兩種手術方法治療復雜脛骨平臺骨折的療效比較

葉曙明 謝武昆 許新忠 張積森 荊玨華

脛骨平臺骨折是比較嚴重的關節內損害，約占全身骨折的1%[1]。由于骨折塊的粉碎、軟組織的嚴重挫傷或一些不正確的治療方式常會導致創傷性關節炎、膝關節周圍軟組織感染或壞死、骨折的不愈合或畸形愈合等并發癥發生[2～5]。按照Schatzker分型將Ⅴ、Ⅵ型歸為復雜脛骨平臺骨折，骨折可能同時合并半月板、韌帶韌帶，治療不當可能影響患者的膝關節功能，是臨床中治療的難點[6～10]。手術治療的目的是骨折塊的解剖復位和堅強固定從而使膝關節可以早期功能鍛煉。目前對于復雜脛骨平臺骨折的治療還沒有統一的標準。2017年7月～2019年8月，筆者醫院采用鎖定鋼板和雙鋼板這兩種手術方式治療81例復雜脛骨平臺骨折患者，現對這兩種手術方式的療效進行比較，并報道如下。

材料與方法

1.一般資料: 回顧性收集2017年7月～2019年8月安徽醫科大學第二附屬醫院收治的81例復雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料，本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會批準(倫理審批號：LY20220124)。根據內固定方式不同分為鎖定鋼板組和雙側鋼板組。鎖定鋼板組40例(單純外側鎖定鋼板治療，對照組)，其中男性19例，女性21例，患者年齡21～62歲，平均年齡為38.30±4.22歲，Schatzker分型Ⅴ型21例、Ⅵ型19例；左側22例，右側18例；車禍傷18例，墜落傷15例，其他傷7例；合并腓骨骨折4例。雙側鋼板組41例(雙切口雙側鋼板治療，實驗組)，其中男性20例，女性21例，患者年齡20～59歲，平均年齡為40.30±2.47歲。Schatzker分型Ⅴ型20例、Ⅵ型21例；左側23例，右側18例；車禍傷21例，摔傷18例，其他傷2例；合并腓骨骨折5例。兩組患者在性別、年齡、骨折類型方面比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。納入標準：①經臨床查體及影像學資料確診為脛骨平臺Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型；②經三維CT證實脛骨平臺內髁骨折塊相對完整不伴有冠狀面骨折線；③65歲>年齡>18歲； ④采用前外側切口單個鎖定鋼板固定或內外側雙切口雙鋼板固定治療。排除標準：①病理性骨折；②合并可導致骨質疏松的相關代謝疾病；③合并前后交叉韌帶損傷；④開放性骨折；⑤合并嚴重血管神經損傷或下肢骨筋膜室綜合征；⑥陳舊性骨折。

2.手術方法：手術由同一位醫生完成。所有患者入院待消腫后再行手術治療，均采用全身麻醉。對照組患者選擇膝關節前外側切口，沿髂脛束向Gerdy結節方向延伸，縱行切開髂脛束并游離肌肉起點暴露骨折端，于膝關囊下方橫行切開，牽開半月板顯露關節面，清除關節內和骨折斷端淤血，采用“骨折窗”復位塌陷的關節面及內側平臺，若內側平臺復位欠佳，可予膝內側取小切口輔助復位，一般先利用點狀復位鉗維持內外側平臺復位，予以克氏針緊貼關節面“排筏樣”固定內外側平臺，骨折塊較大時也可予以拉力螺釘緊貼關節面固定，使得內外側平臺成為較為完整一個整體。關節面塌陷較多者取自體髂骨植于骨缺損處。C臂機透視觀察骨折和關節面復位是否平整，于脛骨外側插入LCP鎖定鋼板，于關節面下方置入4～5枚鎖定螺釘，鋼板滑動孔上的支撐螺釘由外側斜向內上固定支撐內側脛骨平臺，骨折遠端置入3～4枚螺釘，確保鋼板穩定。實驗組患者采取前外側及后內側倒“L”型切口，后內側切口稍弧向后方，使得兩切口之間皮橋寬度>7cm，暴露骨折斷端，依據“先內后外”的復位原則，先復位內側柱支撐作用，采用“T”形鋼板固定，之后復位外側平臺，予以鎖定鋼板固定，C臂機透視觀察骨折關節面復位是否平整，骨缺損部位植骨。兩組若術中發現半月板和或韌帶損傷，需予以修復。

3.術后處理：術后24h靜脈使用抗生素預防感染，予以消腫、鎮痛和預防下肢靜脈血栓等對癥支持治療。常規予以下肢卡盤式支具或長腿石膏托外固定。術后第2天行踝泵及股四頭肌收縮功能鍛煉。術后6周內在卡盤式支具保護下行膝關節主動屈伸功能鍛煉。6～8周逐漸開始患肢部分負重，根據患者臨床癥狀及影像學征象決定患肢完全負重時間。

4.觀察指標：觀察兩組受傷至手術時間、住院時間、平均手術時間、平均出血量、植骨的患者、合并半月板損傷的患者、合并韌帶損傷的患者、術后骨折復位丟失的患者、骨折愈合時間、MPTA、PTSA、膝關節功能評分優良率以及并發癥。并發癥包括切口感染、皮緣壞死、下肢靜脈血栓、骨折不愈合、骨折延遲愈合、創傷性關節炎。采用美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)評估患者膝關節功能[11]。

結 果

1.參與者的數量分析： 隨訪81例患者，隨訪時間為12～19(14.35±2.14)個月。

2.兩組患者基線資料比較： 兩組年齡、性別、側別、受傷至手術時間、住院時間和致傷原因比較，差異均無統計學意義(P均>0.05，表1)。

表1 兩組患者基線資料、手術指標、影像學、膝關節功能的比較

3.兩組患者手術指標比較：實驗組平均出血量、平均手術時間顯著多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但末次隨訪時膝關節功能比較,差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

4.兩組患者MTPA、PTSA比較：術后1周、術后12個月兩組復雜脛骨平臺骨折患者MTPA、PTSA比較，差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者膝關節比較

5.并發癥：對照組：無切口感染、皮緣壞死，無下肢靜脈血栓形成，無骨折不愈合、骨折延遲愈合等并發癥；實驗組：切口淺表感染1例，皮緣壞死1例，經積極換藥后愈合，下肢靜脈血栓1例經口服利伐沙班2周后血栓消失，骨折延遲愈合1例。雙鋼板組并發癥發生率高于鎖定鋼板組，差異有統計學意義(P<0.05，典型病例見圖1、圖2)。

圖1 右脛骨平臺骨折X線及CT檢查(Schatzker Ⅴ型)患者，男性，62歲。A～C.術前X線片、CT顯示右脛骨內外側平臺骨折，外側髁向外側劈裂，內側髁劈裂骨折塊相對比較完整；D、E.單純外側鎖定鋼板行右脛骨內外側平臺骨折內固定術后1周；F、G.術后12個月右膝關節正側位X線片示右脛骨內外側平臺骨折已愈合，PTSA和MTPA無明顯丟失

圖2 左脛骨平臺骨折X線及CT檢查(Schatzker Ⅴ型)患者,女性，54歲。A～C.術前X線片、CT顯示左脛骨內外側平臺骨折，外側髁塌陷并向外側劈裂，內側髁劈裂骨折塊相對比較完整；D、E.示雙鋼板行左脛骨內外側平臺骨折內固定術后1周；F、G.術后12個月左膝關節正側位X線片示左脛骨內外側平臺骨折已愈合，PTSA和MTPA無明顯丟失

討 論

復雜脛骨平臺骨折包括Schatzker分型的Ⅴ、Ⅵ型，本研究收集的病例均符合上述類型。相對脛骨內側平臺或外側平臺的骨折，脛骨雙髁骨折既具有脛骨平臺骨折的特點，關節面塌陷伴或不伴劈裂移位，影響關節的穩定，又具有關節內骨折的特點，脛骨平臺關節面破壞，形成臺階及縫隙，最終影響膝關節活動。手術復位及固定必須考慮雙髁骨折的這些形態特點及移位特點，否則可能導致復位及固定困難。因此，選用合適的手術入路及固定方法是良好顯露骨折、提高骨折復位滿意度、縮短手術時間、減少術后并發癥、獲得滿意臨床療效的關鍵。目前復雜脛骨平臺骨折手術入路一般包括前正中切口、前外側切口或內外側雙切口，使用外側鎖定鋼板或內外側雙鋼板等固定[12,13]。

Higgings等[14]研究表明，在脛骨平臺雙髁骨折中使用單純外側鎖定鋼板和傳統雙側非鎖定鋼板固定，術后在最大失效載荷方面無明顯差異。而且認為單純外側鎖定鋼板能減少軟組織并發癥發生。而Egol 等[15]用外側LISS鋼板治療脛骨平臺雙髁骨折，術后關節面積力線不良的發生率達1/5。他們認為單純外側鎖定鋼板穩定性不夠。也有研究者認為當脛骨平臺內側髁骨折伴有冠狀面骨折線時單純使用外側鋼板術后發生關節面塌陷及骨折復位丟失率明顯增高，這也說明術前骨折的形態也在一定程度上決定了內固定的選擇[16]。

本研究使用單鋼板或雙鋼板固定復雜脛骨平臺雙髁骨折，術后雙鋼板組患者MPTA和PTSA優于單鋼板組，說明雙切口雙鋼板固定脛骨平臺雙髁骨折牢靠，穩定性好。沈鋒等[17]比較MIPO技術與常規開放復位內固定治療復雜脛骨平臺骨折，末次隨訪時兩組在膝關節Lysholm評分和ROM上無明顯差異。但MIPO組骨折愈合時間短于常規開放復位內固定組。本研究患者術后膝關節HSS評分實驗組是87分，對照組是80分，說明雙鋼板組術后膝關節功能恢復比單鋼板組好。但單鋼板組平均手術時間、平均出血量少于雙鋼板組，說明單鋼板組手術創傷相對較小。

術后傷口裂開或感染是脛骨平臺雙髁骨折需要關注的問題之一[18]。曹飛[19]報道采用雙側切口治療32例脛骨平臺骨折，術后2例發生深部感染。Yao等[20]報道，采用單純外側切口治療治療41脛骨平臺雙髁骨折，術后未發生深部感染，而雙切口組44例中發生2例切口感染。本研究中雙鋼板組有1例術后發生皮膚淺表感染、1例發生切口邊緣壞死經換藥后治愈，感染率明顯低于既往報道。本研究中未發現骨折不愈合，這與術中注意保護骨膜及利用碎骨塊植骨避免骨折斷端骨缺損有關。本研究中雙鋼板組有1例發生延遲愈合，這可能與術中兩側切口對骨膜的血運破壞較大有關。

綜上所述，筆者認為雙切口雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折，骨折斷端固定可靠，能有效維持下肢力線，獲得較好臨床療效。這一結論為臨床治療復雜脛骨平臺骨折提供了一定的理論指導意義。本研究也存在不足：首先樣本量較少，需要搜集更多的病例進行更廣泛研究；其次隨訪時間較短，不排除遠期隨訪兩組患者術后并發癥有較明顯差異。因此在接下來的研究中將搜集更多的樣本并延長隨訪時間，從而觀察在更大樣本量及更長隨訪時間下兩組術后膝關節功能恢復及脛骨平臺內翻角和后傾角的差異。