肝硬化出血患者輸血治療中血栓彈力圖的應用價值分析

鄒志強 張春明 張永恒 白旭 劉鳳芹 楊伯家

肝硬化是臨床常見的一種慢性彌漫性肝病，以中老年人為主要發病群體，患者臨床表現為食欲下降、乏力、腹痛等癥狀，對患者健康安全造成極大威脅[1]。肝硬化患者因正常組織減少，影響凝血因子合成，進而增加了出血風險性。肝硬化出血的發生，具有病情危重、病死率高的特點，因此，及時予以救治對挽救患者生命安全具有重要意義。輸血治療是肝硬化出血常用的治療手段，掌握肝硬化出血患者凝血狀態，并制定科學、合理的輸血方案是救治肝硬化出血患者的關鍵[2]。血栓彈力圖是監測凝血的重要工具，具有快速、準確的特點，可以有效反映凝血狀態[3]。本次研究以130例肝硬化出血患者為例，探究在血栓彈力圖指導下進行輸血治療的價值，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2020年2月-2022年1月枝江市人民醫院130例肝硬化出血患者。納入標準：臨床檢查確診為肝硬化[4]，且伴有出血癥狀，年齡≥24歲。排除標準：惡性腫瘤；治療前1周應用抗凝藥物治療；妊娠期；酸中毒[5]。將患者采取隨機數字表法分為對照組、研究組，各65例，兩組患者基線資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。患者對研究知情同意，簽署同意書，倫理委員會批準通過。

表1 兩組患者基線資料比較

表1（續）

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組：予以常規輸血，即以國際標準化比值（INR）為標準，當INR超過1.8時，結合患者體重，輸入新鮮冰凍血漿，劑量為5 ml/kg；若患者血小板計數低于50×109/L，輸入血小板，劑量為3個單位；若患者纖維蛋白原（FIB）水平低于0.8 g/L，輸入適當冷沉淀治療。研究組：應用血栓彈力圖指導進行輸血治療，當INR、反應時間R值超過1.8、15 min時，給予新鮮冰凍血漿治療；當血小板計數低于50×109/L，血栓最大幅度Ma值低于30 mm，輸入血小板治療；當患者FIB水平、α角低于0.8 g/L、45°時，輸入冷沉淀治療。

1.2.2 檢測方法 應用全自動血液凝固分析儀（型號：CP2000型；廠家：積水醫療科技有限公司）對凝血象檢測，觀察的主要參數包括INR、FIB。應用血栓彈力圖儀（型號：TEGTEG-5000；廠家：上海聚慕醫療器械有限公司）對血栓彈力指數測定，主要參數包括R值、K值、Ma值、α角。

1.2.3 標準范圍 各指標正常范圍如下，（1）INR：0.8～1.5 ；（2）FIB：2～4 g/L；（3）R 值：5～10 min；（4）K 值：1～3 min；（5）α 角：53°～72°；（6）Ma：50～70 mm[6]。

1.3 觀察指標

比較兩組凝血功能指標、輸血成分治療量、住院時間、住院費用及輸血反應發生率，凝血功能指標包括FIB、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT），輸血成分治療量包括新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀；輸血反應包括發熱、皮疹、溶血。

1.4 統計學處理

本次研究應用的統計學軟件工具為SPSS 27.0，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組凝血功能指標比較

兩組治療前FIB、APTT、PT、TT比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后研究組FIB水平高于對照組（P＜0.05）；研究組APTT、PT、TT水平低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能指標比較（±s）

表2 兩組凝血功能指標比較（±s）

組別 FIB（g/L）APTT（s）TT（s）PT（s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=65） 1.22±0.17 2.96±0.44 48.81±8.82 37.34±7.38 23.76±5.16 18.68±4.44 18.11±4.16 14.39±3.36研究組（n=65） 1.21±0.14 3.25±0.61 48.78±8.79 34.26±6.13 23.69±5.22 16.87±4.28 18.13±4.09 12.77±3.24 t值 0.366 3.109 0.019 2.588 0.077 2.366 0.028 2.798 P值 0.715 0.002 0.985 0.011 0.939 0.019 0.978 0.006

2.2 兩組輸血成分比較

研究組新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀治療量均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組輸血成分比較（±s）

表3 兩組輸血成分比較（±s）

組別 新鮮冰凍血漿（U）血小板（×109/L）冷沉淀（U）對照組（n=65） 3.38±1.12 2.23±0.57 3.28±1.02研究組（n=65） 2.98±0.47 2.01±0.12 2.84±0.43 t值 2.655 3.045 3.205 P值 0.009 0.003 0.002

2.3 兩組住院時間及住院費用比較

研究組住院時間更短，住院費用低于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組住院時間及費用比較（±s）

表4 兩組住院時間及費用比較（±s）

組別 住院時間（d） 住院費用（萬元）對照組（n=65） 10.46±2.11 6.37±1.17研究組（n=65） 9.37±2.08 5.79±1.14 t值 2.966 2.863 P值 0.004 0.005

2.4 兩組輸血反應發生率

研究組輸血反應發生發生率1.54%，低于對照組的10.77%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。所有反應均為輕型，經對癥治療后恢復正常。

表5 兩組輸血反應發生率比較[例（%）]

3 討論

肝硬化的發生，會降低血小板計數，進而造成患者凝血功能障礙，導致出血的發生。肝硬化出血具有病情急、變化快的特點，給患者帶來極大危害，若不能及時控制出血癥狀，隨著病情進展，則會威脅患者生命安全。相關研究指出，一旦發生肝硬化，其凝血功能障礙表現為延長凝血酶原時間、減少血小板計數等，且患者凝血指標、抗凝指標均會造成程度不一的影響[7]。有學者指出，有效判斷患者凝血狀態，可以保證患者輸血的有效性，可控制病情進展，提高救治有效率[8]。凝血功能指標中，FIB是凝血過程的主要蛋白質，可在凝血中由可溶性轉變為不可溶性，通過測定纖維蛋白原，能掌握機體凝血狀態；APTT主要是對內源性凝血系統、凝血酶原水平反映；TT主要是對機體纖溶狀態予以反映；PT主要是對外源性凝血途徑予以反映，因此，通過對上述指標水平測定，可有效掌握凝血功能狀態[9]。相關研究發現，肝硬化患者促凝因子、抗凝因子均呈現下降趨勢，造過度凝血或無效凝血，凝血狀態不穩定，因此，單純應用凝血象很難對肝硬化凝血功能障礙、出血風險予以準確評估[10]。基于此，選取更合理的監測方法成為臨床研究的焦點問題。

血栓彈力圖是對血液凝血動態變化有效反映的分析儀，主要對凝血、纖溶構成、血小板功能予以檢測，可診斷凝血功能障礙，為輸血成分予以指導，便于血液制品的合理應用，是指導臨床輸血治療中血液制品、用量的重要參考依據[11]。血栓彈力圖的主要指標包括反應時間R值、凝固時間K值、血栓最大幅度Ma、血凝塊形成點至描述圖最大曲線弧度切線、水平線夾角α角。其中，R值表示凝血因子活性，R時間可因抗凝藥物的應用或因缺乏凝血因子而延長，因高凝狀態而縮短；K值反映血凝塊形成速率，當應用對纖維蛋白原、血小板功能的抗凝劑后，可導致K值延長；Ma主要反映血小板聚集功能，如血凝塊的硬度、血凝塊形成穩定性等；α角主要反映纖維蛋白原水平，與K值關系密切，且低凝狀態對其影響不大，因此，相比K值具有更全面性的特點[12]。以往臨床多采取評估INR值指導患者輸血，但實踐發現該指標不是糾正凝血障礙的可靠指標，對其原因分析在于肝硬化出血患者，其INR、血小板計數等指標均呈異常狀態，上述指標僅能對血塊形成能力評估，不能對抗凝狀態反應，評估出血風險準確性欠理想，容易造成不必要的輸血，容易浪費醫療資源。相關研究指出，血栓彈力圖可以通過對血塊凝固、纖維溶解予以準確記錄，從而將凝血、纖溶全過程予以動態反映，該監測方法可以實時、準確掌握患者凝血功能情況，因此逐漸在臨床輸血治療中應用[13]。凝血象用于臨床輸血治療的指導，僅能靜態分析，不能有效、動態對整個凝血過程反映。相比凝血象，應用血栓彈力圖監測，敏感性更強，能動態、實時監測，可以更精準地對肝硬化輸血情況進行評估，便于指導臨床有效制定輸血方案[14]。

邱秋等[15]指出，肝硬化出血患者應用血栓彈力圖指導輸血治療，可減少血液制品用量，縮短出院時間，降低醫療成分，輸血反應發生率低，證實了血栓彈力圖應用的高效性。對本次研究結果分析，治療后，研究組FIB、APTT、PT、TT等凝血功能指標水平改善優于對照組（P＜0.05），由此可見，經血栓彈力圖指導輸血治療，患者凝血功能指標改善更理想。研究組新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀治療量均低于對照組（P＜0.05），這一結果說明輸血治療肝硬化出血采取血栓彈力圖監測指導，可以合理用藥，能有效避免藥物的浪費。與對照組比較，研究組住院時間更短、住院費用更低（P＜0.05），由此可見，應用血栓彈力圖指導輸血治療，可加快患者康復，降低醫療成本，能減輕患者經濟負擔。研究組輸血反應發生率低于對照組（P＜0.05），結果表示，血栓彈力圖指導的開展，能降低輸血治療導致的輸血反應，治療安全性更高。本次研究因樣本量偏少，在研究方面存在一定局限性，今后研究中可進一步擴大觀察樣本量進行進一步證實。

綜上所述，輸血治療肝硬化出血中應用血栓彈力圖監測指導，成效確切，推廣價值大。