鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)與中鼻甲部分切除術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的效果

陸沈華 劉海樓

慢性鼻-鼻竇炎（CRS）為慢性局部炎癥性病變，病變位置為鼻腔、鼻竇黏膜處，可對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響，使患者出現(xiàn)鼻塞、精神萎靡、嗅覺減退等臨床表現(xiàn)[1-3]。臨床上通常將CRS分為慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）和慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉（CRSsNP）兩種，其中CRSwNP由于具有癥狀重、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，成為研究中的重點(diǎn)類型[4-5]。目前對(duì)于CRSwNP的治療手段包含保守治療和手術(shù)治療兩種方式，其中保守治療主要是以藥物為主，但部分患者藥物治療效果欠佳，且隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療已逐漸成為CRSwNP的重要治療方法[6-8]。但是目前臨床對(duì)于CRSwNP患者鼻甲的處理意見尚未形成統(tǒng)一，故本研究主要就CRSwNP通過鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)和中鼻甲部分切除術(shù)治療的效果進(jìn)行比較，從而探討更好的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月-2021年2月在廈門市第五醫(yī)院接受鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療的104例CRSwNP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)、鼻內(nèi)鏡檢查及CT檢查等結(jié)果均符合CRSwNP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）通過臨床正規(guī)藥物保守治療效果不佳；（3）患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在先天性失嗅癥狀或由于先天性顱腦病變導(dǎo)致的嗅覺異常等；（2）存在鼻部手術(shù)史；（3）存在手術(shù)禁忌證；（4）存在精神類疾病等。根據(jù)手術(shù)方式將其分為觀察組和對(duì)照組，各52例。觀察組男32例，女20例；年齡25～65歲，平均（47.33±3.14）歲；病程1～10年，平均（6.24±1.16）年。對(duì)照組男34例，女18例；年齡27～66歲，平均（47.86±3.31）歲；病程1～11年，平均（6.37±1.35）年。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

兩組均予以全身麻醉，觀察組在此基礎(chǔ)上給予鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)，患者以仰臥位的姿勢(shì)接受手術(shù)，頭部稍偏向手術(shù)者方向，在全麻完成后使用1%的麻黃堿促進(jìn)患者的鼻道和中、下鼻甲等位置發(fā)生收縮；借助鼻內(nèi)鏡切除鉤突，然后完成篩泡開放，盡量擴(kuò)大至患者的上額竇；然后繼續(xù)開放患者發(fā)生病變的鼻竇，徹底將發(fā)生病變的組織和相關(guān)膿液清除，并將粘連和閉塞的額竇擴(kuò)大，使其恢復(fù)至正常生理結(jié)構(gòu)；在鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前部，對(duì)病變范圍進(jìn)行辨認(rèn)，以中鼻甲前下緣為起點(diǎn)，沿中線銳性切開發(fā)生病變的組織，通過咬鉗清除中鼻甲的外側(cè)面息肉樣變等病變組織，若患者的中鼻甲下緣較下鼻甲附著緣低，則處理下緣，使兩者齊平，同時(shí)將息肉組織清除。對(duì)照組在全麻基礎(chǔ)上給予鼻內(nèi)鏡下中鼻甲部分切除術(shù)，對(duì)于已經(jīng)完全發(fā)生息肉樣變的中鼻甲、出現(xiàn)漂移的中鼻甲或患者嗅裂處出現(xiàn)重度息肉等無法保留中鼻甲者，將患者中鼻甲與息肉一同咬除，僅保留根部。兩組手術(shù)完成后將術(shù)腔持續(xù)填塞24～48 h的明膠海綿，且每天使用1～2次1%麻黃堿促進(jìn)患者鼻腔黏膜收縮，在鼻腔填塞取出后開始清洗患者術(shù)腔內(nèi)的分泌物等，共連續(xù)清洗3～5 d；同時(shí)術(shù)后連續(xù)使用7 d抗生素預(yù)防感染，并連續(xù)使用1年布地奈德鼻噴劑，1次/d?；颊叱鲈汉?～2周內(nèi)進(jìn)行一次復(fù)診，主要檢查患者的術(shù)腔，清除術(shù)腔內(nèi)的分泌物、囊泡、復(fù)發(fā)息肉等，避免術(shù)腔再次粘連。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，每月隨訪1次，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，每?jī)蓚€(gè)月隨訪1次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床癥狀嚴(yán)重程度：比較兩組頭暈、鼻塞、流膿涕臨床癥狀，即于術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月時(shí)均通過視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行評(píng)估，分值均為0～10分，評(píng)分結(jié)果越高則提示患者癥狀嚴(yán)重程度越高[10]。（2）鼻腔功能：比較兩組鼻腔功能，即于術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)使用鼻聲反射儀檢測(cè)患者鼻腔最小橫截面到前鼻孔的距離（DCAN）、鼻腔容積（NCV）及鼻腔最小橫截面積（NMCA）。（3）鼻黏膜形態(tài)及生活質(zhì)量：比較兩組鼻黏膜形態(tài)及生活質(zhì)量，即于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)使用鼻內(nèi)鏡檢測(cè)和鼻竇Lund-Kennedy評(píng)分評(píng)估患者鼻漏、水腫等癥狀的情況，分值為0～10分，分值越高提示患者的癥狀越嚴(yán)重[11]。通過中文版鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)量20條量表（SNOT-20）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，總分為30分，分值與患者生活質(zhì)量成反比[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，VAS評(píng)分等計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀嚴(yán)重程度比較

術(shù)后1個(gè)月，兩組頭暈、鼻塞及流膿涕評(píng)分均下降，觀察組頭暈、鼻塞及流膿涕評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床癥狀嚴(yán)重程度比較[分，（±s）]

表1 兩組臨床癥狀嚴(yán)重程度比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 頭暈 鼻塞 流膿涕術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月觀察組（n=52） 2.26±0.35 0.58±0.14* 5.37±1.43 1.51±0.34* 5.37±1.19 1.14±0.45*對(duì)照組（n=52） 2.18±0.37 0.71±0.12* 5.42±1.58 1.69±0.29* 5.31±1.23 1.59±0.42*t值 1.122 5.026 0.168 2.871 0.250 5.216 P值 0.265 0.000 0.867 0.005 0.803 0.000

2.2 兩組鼻腔功能比較

術(shù)后3個(gè)月，兩組DCAN均下降，NCV、NMCA均上升。術(shù)后3個(gè)月，觀察組DCAN短于對(duì)照組，NCV、NMCA均大于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鼻腔功能比較（±s）

表2 兩組鼻腔功能比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 DCAN（cm）NCV（cm3）NMCA（cm2）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月觀察組（n=52） 1.89±0.34 1.62±0.18* 11.53±1.18 17.03±1.69* 0.44±0.08 0.59±0.13*對(duì)照組（n=52） 1.86±0.25 1.79±0.21 11.57±1.23 13.65±1.52* 0.46±0.04 0.51±0.12*t值 0.506 4.395 0.168 7.421 1.587 3.261 P值 0.614 0.000 0.867 0.000 0.116 0.002

2.3 兩組鼻黏膜形態(tài)及生活質(zhì)量比較

術(shù)后3個(gè)月，兩組Lund-Kennedy、SNOT-20評(píng)分均下降，觀察組Lund-Kennedy、SNOT-20評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組鼻黏膜形態(tài)及生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

表3 兩組鼻黏膜形態(tài)及生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 Lund-Kennedy評(píng)分SNOT-20評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月觀察組（n=52） 5.17±0.64 2.68±0.37* 21.41±2.36 11.02±1.39*對(duì)照組（n=52） 5.23±0.76 3.21±0.44* 21.33±2.54 13.32±1.65*t值 0.432 6.594 0.164 7.625 P值 0.667 0.000 0.869 0.000

3 討論

CRSwNP患者多數(shù)是由鼻腔內(nèi)纖毛系統(tǒng)受到損傷及病原菌感染、過敏等原因造成黏膜腫脹而引起，其鼻息肉是發(fā)生于鼻黏膜上的突起腫塊，可引起多種臨床表現(xiàn)。CRSwNP進(jìn)行保守治療的效果有限，而近幾年來鼻內(nèi)鏡技術(shù)已逐漸發(fā)展成熟，常用于CRSwNP的治療，然而在利用鼻內(nèi)鏡技術(shù)治療CRSwNP的過程中，患者中鼻甲是否應(yīng)保留一直存在爭(zhēng)議。故本研究主要探討鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)與中鼻甲部分切除術(shù)治療CRSwNP的效果。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，觀察組頭暈、鼻塞及流膿涕評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)更有助于改善患者的癥狀。既往臨床認(rèn)為治療CRSwNP時(shí)，通過切除中鼻甲可以增加鼻腔寬度，減少粘連，從而有助于鼻腔通氣和降低復(fù)發(fā)率。但是目前許多學(xué)者對(duì)于中鼻甲切除有疑問，有學(xué)者認(rèn)為中鼻甲既可作為手術(shù)的解剖標(biāo)志，同時(shí)也可發(fā)揮鼻竇口和鼻道天然屏障作用，因此需要保留[13-14]。但也有研究表明，若中鼻甲被勉強(qiáng)保留，不僅可增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時(shí)可增加嗅裂區(qū)水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致二次手術(shù)[15]。而本研究結(jié)果表明鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)更有助改善患者癥狀，具有較高可行性。同時(shí)研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組DCAN低于對(duì)照組，NCV、NMCA均高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究結(jié)果表明鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)更有助于改善患者的鼻腔功能。分析其原因可能為鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)可有助于降低術(shù)腔形成肉芽組織的風(fēng)險(xiǎn)，并可促進(jìn)術(shù)腔內(nèi)正常生理組織的恢復(fù)，且手術(shù)過程中對(duì)鼻甲外側(cè)的病變組織進(jìn)行徹底清除，從而緩解局部粘連，擴(kuò)張中鼻道，因此可以降低機(jī)械性阻塞的發(fā)生概率，使鼻腔和自然竇口的通氣和引流得到改善。研究結(jié)果也顯示術(shù)后3個(gè)月，觀察組Lund-Kennedy、SNOT-20評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果表明鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)更有助于鼻黏膜修復(fù)和生活質(zhì)量的改善。

綜上，通過對(duì)比鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)和鼻內(nèi)鏡下中鼻甲部分切除術(shù)，結(jié)果表明鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成形術(shù)更有助于改善患者癥狀和鼻腔功能，促進(jìn)鼻黏膜修復(fù)，從而更有助改善患者生活質(zhì)量。