少見、不重要等錯誤認識。實際上，變應性支氣管肺曲霉菌雖然少見，但其在臨床上誤診率可高達90%以上，且如果該疾病不能被早期識別與正確治療，患者可能會出現重度肺通氣功能障礙以及肺間質纖維化，生活質量顯著降低，預后不佳[7]。而特應性皮炎更是全球最常見的慢性炎癥性皮膚疾病，主要見于兒童和青少年，其自報患病率高達11%～24%[8]。

特應性皮炎是過敏性疾病自然進程的初始階段，也是預防兒童成長后期出現其他過敏性疾病的各種防治措施的重要干預目標[9]。因此需要在學生正式接觸變態反應學課程之前，對學生加強這些變態反應學特色專科疾病的科普宣傳，以激發其學習興趣和增強學習動力。此外，學生認為難度最大的兩項課程內容是抗組胺藥物的臨床應用與變應原特異性免疫治療，該結果與本課題組既往的研究結果相符。本課題組曾分析過八年制臨床醫學系學生變態反應學試題正確率的影響因素，發現考察疾病治療類題目的正確率明顯低于考察發病原因或疾病診斷類題目的正確率[3]。再結合本次研究結果，提示學生理解掌握變態反應學疾病治療相關的知識較為困難。疾病治療與臨床實踐密切相關，變應原特異性免疫治療更是學生在既往課程及見實習中從未接觸過的變態反應學專科治療措施，僅憑教師進行課堂講授，學生很難理解治療的原理或記住執行過程中的注意事項。因此，增設變態反應科門診見習就顯得尤為必要，能夠將枯燥難懂、紙上談兵的理論灌輸轉化為形象生動、親身參與的實踐練習，有效地彌補現有課程教學的短板。

變應原是導致過敏性疾病的關鍵病因，變應原的正確識別也是變態反應學課程的重要內容之一。植物花粉作為一種常見的吸入類變應原，不僅可引起變應性鼻炎、哮喘等呼吸道過敏性疾病，還可能因其與多種水果、蔬菜、堅果的交叉過敏性，導致繼發的食物過敏，甚至出現過敏性休克[10]。同時，致敏花粉種類繁多，同季節過敏植株及花粉彼此之間也容易混淆，因此，需要專門增設課程進行過敏植株及其花粉的識別教學。本研究中60%以上的學生希望增加這項教學內容。具體的教學形式方面，80%的學生都傾向于選擇比靜態展示圖片更為生動形象的虛擬現實技術沉浸式教學或微視頻示教，其中首選前者的學生更多。

虛擬現實技術利用特殊的硬件支持設備與傳感技術、仿真技術、人機互作等多種技術模擬真實場景，讓使用者在逼真的虛擬環境中直接觀察、觸摸目標，并進行交互操作[11]。應用于醫學教育時，虛擬現實技術能夠立體地呈現三維解剖結構，提供基礎醫學虛擬實驗平臺，構建臨床操作技術訓練系統，從而突破傳統醫學教學形式的局限，使教學更為生動靈活；在激發學生學習興趣的同時，也提高了教學效率和教學質量[12]。因此，使用虛擬現實技術來讓學生沉浸式學習過敏植株及花粉的識別，也將有助于提高學習過程的趣味性和吸引力，并通過增強形象記憶讓學生更好地掌握識別技能。此外，1/2以上的學生也愿意參加到戶外實地進行的現場識別教學，但此種實踐活動受到天氣、地理環境的制約，在活動地點看到的植物種類有限，還需要考慮到師生的出行安全問題，因此在具體開展之前，還需要做好詳實的執行計劃，并向學校管理部門申請報備。

綜上所述，臨床見實習是幫助醫學生將理論知識轉化為實踐能力的重要教學環節，而目前本系變態反應學課程缺乏在變態反應科門診見實習的安排。為此，本研究調查了學生對于門診見習的需求，結果顯示，70%以上的學生均希望增設見習環節。付文廣等[13]調查顯示，77%～92%的臨床醫學本科生認為見習教學很重要，與本研究結果一致。中華人民共和國衛生部(現國家衛生健康委員會)在《衛生部關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》中也強調，要實現早臨床、多臨床，培養醫學生解決臨床實際問題的能力。見習教學有助于增強學生主動學習和自我提高的意識，使其更好地消化掌握課堂上學到的理論知識，并親身在臨床實踐中應用[14]。因此，變態反應學課程的下一步改革應當著力優化課程結構，增加見習教學。

在見習內容方面，本研究結果顯示大多數學生希望能夠實地觀摩甚至親身參與患者接診，同時也愿意學習變態反應科特色的皮膚試驗操作，免疫治療針劑配制操作，以及血清特異性免疫球蛋白E檢測。由于臨床醫學系班級人數較多，本教研室需要妥善安排見習課表，讓學生分多個批次進入門診不同部門及崗位見習輪轉，以保證教學質量。

值得注意的是，調查中對肺功能檢查見習感興趣的學生僅占39.2%，而肺功能檢查是診斷與評估氣道過敏性疾病尤其是哮喘的關鍵手段，也是變態反應學教學中的重要內容。學生對此興趣缺乏，可能與既往變態反應學課程中缺乏哮喘及肺功能的專門課堂教學有關。為此，在今后的課程設計中，應當添加哮喘與肺功能的教學內容，以激發學生的見習積極性。此外，學生在門診期間最希望見習的疾病類型調查結果與前述感興趣的課程內容調查結果一致，變應性鼻炎和食物過敏位居前2名，而特應性皮炎為最后1名。這同樣提示應當加強對本科生的過敏性疾病科普宣傳，不僅要介紹常見病多發病，也要強調認識變態反應科特色疾病的重要意義。

綜上所述，本研究結果顯示，北京協和醫學院八年制臨床醫學系學生認為疾病治療類課程內容的難度較大，對于增加過敏植株/花粉識別教學以及門診見習教學具有較強烈的需求。本研究初步指出了本系變態反應學教學中的難點及需求點，為將來的課程改革及教學優化提供了參考方向。