食管空腸改良π形吻合術對全胃切除術患者的影響＊

嚴培虎

胃癌是嚴重威脅人類健康的消化系統惡性腫瘤，其在我國惡性腫瘤中的發病率占首位，由于胃癌本身具有隱匿性，加上我國醫療條件不充分，患者確診時已到中晚期，成為進展期胃癌，此時需行根治性全胃切除術[1]。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，胃癌手術逐漸從開腹手術、腹腔鏡輔助轉變為完全腹腔鏡手術[2]。如何減輕患者的手術痛苦，提高患者術后生存率，成為目前臨床研究的重點內容。腹腔鏡全胃切除術的操作可細分為全胃切除、淋巴結清掃和消化道重建，其中消化道重建是全胃切除術的技術要點，食管空腸吻合是全胃切除術消化道重建的難點[3]。目前臨床上對于全胃切除術消化道重建方式尚未達到共識。本研究通過對全胃切除術患者采用食管空腸改良π形吻合術，分析該手術方式的有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武威市涼州醫院2020年6月-2021年6月收治的60例行腹腔鏡全胃切除術患者。診斷標準：參照文獻[4]《胃癌規范化診療指南（試行）》中關于胃癌的診斷標準。納入標準：（1）符合上述診斷標準；（2）均進行腹腔鏡全胃切除術；（3）腫瘤無遠處轉移；（4）無手術禁忌證。排除標準：（1）術前應用過免疫抑制劑、進行過放化療；（2）病變位于食管胃結合部；（3）術中合并其他器官切除；（4）既往接受過新輔助治療；（5）臨床病理資料缺失；（6）有腹腔鏡手術受限情況等。按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各30例。對照組男18例，女12例；年齡45～75歲，平均（58.22±7.12）歲；病變部位：胃底10例，中上部胃體及全胃20例。觀察組男16例，女14例；年齡48～77歲，平均（59.08±7.35）歲；病變部位：胃底13例，中上部胃體及全胃17例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者家屬同意且自愿參與。

1.2 方法

對照組給予食管空腸端側吻合術，患者取平臥分腿位，臍下建立觀察孔，左右腋前線和左右鎖骨中線設4個操作孔，腹腔鏡下完成全胃游離、十二指腸離斷、淋巴結清掃后進行消化道重建。游離胃幽門部至幽門下3 cm，切斷十二指腸，于上腹部做切口入腹，置入保護套，分離空腸系膜，橫斷空腸，近側空腸斷端與遠側斷端處使用圓形吻合器吻合，于腫瘤近端3 cm處食管壁行荷包縫合，在遠側食管前壁放置抵釘座后移除標本，術后留置胃管，常規禁食，維持水電解質和酸堿平衡。

觀察組給予食管空腸改良π形吻合術，胃游離、淋巴結清掃同對照組，殘端使用3-0可吸收縫線包埋，分離空腸系膜，裸化腸管，離斷空腸，若系膜長度不足，則適當裁剪空腸系膜，距賁門上方食管右側壁打開小孔備用。腹腔鏡下將近側空腸斷端與遠側斷端處完成側吻合，使用可吸收線縫合關閉，牽拉食管，完成食管空腸側側吻合，隨后離斷食管和空腸，吻合口形狀呈“π”形，并將食管空腸吻合口固定于膈肌腳，在食管空腸吻合處加固2針，完成食管空腸側吻合，之后在距離食管空腸吻合口采用60 mm線形吻合器進行近遠端空腸側側吻合，最后將標本袋取出。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：比較兩組圍手術期指標，包括手術時間、吻合時間、術中出血量、進食時間、排氣時間、排便時間、住院時間。（2）并發癥：比較兩組術后并發癥發生情況，包括十二指腸殘端瘺、吻合口瘺、術后吻合口出血、腸梗阻、肺部感染、切口并發癥。（3）生活質量：參照生活質量核心量表評估兩組術前及術后生活質量，量表包括軀體功能、認知功能、情緒功能、角色功能、社會功能5個條目，每個條目分數為100分，分數越高表明患者生活質量越好[5]。（4）胃腸道癥狀：比較兩組術前及術后胃腸道癥狀，參照胃腸道癥狀評分量表（GSRS），包括腹痛、腹瀉、消化不良等癥狀，總分為40分，分數越高臨床癥狀越嚴重。（5）滿意度：術后采用自制的滿意度量表評估兩組患者滿意度，量表總分為100分，90分以上為非常滿意，60～90分為基本滿意，60分以下為不滿意，總滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，圍手術期指標、生活質量等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，并發癥、滿意度等計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

觀察組手術時間、吻合時間、住院時間均短于對照組，進食時間、通氣時間、排便時間均早于對照組（P＜0.05），術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min）吻合時間（min）術中出血量（ml） 進食時間（h） 排氣時間（h） 排便時間（h） 住院時間（d）對照組（n=30） 325.45±12.24 34.72±4.77 132.86±4.65 36.20±6.81 34.40±3.64 58.50±15.78 11.54±0.76觀察組（n=30） 310.25±12.30 30.68±4.63 77.58±4.54 30.25±4.13 24.60±6.25 48.64±9.63 9.12±0.61 t值 4.798 3.329 46.590 4.129 6.874 2.921 13.601 P值 0.000 0.002 0.000 0.000 0.000 0.005 0.000

2.2 兩組并發癥比較

觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），給予處理后均痊愈出院，見表2。

表2 兩組并發癥比較[例（%）]

2.3 兩組生活質量比較

與術前相比，術后兩組軀體功能、認知功能、情緒功能、角色功能、社會功能評分均升高，觀察組軀體功能、認知功能、情緒功能、角色功能、社會功能評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質量比較[分，（±s）]

表3 兩組生活質量比較[分，（±s）]

組別 軀體功能 認知功能 情緒功能術前 術后 術前 術后 術前 術后對照組（n=30） 60.86±3.47 77.20±5.26* 64.75±3.82 80.13±5.17* 60.16±3.80 83.28±5.97*觀察組（n=30） 60.65±3.53 81.08±5.64* 64.56±3.53 84.08±5.79* 60.37±3.53 87.92±5.58*t值 0.232 2.756 0.200 2.787 0.222 3.110 P值 0.817 0.008 0.842 0.007 0.825 0.003

表3（續）

2.4 兩組胃腸道癥狀比較

兩組術后GSRS評分均較術前降低（P＜0.05），組間術前、術后GSRS評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組GSRS評分比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 術前 術后對照組（n=30） 34.58±4.40 32.28±4.25*觀察組（n=30） 34.55±4.37 31.05±4.60*t值 0.026 1.076 P值 0.979 0.287

2.5 兩組滿意度比較

觀察組總滿意度高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組滿意度比較[例（%）]

3 討論

隨著近年來腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡器械不斷的更新換代，腹腔鏡手術治療胃癌在其微創和術后恢復等近期療效已得到學術界的肯定。腹腔鏡手術對組織解剖較常規手術精細，其可減少腫瘤細胞從淋巴管和血管的脫落。對于胃癌患者來說，手術后飲食順暢，提高手術后生活質量是很重要的，其中消化道重建是保證手術后生活質量的重要組成部分[6]。該手術的難點在于需要在狹小的空間內完成食管空腸吻合，容易出現出血、吻合口瘺等并發癥，此時需要延長手術切口。有研究顯示腹腔鏡全胃切除食管空腸吻合的優勢較明顯，近年來多種重建方式出現消失，哪種重建方式能夠為患者爭取最大獲益，改善預后，臨床仍未達成共識[7]。

腹腔鏡輔助全胃切除術行食管空腸吻合，容易受切口長度的限制和腫瘤部位的影響，需延長切口，不符合微創手術理念，而全腹腔鏡全胃切除術可放大手術視野，減少手術創傷，提高手術安全性，更符合微創手術理念。食管空腸改良π形吻合術在吻合后可同時完成離斷食管、離斷空腸、關閉共同開口，避免了其他吻合技術中共同開口關閉的難點，節省了手術時間，進而降低患者的手術費用[8]。早期下床活動有利于恢復腸蠕動，利于肛門早期排氣，從而可以更早的進食，保護胃腸功能。本研究結果顯示，觀察組手術時間、吻合時間、住院時間均短于對照組，進食時間、通氣時間、排便時間均早于對照組（P＜0.05），術中出血量少于對照組（P＜0.05），觀察組并發癥發生率低于對照組，總滿意度高于對照組（P＜0.05）。術后，觀察組軀體功能、認知功能、情緒功能、角色功能、社會功能評分均高于對照組（P＜0.05）。兩組術前、術后GSRS評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），表明食管空腸改良π形吻合術可有效改善全胃切除術患者圍手術期指標，降低并發癥發生率，提高生活質量水平和滿意度，與袁凱濤等[9]研究結果相符。小腸動脈一般為12～16條，位于小腸系膜內，相鄰的分支相互吻合成一級動脈弓，最多達五級吻合弓，各條直動脈之間的吻合不夠充分，一旦損傷了直動脈，則它所營養的那段腸管，可發生缺血性壞死，因此，當需要進行腸切除時，應盡量保留完整的動脈弓和直動脈，以保證腸管斷端的血液供應[10]。食管空腸改良π形吻合術的優勢在于，吻合時間短、術中出血少，能早期開始進食流質，利于患者術后恢復；吻合口血供豐富；獲得的吻合口徑較大[11]。從安全角度來說，π形吻合更適用于腫瘤上緣位于齒狀線以下的患者，其能夠幫操作者判斷腫瘤累及或浸潤，確保切緣無腫瘤細胞殘留[12-13]。

綜上所述，食管空腸改良π形吻合術可有效改善全胃切除術患者圍手術期指標，加快術后康復進程，降低并發癥發生率，提高生活質量水平和滿意度。但本研究未進行大樣本研究；且本研究所選擇樣本均來自本院的單一科室，未進行多中心點的試驗研究；本研究所納入的研究時間間隔較短，未進行多時間段的試驗研究，故需要后續學者進行多中心、大樣本及較長的時間跨度或者多時間段的進一步深入研究。