基于智慧護理的“吞咽操”康復護理訓練對阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者的應用效果＊

張建榮 張淑清 吳玉娥

阿爾茨海默病為神經內科多見癥，是一種神經系統退行性疾病，以進行性發展為主要特征，疾病隱匿，癥狀表現為行為障礙及神經功能、運動功能降低，并發癥較多[1]。吞咽障礙為阿爾茨海默病輕度癡呆患者中的常見并發癥，不僅影響其進食效果，導致阿爾茨海默病輕度癡呆患者康復質量受影響，而且還可能出現嗆咳及誤吸等情況，影響患者生活質量，因此需加強康復護理[2]。然而，阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者的神經功能及運動功能受損，對于康復訓練的要求較高，常規康復護理措施難以進一步提升其訓練效果。“吞咽操”康復護理訓練模式為近年來興起的一種康復訓練方案，以阿爾茨海默病患者病情特征為基礎，通過改善患者吞咽功能，促使其預后水平的進一步提高[3]。智慧護理是基于互聯網的院前院內院后的一體化的模式，近年來，本院將“吞咽操”康復護理訓練模式應用于輕度老年癡呆伴吞咽障礙患者中，并以2018年10月-2021年1月在廣東醫科大學東莞市厚街醫院接受治療的106例阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者為對象展開研究，旨在分析該護理方案對患者吞咽功能、神經功能、運動功能及生活質量的影響，取得顯著效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年10月-2021年1月在本院接受治療的106例阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者為對象，納入標準：（1）癥狀滿足文獻[4]中的阿爾茨海默病輕度癡呆相關標準；（2）主訴存在進食后食物殘留、進食困難及飲水嗆咳等吞咽障礙癥狀出現；（3）語言功能正常；（4）住院時間≥30 d；（5）神志清醒。排除標準：（1）嚴重意識障礙；（2）聽力、視力障礙；（3）精神疾病；（4）因其他病癥或藥物因素所致吞咽障礙；（5）惡性腫瘤；（6）合并嚴重性臟器功能疾病。根據隨機數字表法將其分為兩組，各53例。對照組男30例，女23例；年齡60～79歲，平均（69.86±1.75）歲；病程1～7年，平均（4.55±1.16）年。試驗組男29例，女24例；年齡61～90歲，平均（69.95±1.88）歲；病程1～8年，平均（4.60±1.13）年。兩組性別、年齡及病程對比，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。此研究滿足《赫爾辛基宣言》，本研究經過本院倫理委員會討論并批準同意開展。患者或家屬知曉研究，已簽訂知情同意書。

1.2 方法

對照組予以常規護理：給予患者臥床休息，遵醫囑予以用藥干預，通過口頭、錄像、手機App給予健康教育，根據情況按需翻身，給予抬高床頭30°，手工或扣背杯拍背，根據評估情況采取刷牙3次/d或者用棉簽清潔牙齒，協助患者進行體位訓練、攝食訓練等直接性吞咽訓練及空吞咽、咽部冷刺激等間接性吞咽訓練。在此基礎上，試驗組予以“吞咽操”康復護理訓練，在院時和出院后均進行，在院時手把手教導和反饋，出院后應用智慧護理體系進行人機交互的反饋教學，采用醫院的智慧護理體系的隨訪版塊進行智慧護理的方式，患者和護士一對一的健康指導反饋，具體方法如下：指導患者取90°端坐體位，背部緊靠椅背，維持身心放松狀態，訓練內容包括：（1）頭頸部訓練。指導患者頭部上下運動，進行抬頭、低頭交替運動，同時進行空吞咽動作，再左、右交替轉動頭部，以此為一個訓練回合。（2）肩部訓練。協助患者雙手維持叉腰狀態，利用肩部力量進行前后擺動。（3）唇部訓練。囑咐患者維持齜牙狀，并嘟起嘴唇，利用上下牙將嘴角緊咬后，分別朝雙側臉頰緩慢裂開，再緩慢放松牙齒恢復雙唇閉合狀態。（4）構音訓練。鼓勵患者說“呀”，再咬緊牙齒后說“一”，并合攏嘴唇發出“唔”聲，各發音動作維持連貫性與迅速性。發音完成后，囑咐患者緊閉雙唇并且維持鼓腮狀，于口腔中的空氣作用下迅速進行左側、右側交替鼓腮動作，以呼氣作為構音訓練的結束動作。（5）呼吸功能鍛煉。指導患者深呼吸，于呼氣末時進行空吞咽動作，再將空氣迅速呼出。（6）舌體康復訓練。指導患者外伸舌頭，舌尖朝著上下左右方向進行運動后，再卷舌，放松并恢復嘴唇閉合狀態，用舌體分別定期雙側頰部，進行鼓出運動，并重復發出“八”“達”“拉”及“噶”音。“吞咽操”康復護理訓練時間≤10 min/次，5次/d。兩組護理時間均為4周。對照組采取電話微信聯系溝通，試驗組采取智慧護理隨訪版塊的人機交互模式進行。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）吞咽功能。護理前、護理4周后，分別評定兩組吞咽功能，以洼田飲水試驗及吞咽功能量表（GUSS）進行。洼田飲水試驗于坐立體位進行，給予患者飲用溫水30 ml，對其飲水時間進行記錄，并觀察其是否存在嗆咳，評分標準為，1分：無嗆咳，5 s內一次性順利飲水并咽下；2分：無嗆咳，5 s內分服2次將溫水飲完并咽下；3分：一次性順利飲水并咽下，但有嗆咳情況發生；4分：分服2次將溫水飲完并咽下，有嗆咳情況發生；5分：咽水時嗆咳情況頻繁出現，無法順利將水咽完[5]。GUSS表包括2個評估項目：直接吞咽試驗及間接吞咽試驗，量表總分是20分，評分標準為，≤9分：嚴重吞咽障礙；10～14分：中度吞咽障礙；15～19分：輕度吞咽障礙；20分：無吞咽障礙[6]。（2）神經功能及運動功能。護理前、護理4周后，分別評定兩組神經功能及運動功能。神經功能以神經功能缺損評分（NIHSS）進行評估，包括11個項目，量表總分0～42分，得分越低，神經功能的恢復水平越高[7]。運動功能以Fugl-Meyer運動功能評分量表進行評估，包括25個條目，量表總分0～100分，得分越低，運動功能水平越差[8]。（3）生活質量。護理前、護理4周后，分別評定兩組生活質量，以吞咽障礙生活質量量表（SWAI-QOL）進行，包括11個評分項，有44個條目，各條目1～5分，量表總分44～220分，得分越低，生活質量越差[9]。

1.4 統計學處理

本研究數據處理軟件為SPSS 20.0，呈正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 吞咽功能

兩組護理前洼田飲水試驗評分及GUSS評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理4周后，兩組吞咽功能均有效改善，且試驗組洼田飲水試驗評分比對照組低，GUSS評分比對照組高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能對比[分，（±s）]

表1 兩組吞咽功能對比[分，（±s）]

組別 洼田飲水試驗評分GUSS評分護理前 護理4周后 t值 P值 護理前 護理4周后 t值 P值對照組（n=53） 4.20±0.39 2.01±0.51 24.833 ＜0.001 13.13±2.86 15.66±2.43 4.908 ＜0.001試驗組（n=53） 4.22±0.40 1.52±0.47 31.849 ＜0.001 13.10±2.79 17.31±2.57 8.080 ＜0.001 t值 0.261 5.144 0.055 3.396 P值 0.795 ＜0.001 0.957 0.001

2.2 神經功能及運動功能

兩組護理前NIHSS及Fugl-Meyer評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理4周后，兩組神經功能及運動功能均有效改善，且試驗組NIHSS評分比對照組低，而Fugl-Meyer評分比對照組高（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組神經功能及運動功能對比[分，（±s）]

表2 兩組神經功能及運動功能對比[分，（±s）]

組別 NIHSS評分Fugl-Meyer評分護理前 護理4周后 t值 P值 護理前 護理4周后 t值 P值對照組（n=53） 12.27±1.95 8.33±1.41 11.920 ＜0.001 32.29±4.19 41.77±5.93 9.505 ＜0.001試驗組（n=53） 12.30±1.91 6.66±1.21 18.160 ＜0.001 32.31±4.20 49.49±6.66 15.885 ＜0.001 t值 0.080 6.543 0.025 6.303 P值 0.936 ＜0.001 0.980 ＜0.001

2.3 生活質量

兩組護理前SWAI-QOL評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理4周后，兩組生活質量均有效提升，且試驗組SWAI-QOL評分比對照組高（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組SWAI-QOL評分對比[分，（±s）]

表3 兩組SWAI-QOL評分對比[分，（±s）]

組別 護理前 護理4周后 t值 P值對照組（n=53） 99.89±16.79 147.96±21.22 12.933 ＜0.001試驗組（n=53） 100.02±16.85 178.86±23.28 19.972 ＜0.001 t值 0.040 7.141 P值 0.968 ＜0.001

3 討論

隨著經濟社會的進一步發展與醫療技術的不斷完善，人口老齡化進程加快，老年癡呆發生率逐年增加[10]。受病情影響，阿爾茨海默病輕度癡呆患者的精神行為出現異常，神經功能及運動功能也不同程度降低，易并發吞咽障礙，累及患者泌尿系統、神經系統及運動系統等，致使其自理能力逐漸喪失，生活質量明顯降低[11]。研究表明，加強對阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者的康復護理，通過改善其吞咽功能、神經功能及運動功能，對于提升患者生活質量與預后水平具有積極意義[12]。

阿爾茨海默病輕度癡呆的身體功能逐漸老化，口腔傳送及吞咽反射時間明顯延長，喉部的上升幅度、舌頭力度均降低，同時上食管括約肌的張力水平也降低，出現吞咽障礙的風險增加，且易引起誤吸，不利于患者病情轉歸[13]。“吞咽操”符合老年患者的生理特征，通過加強頭頸部、肩部、唇部、構音、呼吸功能及舌體訓練，改善各部位肌肉的松弛度及收縮性，使其恢復同步協調狀態[14]。此次將“吞咽操”康復護理訓練應用于阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者中，結果發現試驗組護理4周后洼田飲水試驗評分比對照組低，而GUSS評分比對照組高，同時NIHSS評分也比對照組低，而Fugl-Meyer評分比對照組高（P＜0.05），提示“吞咽操”康復護理訓練有助于改善阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者的吞咽功能、神經功能及運動功能。

“吞咽操”的康復訓練對象為阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者的吞咽肌群，包括頭頸部訓練、肩部訓練、唇部訓練、構音訓練、呼吸功能鍛煉及舌體康復訓練等內容，通過對咽喉部、口腔中的各個組成肌肉展開康復運動，使患者呼吸的控制能力、呼吸肌的工作效率均得到改善，使其吞咽動作、呼吸活動維持協調性的同時，增強患者口腔的運動能力，改善口周肌肉組織閉合功能，使軟腭恢復正常活動狀態，并對食管、咽喉部產生按摩作用，促使其血液循環系統功能改善，使食管肌肉組織的緊張度得到充分調節，有助于改善患者吞咽功能，促使其病情緩解，緩解神經功能慢性受損程度，在促進神經功能恢復的同時，有助于患者運動功能的進一步提高[15]。此次研究還發現，試驗組護理4周后SWAI-QOL評分比對照組高（P＜0.05），提示“吞咽操”康復護理訓練有助于提升阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者的生活質量。通過展開“吞咽操”康復護理訓練，改善咀嚼肌、口腔及舌部運動功能，增強吞咽反射靈敏性，加快阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者病情康復速度，緩解其經濟、精神壓力，并迅速回歸正常的社會生活、家庭生活中，從而促使患者生活質量的有效提升，試驗組采取智慧護理的方式進行出院后及居家患者的人機交互的學習反饋指導體系，使患者和護士之間的溝通可視化以及更加容易形成互動機制，使對患者的指導隨時隨地進行，從而利于患者康復。

綜上所述，阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者中“吞咽操”康復護理訓練的應用效果顯著，有助于改善患者吞咽功能、神經功能、運動功能，并提升其生活質量。但本次研究未做遠期隨訪，且納入病例數及觀察指標較少，易受主觀因素的影響，可能導致研究結果出現偏差。因此尚需展開進一步分析，進行大規模、多中心研究，克服不利因素，完善研究過程，以客觀評價阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者中“吞咽操”康復護理訓練的應用價值。