碩通鏡與軟鏡治療輸尿管上段結石對照研究

于 洋 陳穎秀 耿 波 趙恩陽 李學東 王萬輝

泌尿系結石是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，嚴重危害人們的健康，其中10mm<直徑≤20mm的輸尿管上段結石需要通過外科方式治療。目前臨床上，治療上段輸尿管結石主要采用輸尿管硬鏡碎石術(ureteroscopic lithotripsy，URS)和輸尿管軟鏡碎石術(retrograde intrarenal surgery，RIRS)兩種方法。RIRS在治療上段輸尿管結石中，存在并發(fā)癥如術后感染、輸尿管損傷等。此外，RIRS是將結石粉碎成碎塊或粉末，靠患者術后排出，不能碎石清石同步進行，而且軟鏡昂貴的使用費用和維修成本也限制了其臨床應用。近年來國內出現(xiàn)的碩通組合式輸尿管硬鏡(碩通鏡)碎石術， 其配有負壓吸引通道，能有效避免腎盂內壓力的升高，大大降低尿源性感染的風險；同時碎石、清石可同步進行，明顯降低術后殘石率，避免術后需要通過藥物治療或物理震動輔助排石；可應用于輸尿管上段結石的治療。但關于碩通鏡與輸尿管軟鏡在輸尿管上段結石治療中的比較研究較少，尤其是大數(shù)據(jù)、多樣本、多中心的研究更為缺乏，碩通鏡的療效及安全性尚需更為完善的研究。故本研究對10mm<直徑≤20mm的輸尿管上段結石患者進行兩種手術方式的比較，分析觀察兩種手術方式在輸尿管上段結石治療中的安全性及術后療效，旨在為輸尿管上段結石患者在手術方式的選擇上提供可靠依據(jù)。

資料與方法

1.臨床資料：選取哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科2018年7月～2019年12月收治的115例輸尿管上段結石患者，隨機分為碩通鏡組(觀察組)或輸尿管軟鏡組(對照組)。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審批，所有入組患者均簽署知情同意書?；颊呔忻谀蛳等SCT(泌尿系CTU)檢查，診斷為10mm<直徑≤20mm的單側輸尿管上段結石。觀察組55例，其中男性28例，女性27例；患者平均年齡為50.51±10.87歲；左側25例，右側30例；平均結石大小為13.2mm×11.9mm。對照組60例，其中男性33例，女性27例；平均年齡為51.02±11.10歲；左側34例，右側26例；平均結石大小為13.4mm×11.7mm。

2.納入與排除標準：(1) 納入標準：同意行手術治療；年齡18～70歲，性別不限，能夠耐受手術；ASA Ⅰ～Ⅲ級；經泌尿系CTU檢查提示10mm<直徑≤20mm的單側輸尿管上段結石；無手術禁忌證；臨床資料完整。(2)排除標準：合并嚴重腎功能損害者；未糾正的出血者；未糾正的凝血功能障礙者；未糾正的泌尿系感染者；既往尿路改道手術史、嚴重尿道或輸尿管狹窄者；泌尿系先天畸形者；妊娠、3個月內計劃妊娠及哺乳期女性；ASA Ⅳ～Ⅵ級；臨床資料缺失者。

3.治療方法：觀察組：全身麻醉狀態(tài)下，取截石位，常規(guī)消毒鋪無菌單，在輸尿管導絲引導下，向患側輸尿管置入碩通鏡標準鏡，找到結石后，留置通道鞘置入結石下方，退出標準鏡，外鞘口接入帶負壓連接系統(tǒng)的結石收集器，將標準鏡換成碎石鏡，通過留置的通道鞘置入碎石鏡，到達結石下方，用鈥激光光纖將結石粉碎至直徑≤2mm的碎石小塊并通過負壓吸引裝置吸引碎石至收集器里，將結石處理完畢后，停止灌注和負壓吸引，退出光纖及碎石鏡，將碎石鏡換成標準鏡，扣緊通道鞘，將標準鏡與吸引鞘一起緩慢退出，退鏡時觀察腎盂及輸尿管黏膜損傷情況，常規(guī)留置雙J管，術畢導尿。對照組：全身麻醉狀態(tài)下，取截石位，常規(guī)消毒鋪無菌單，在導絲引導下置入輸尿管硬鏡。輸尿管硬鏡上行至輸尿管上段見結石后(或將結石推至腎盂處)，留置斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡，沿斑馬導絲放置輸尿管軟鏡鞘，撤出斑馬導絲及導管內芯，將輸尿管軟鏡在直視下通過輸尿管軟鏡鞘進入輸尿管上段或腎盂處，找到結石，鈥激光光纖盡量將結石粉碎至直徑<2mm。碎石結束后，退出光纖，留置導絲，一起緩慢撤出輸尿管軟鏡及輸尿管軟鏡鞘，同時觀察腎盂及輸尿管黏膜損傷情況，常規(guī)留置雙J管，術畢導尿。

4.觀察項目：觀察并收集兩組患者臨床數(shù)據(jù)：一般資料(包括性別、年齡、身高、體重、基礎病、手術史、結石直徑等)、手術時間、術后住院天數(shù)、結石清除率(術后1天、術后1個月)、術后是否出現(xiàn)并發(fā)癥(發(fā)熱、膿毒血癥、輸尿管損傷、嚴重血尿、石街等)、術后根據(jù)術后第1天雙腎CT復查結果是否輔助治療(結石≥6mm行ESWL、4mm≤結石<6mm行物理排石、3mm≤結石<4mm行藥物排石)等情況。術后1天及1個月常規(guī)復查腹部平片及雙腎CT(無結石殘留或殘留結石直徑<3mm且無臨床癥狀定義為結石清除)，5～7周拔除體內雙J管。

結 果

1.兩組患者的手術時間比較：觀察組手術時間為40.52±10.19min,對照組手術時間為41.01±9.20min,兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

2. 兩組患者的術后住院天數(shù)比較：觀察組術后住院天數(shù)為4.04±1.72天,對照組術后住院天數(shù)為4.12±1.67天,兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者手術時間及術后住院天數(shù)比較

3.兩組患者的結石清除率比較：兩組術后1天結石清除率分別為94.5%和80.0%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而術后1個月結石清除率分別為96.3%和96.6%,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表2)。

表2 兩組患者結石清除率比較[n(%)]

4. 兩組患者術后并發(fā)癥的比較：觀察組術后發(fā)熱2例，膿毒血癥0例,輸尿管損傷0例，嚴重血尿1例，形成石街0例，并發(fā)癥共3例；對照鏡組術后發(fā)熱6例，膿毒血癥1例,輸尿管損傷1例，嚴重血尿1例，形成石街2例，并發(fā)癥共11例；兩者術后總并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥及輔助治療比較[n(%)]

5.兩組患者術后輔助治療的比較：觀察組術后體外沖擊波碎石(ESWL)0例，藥物排石2例,體外物理排石2例，術后輔助治療共4例；對照組術后ESWL 2例，藥物排石7例,體外物理排石5例，術后輔助治療共14例；兩者術后輔助治療比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

討 論

輸尿管上段結石的治療主要包括觀察、藥物排石、體外沖擊波碎石(ESWL)及外科腔鏡手術[1]。輸尿管上段結石10mm<直徑≤20mm可以選擇ESWL治療，但ESWL存在石街、殘石再生、腎絞痛、感染、沖擊波損傷相關組織等并發(fā)癥，因此當ESWL治療效果不明顯或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，則需要外科手術治療。歐洲泌尿學協(xié)會(EAU)推薦輸尿管鏡作為>10mm輸尿管結石的一線治療，主要包括輸尿管硬鏡碎石術和輸尿管軟鏡碎石術兩種方法[2]。傳統(tǒng)URS可用于治療輸尿管直徑>10mm的結石，但在治療上段輸尿管結石方面存在缺陷，療效難以讓人滿意。RIRS是治療直徑10～20mm的腎盂結石的首選方式，也是治療輸尿管上段結石的首選方法[2，3]。但RIRS也有其不足之處，例如存在腎盂內高壓的現(xiàn)象，容易導致尿源性膿毒癥[4～6]。此外，RIRS還存在技術較難、不易掌握、維修費用較高、容易損壞、耐用性低等缺點，限制了醫(yī)生對RIRS的應用[7～9]。因此，輸尿管上段結石的腔鏡手術治療需要盡量避免RIRS和傳統(tǒng)URS的不足之處，應用更有優(yōu)勢的腔鏡手術方式。

近年來，利用自然通道采用碩通鏡碎石術治療上尿路結石的國內外報道也越來越多，其中包括了對輸尿管上段結石的治療案例[10～12]。Giustia 等[10]研究顯示，碩通鏡治療上尿路結石具有良好的療效和較高的安全性，患者在手術治療后恢復較快，術后并發(fā)癥較少。而國內一項回顧性分析顯示，應用碩通鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結石，其中包括腎結石508例，輸尿管上段結石196例，腎結石合并輸尿管上段結石119例，均取得了較好的效果，提示碩通鏡下鈥激光碎石術具有清石率高、安全性好的特點，提示碩通鏡下鈥激光碎石術可作為上段輸尿管結石治療的一個可選方案[13]。

本研究中全部患者最終都達到了滿意的療效。全部患者均為一期手術，術前均未留置雙J管，術中置鞘良好，未明顯影響手術進程。觀察組患者手術時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。雖然觀察組所用碩通鏡術者使用時間不長，但是碩通鏡標準鏡與傳統(tǒng)的輸尿管鏡相似，操作方法與傳統(tǒng)輸尿管鏡無異，未增加手術難度，唯一不同的是標準鏡的外鞘和鏡體可以分開，當鏡體退出后，外鞘可單獨留在體內當作操作通道。一項回顧性分析顯示，碩通鏡碎石術在治療直徑<20mm的上尿路結石平均手術時間為23～145(74.8±35.3)min[13]；馬海等[14]報道26例RIRS治療上段輸尿管結石，手術時間為30～90(50.5±10.6)min，與本研究結果基本一致。本研究中所有手術患者手術時間均較短，其中觀察組的平均手術時間為40.52±10.19min，對照組手術時間為41.01±9.20min，前者平均手術時間相比于后者更為縮短，但兩組平均手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種手術方式安全性均較高，相應手術風險均較低。在術后住院天數(shù)方面，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義。

結石清除率是比較兩種碎石手術方式治療上段輸尿管結石患者中的最為有效的評價指標，是研究首要考慮的問題[15]。Oitchayomi等[16]進行的一項門診輸尿管鏡研究中顯示，82%的輸尿管結石患者在一次手術后被認為是無殘留結石的，其總結石清除率可高達85%。另有多項研究報道，經過輸尿管鏡處理后，患者的結石清除率可高達90%[17]。

本研究中觀察組術后1天結石清除率為94.5%，對照組術后1天結石清除率為80.0%，前者較后者更高，兩者差異有統(tǒng)計學意義，而兩者術后1個月結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種手術方式雖然均取得較好的清石效果，但是碩通鏡碎石術通過連接有負壓吸引裝置，在碎石方面有以下優(yōu)勢：①負壓吸引可以碎石與清石同步進行，及時將碎石塊清出體外，吸入結石收集器,也避免了術后需要繼續(xù)通過藥物治療或采用其他排石設備輔助排石，提高了結石清除率；②術中通過標準鏡先找到結石，將通道鞘放在結石下方，將標準鏡換成碎石鏡，再應用鈥激光進行碎石治療，此過程中操作基礎是輸尿管硬鏡技術，普通醫(yī)生容易掌握。但碩通鏡也具有一定的局限性：對于輸尿管狹窄迂曲或存在炎性息肉的患者，術中置入通道鞘失敗的可能性大大增加，需要術前提前留置輸尿管支架管，尤其是碩通鏡初學者。此外，碩通鏡在進鏡或碎石過程中存在輸尿管結石逃逸現(xiàn)象，尤其是逃至腎下盞時，碩通鏡則不易使鈥激光光纖觸及結石，導致碎石效果差，因此碩通鏡操作過程中要盡量避免出現(xiàn)結石向上逃逸，這對術者而言也是一個挑戰(zhàn)。

手術并發(fā)癥的發(fā)生與否對手術的成功至關重要。Volkin等[18]報道，輸尿管腔鏡手術在圍手術期中最常見的并發(fā)癥有發(fā)熱(2%～28%)、膿毒癥(3%～5%)、石街(1%)或輸尿管損傷。Perez Castro等[19]研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管腔鏡手術罕見的并發(fā)癥(<1%)包括輸尿管撕脫、單純輸尿管狹窄、腎臟損傷、瘺管和嚴重出血。因此，輸尿管腔鏡手術要求盡量避免損傷輸尿管黏膜，尤其是要謹慎預防輸尿管穿孔、撕脫等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)[20]。本研究中，所有患者均未出現(xiàn)嚴重的輸尿管損傷。

綜上所述，本研究通過比較碩通鏡碎石組與輸尿管軟鏡碎石組兩種手術方式在治療10mm<直徑≤20mm的輸尿管上段結石的安全性及療效，筆者認為碩通鏡碎石術對上段輸尿管結石的治療療效較好、結石清除率高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小及恢復快，在臨床上值得推廣。