經尿道雙極等離子前列腺剜除術與電切術治療良性前列腺增生的效果比較＊

陳凌宇 賴鵬 張建平② 徐志兵② 張立②

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一種發病率較高的男性泌尿系統疾病。隨著社會人口老齡化趨勢日益明顯，BPH患者逐年增加。BPH會導致尿頻、尿急、排尿困難等下尿路梗阻癥狀，并引發膀胱結石、反復泌尿道感染、尿潴留、上尿路積水等多種并發癥。目前對于藥物治療效果不佳的BPH患者采取手術治療。經尿道雙極等離子前列腺電切術（PKRP）是臨床常用的術式，效果確切，但存在術中出血多、術后沖洗時間長、殘留腺體多等缺點。經尿道雙極等離子前列腺剜除術（PKERP）是沿前列腺外科包膜手術，更符合解剖結構，有學者認為其與PKRP手術效果相當，甚至更具優勢。本研究選取2019年3月1日-2021年2月28日收治的85例BPH患者作為研究對象，回顧性分析臨床資料，探討PKERP與PKRP治療BPH的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月1日-2021年2月28日復旦大學附屬中山醫院廈門醫院泌尿外科收治住院的85例BPH患者作為研究對象，進行回顧性分析。納入標準：（1）符合文獻[1]《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2019版）》中BPH診斷標準；（2）對于PSA升高、直腸指診異常、超聲或磁共振成像（MRI）提示前列腺結節者均予以超聲引導下前列腺穿刺活檢，病理學檢查結果為BPH；（3）術前檢查、術中及術后隨訪資料完整；（4）無手術禁忌證；（5）患者及家屬知情同意簽署手術同意書。排除標準：（1）一般情況差，不能耐受手術；（2）合并嚴重尿道狹窄、尿道感染、神經源性膀胱、膀胱過度活動癥；（3）術前前列腺穿刺或術后病理為前列腺惡性腫瘤；（4）失訪或隨訪周期不足1年；（5）既往有前列腺手術史。本研究符合臨床試驗倫理準則，且獲得復旦大學附屬中山醫院廈門醫院倫理委員會的批準。依據手術方法的不同分為PKERP組59例，PKRP組26例。兩組患者年齡、前列腺體積、術前PSA、殘余尿（residual urine volume，PVR）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

PKERP組：麻醉生效后，患者取截石位，置入奧林巴斯F26等離子電切鏡，于精阜近端4～5點方向切開尿道黏膜，電切鏡鏡鞘鈍性分離尋找前列腺外科包膜，沿此層面擴大平面，于4～5點方向建立與膀胱相通通道，預離斷前列腺尖端尿道黏膜，依次剜除前列腺左葉、中葉和右葉。將剜除腺體推入膀胱，粉碎器粉碎前列腺組織。觀察精阜及尿道外括約肌正常，止血滿意，留置導尿管接生理鹽水持續沖洗，退鏡，術畢。

PKRP組：麻醉生效后，患者取截石位，置入奧林巴斯F26等離子電切鏡，于精阜近端6點方向，切開前列腺尿道黏膜，順行依次切除中葉及左右葉，于膀胱頸部及前列腺尖部手術修整，Ellike沖出標本，觀察精阜及尿道外括約肌正常，止血、留置導尿管接生理鹽水持續沖洗，退鏡，術畢。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組手術時間、術后血紅蛋白降低值（術后第1天和術前血紅蛋白差值）、膀胱沖洗持續時間、尿管留置時間、住院時間等。隨訪至術后1年，觀察并記錄兩組患者術后并發癥情況，包括尿失禁、尿潴留、尿道狹窄、包膜穿孔、膀胱頸攣縮、逆行射精等。比較兩組手術前、手術后3個月國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）和生活質量（quality of life，QOL）評分。IPSS評分是患者對下尿路癥狀嚴重程度的主觀判斷，共35分，＜8分為輕度，8～19分為中度，＞19分為重度。QOL評分是患者對當前排尿癥狀的整體感受，評分為0～6分，0分表示高興，分數越高代表患者對當前排尿越不滿意，6分表示很糟糕。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件對數據進行統計學分析。采用Shapiro-Wilk檢驗數據是否為正態分布，采用Levene’s檢驗數據的方差齊性。正態分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布或方差不齊的計量資料組間比較采用非參數檢驗，以中位數四分位法[M（P25，P75）]表示。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況比較

PKERP組持續膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間均短于PKRP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者手術時間、術后血紅蛋白降低值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期情況比較

2.2 兩組手術前后IPSS評分、QOL評分比較

兩組術前和術后IPSS評分、QOL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組IPSS評分、QOL評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組手術前后IPSS評分、QOL評分比較[M（P25，P75）]

2.3 兩組術后并發癥比較

PKERP組術后尿失禁3例，尿潴留5例，尿道狹窄2例；PKRP組術后尿失禁1例，尿潴留1例，尿道狹窄1例。兩組患者均無包膜穿孔、膀胱頸攣縮、逆行射精等并發癥發生。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組術后并發癥比較[例（%）]

3 討論

BPH是導致中老年男性尿頻、尿急、排尿困難等下尿路癥狀的最常見的疾病之一，對患者的健康和生活帶來巨大的影響。據文獻[2-3]報道，60歲以上男性人群中BPH的發病率超過50%，90歲以上男性人群中BPH的發病率超過80%。年齡的增長和有功能的睪丸是BPH發生的兩個重要條件，但其發病機制尚未明確，可能與前列腺上皮及間質細胞增殖和凋亡的平衡失調、雄激素分泌失衡、遺傳等因素等相關[4]。BPH的治療包括觀察等待、藥物治療和手術干預等，經尿道前列腺切除術（transurethral resection of the prostate，TURP）是 BPH 手術治療的首選方式，其中PKERP與PKRP均有較好的臨床療效[5]。

本研究回顧性分析了本院近兩年對85例BPH的手術方式，行PKERP治療59例（69.4%），PKRP治療26例（30.6%），PKERP組與PKRP組患者的年齡、術前血清PSA、PVR、前列腺體積、IPSS和QOL評分等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。因此，這些因素對手術預后的影響可以忽略不計。

PKRP是采用順行、通道式的方式切除壓迫尿道的腺體，術后短期內可有效改善患者的下尿路梗阻癥狀，但術后殘余腺體較多，可能再次增生引起排尿困難[6]。PKERP則是將前列腺沿外科包膜鈍性剝離，將外科包膜內增生的組織徹底剜除，最大程度避免腺體殘留，降低了再次增生的風險[7]。有研究報道，PKERP去除腺體的平均重量為73.09 g，切除率為74.4%，PKRP去除腺體的平均重量為56.43 g，腺體切除率57.9%，提示PKERP比PKRP能切除更多的增生腺體[8]。本研究結果顯示，PKERP組手術時間長于PKRP組、術中出血量多于PKRP組，但差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與PKERP組術中切除更多前列腺組織相關。研究表明，在相同條件下，手術時間與前列腺的大小密切相關，前列腺越大，手術時間越長[9-10]。遺憾的是，對于術后隨訪無明顯臨床癥狀的患者未常規復查前列腺超聲，缺乏術后前列腺體積的數據進行比較分析。

在持續膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間方面，PKERP組均短于PKRP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這可能得益于PKERP術中沿自然解剖層面鈍性分離，減少組織切割引起的出血。同時，PKERP在平面內游離前列腺時包膜血管清晰可見，術者可以針對血管精確電凝止血，減少了術中及術后出血。這與前列腺電切不同，電切常因組織切割使得血管斷端回縮進前列腺組織，無法電凝血管斷端，導致術中止血不徹底或術后血痂脫落再出血的情況。

IPSS評分聯合QOL評分是了解患者癥狀的主觀指標。盡管手術前后，兩組患者間的IPSS和QOL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但術后兩種評分均較術前明顯下降，說明兩種術式均能使得患者癥狀得到主觀改善[11]。且PKERP組改善更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。

對于手術常見的并發癥，包括：尿失禁、尿潴留、尿道狹窄、包膜穿孔、膀胱頸攣縮、逆行射精等，研究中進行了統計分析。目前，關于PKERP后尿失禁的發生率仍存在爭議。一些已發表的研究表明，PKERP術后尿失禁的發生率高，而另一些則報道相反[12-13]。理論上，PKERP組術中增生腺體剜除更為徹底，且在剜除時，由于操作空間狹小，鏡體擺動大，常過度牽拉致尿道外括約肌受損而出現暫時性尿失禁，導致其尿失禁的發生率較PKRP組高。而在本研究中，筆者發現PKERP組與PKRP組的術后尿失禁發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。其實隨著泌尿科醫師對PKERP術后尿失禁及控尿保護意識的提高，術中操作輕柔，有意識的保護12點方向尿道前壁黏膜及精阜周圍尿道黏膜，術后尿失禁的發生率已經明顯下降。尿潴留是BPH術后并發癥之一。TURP術后尿潴留可能與以下因素相關：（1）術后繼發性出血，血凝塊堵塞尿道；（2）術后殘留腺體較多導致下尿路梗阻未完全解除；（3）術后膀胱頸、后尿道組織水腫，留置導尿管時間過短，水腫未消退壓迫尿道；（4）患者膀胱逼尿肌無力導致術后排尿改善效果不明顯。本研究中PKERP組術后尿潴留的發生率為8.5%，雖高于PKRP組的3.8%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。并且所有再發尿潴留的患者，經重新留置尿管引流后，均能通暢排尿。可見，PKERP組術后尿潴留可能與組織水腫未完全消退有關。從長期來講，兩組術后尿潴留發生率無明顯差異。本研究中，PEKRP組有2例發生尿道狹窄，PKRP組有1例發生尿道狹窄，差異無統計學意義（P＞0.05）。尿道狹窄主要與器械損傷尿道黏膜、尿路感染、術后創面瘢痕愈合、留置尿管時間過長等相關。對于研究中出現尿道狹窄的3例患者，術后均行膀胱鏡檢查確診。其中2例經定期尿道擴張后改善，1例行內鏡下狹窄環切開治愈。膀胱頸攣縮主要與膀胱頸組織處理不充分，膀胱頸過度的電凝止血等相關。逆行性射精是由于術后膀胱頸不能完全閉合，射精時后尿道阻力降低，使得精液逆流[14-15]。研究中兩組患者均未出現膀胱頸攣縮、逆行性射精、包膜穿孔等，這可能與入組人數較少及隨訪時間較短有關。對于逆行性射精，因研究對象多數為老年男性，本身性活動就少。

盡管目前有不少中心實行PKERP術，但本研究所采用的剜除方式略有不同。通常，剜除過程中的重點是尋找前列腺外科包膜并沿外科包膜剜除，這樣可最大限度剝離前列腺組織并進行充分止血。本中心在4～5點方向尋及外科包膜后，優先建立與膀胱相通通道，促進沖洗液與膀胱內水循環，有助于清晰視野。同時，及早離斷4～5點方向膀胱頸黏膜，可以為后續剜除提供參照，避免過度剜除，撕脫膀胱頸黏膜。

當然，本研究也存在一定的局限性。首先，本研究為單中心、回顧性、觀察性研究，不能消除所有潛在的混雜因素影響，同時可能存在信息偏移，需要進一步前瞻性、多中心、大樣本量的隨機對照研究進一步論證。其次，因受條件影響，納入本研究的患者均未行尿流率檢查。最大尿流率和平均尿流率是評價患者癥狀嚴重程度的客觀指標，同時為評估患者預后提供了重要的參考價值。另外，因研究時間所限，本研究的患者隨訪時間為1年，故患者的長期隨訪情況不明。因此，需要更長的隨訪時間的數據收集來驗證這些結果。

綜上所述，PKERP與PKRP均是安全、有效的手術方式，能充分改善患者的排尿癥狀。兩者相比，PKERP剜除腺體更徹底，在術后持續膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間方面具有優勢，并且不增加術后并發癥的發生，可做臨床推廣。