鹽酸坦洛新緩釋片聯合會陰穴位藥物注射治療非手術意愿前列腺增生尿潴留的臨床效果

羅波 辛娜娜 喬翠霞 劉新祿 胡曉雯 張帥

前列腺增生癥（BPH）是中老年男性的常見病、多發病，其發病率隨著年齡的增長而增加，部分患者往往伴有不同程度的尿潴留。前列腺增生并尿潴留如果不及時處理可造成尿路感染、繼發結石、尿液反流、腎輸尿管擴張、腎積水、腎功能改變等病理生理改變。早期可以通過導尿、手術治療等方式解除或改善尿潴留狀態，以阻止病情進一步加重。但臨床上確實存在很多的患者不愿意接受手術治療或因自身的機體狀態不能耐受手術的情況。單純的口服藥物治療并不能有效地緩解或改善尿潴留程度，需要尋求其他的有效治療方式作為補充。有學者曾用會陰穴注射藥物的方法治療尿潴留取得較好的臨床療效[1]。本研究旨在探討鹽酸坦洛新緩釋片聯合會陰穴位藥物注射治療非手術意愿前列腺增生尿潴留的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年11月在青島大學醫學院松山醫院泌尿外科門診診斷為的BPH合并尿潴留患者86例。納入標準：入組前經血前列腺特異抗原（PSA）、血腎功能、尿常規、泌尿系統超聲檢查診斷為前列腺增生并尿潴留；血PSA＜4 ng/ml；無膀胱反流性病變（腎積水、結石等）；腎功能正常；殘余尿量60～300 ml，患者要求積極治療但不愿意保留導尿，不愿意接受手術治療。排除標準：前列腺癌；既往接受前列腺手術；留置導尿管；合并糖尿病神經病變；合并膀胱結石、尿道狹窄；合并機械性腸梗阻、心律失常、支氣管哮喘；精神心理異常。采用完全隨機化分組的隨機數字表法將86例入選病例分為A、B兩組，各43例，A組完成41例（失訪1例、退出1例），B組完成42例（失訪1例）。A組，年齡60～79歲，平均（66.79±6.72）歲；病程6個月～4年，平均（3.45±0.53）年；殘余尿量 60～256 ml，平均（145.46±52.71）ml。B 組，年齡59～78歲，平均（67.75±6.63）歲；病程6個月～4 年，平均（3.53±0.46）年；殘余尿量 65～288 ml，平均（148.26±51.69）ml。兩組年齡、病程、殘余尿量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核批準，治療操作前與患者及家屬均進行詳細的溝通并簽訂治療知情同意書。

1.2 方法

A組給予鹽酸坦洛新緩釋片（生產企業：昆明積大制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20051461）0.2 mg/d，每晚 1 次，連續治療 30 d。B組給予鹽酸坦洛新緩釋片0.2 mg/d，每晚1次，連續治療30 d；分別于第8、15、22天在會陰穴位各注射利多卡因（生產企業：山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022147）、新斯的明（生產企業：上海信誼金朱藥業有限公司，批準文號：國藥準字H31022770）、曲安奈德（生產企業：昆明積大制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H53021604）的混懸液1次，共3次。三種藥物的劑量配比為：2%利多卡因2 ml，新斯的明1 mg，曲安奈德20 mg。所有操作均由同一位醫師進行。具體的注射方法：患者取截石位，暴露會陰部，定位會陰穴并標記。術者穿戴一次性無菌手套，用0.5%碘伏消毒會陰部3次，左手拇指、食指固定會陰穴標記點周圍皮膚，右手持針緩慢刺入定位標記點，向近心端垂直進針2～3 cm，回抽無血液，緩慢注射前述3種藥物的混懸液藥液。注射結束后緩慢退針，并壓迫會陰區域1 min，外敷無菌敷料貼。注射結束后5～60 min記錄排尿情況。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組治療前后國際前列腺癥狀評分（IPSS評分）、生活質量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量的變化、療效及不良反應。（1）IPSS評分用于主觀評判BPH患者下尿路癥狀嚴重程度（分值范圍0～35分），根據BPH最常見、最具代表性的7個問題根據程度及發生頻率的不同分別賦以分值，其中“0”代表沒有該癥狀，“5”代表幾乎每次均有，7個問題的得分總和為最后總分。依據分值分為輕度（0～7分）、中度（8～19分）、重度（20～35分）。（2）QOL評分是患者對其目前排尿和控尿情況的主觀感受（分值范圍0～6分），分值越高困擾程度愈重。（3）療效判定標準，顯效：治療后臨床癥狀基本消失，殘余尿量消失；有效：治療后臨床癥狀顯著改善，殘余尿量消失或大量減少；無效：治療后以上各項指標均無變化或更為嚴重[2]。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。（4）不良反應包括口服藥物后出現的低血壓、皮疹、胃腸道不適及會陰局部注射后出現血尿、血腫、會陰部腫脹等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后IPSS評分、QOL評分、Qmax比較

治療前，兩組IPSS評分、QOL評分、Qmax比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組IPSS、QOL評分較治療前均有不同程度降低，但僅B組治療后與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；B組治療后IPSS、QOL評分均低于A組（P＜0.01）。治療后，兩組Qmax較治療前均有不同程度升高，但僅B組治療后與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；B組治療后Qmax高于A組（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組治療前后IPSS、QOL、Qmax比較（±s）

表1 兩組治療前后IPSS、QOL、Qmax比較（±s）

組別 Qmax（ml/s）IPSS評分（分）QOL評分（分）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值A組（n=41） 6.22±3.09 6.98±3.76 1.19 ＞0.05 22.4±5.71 20.89±6.72 1.41 ＞0.05 5.21±0.75 4.96±1.03 1.25 ＞0.05 B組（n=42） 6.63±3.72 12.35±3.79 9.15 ＜0.01 23.3±5.41 12.87±5.03 16.62 ＜0.01 5.32±0.64 2.41±0.74 19.27 ＜0.01 t值 0.54 6.16 0.74 9.71 0.71 12.97 P 值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組治療前后殘余尿量比較

治療前，兩組殘余尿量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組殘余尿量均有不同程度減少，但僅B組治療后與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；B組治療后殘余尿量少于A組（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組治療前后殘余尿量比較[ml，（±s）]

表2 兩組治療前后殘余尿量比較[ml，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值A組（n=41） 145.46±52.71 135.64±39.76 0.96 ＞0.05 B組（n=42） 148.26±51.69 57.25±10.36 11.19 ＜0.01 t值 0.24 12.36 P值 ＞0.05 ＜0.01

2.3 兩組治療效果比較

B組12例注射1次后即感尿線粗、排尿有力、夜尿次數減少，取得1次聯合藥物注射后的即時顯效效果。A組總有效率為26.83%，低于B組的88.10%，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組治療效果比較

2.4 兩組不良反應發生情況

兩組均無嚴重的低血壓、皮疹及胃腸道反應，B組無血尿、血腫、會陰部腫脹等不良反應。

3 討論

隨著現代醫藥技術的發展，愈來愈多的方法可用于前列腺增生癥的治療。目前，常用的藥物種類有選擇性α1受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑、植物制劑、中成藥制劑等。其中鹽酸坦洛新緩釋片是臨床上最常用的超選擇性α1受體阻滯劑，能有效拮抗膀胱頸、后尿道平滑肌、前列腺包膜等組織內豐富的α受體（主要為α1受體），減輕膀胱無抑制性收縮，使膀胱頸和后尿道平滑肌松弛，有助于尿液排空和減輕下尿路刺激癥狀[3]。具有服用方便、副作用少、起效快的顯著特點，常作為前列腺增生癥的首選治療藥物。以非那雄胺為主要代表的5α還原酶抑制劑作用睪酮的代謝途徑，部分可能會影響老年男性的性功能，且需要連續服用3個月以上才有較好的療效，一般在單用鹽酸坦洛新緩釋片效果欠佳的基礎之上且征得患者同意后應用。植物制劑和中成藥制劑對前列腺增生癥亦有一定程度的療效，但對于已經出現膀胱尿潴留者作用較小，不能快速、有效地緩解臨床癥狀，亦不能解除或緩解尿潴留狀態，不能阻止膀胱儲尿期、排尿期的高壓狀態[4]。對于經藥物保守治療后殘余尿量超過60 ml的前列腺增生尿潴留首選的是手術治療。經尿道前列腺切除術是治療前列腺增生的金標準。目前經尿道前列腺剜除術、經尿道激光剜除術已成為與經尿道等離子電切術具有同等重要地位的手術方式[5-6]。對于部分高齡、合并多種慢性病（高血壓病、糖尿病、冠心病等）的前列腺增生亦可以采用經尿道柱狀水囊前列腺擴開術的方法，有較好的近期療效[7-8]。亦有研究報道超選擇性前列腺動脈栓塞術對前列腺增生有一定的療效[9]。但臨床上確實存在部分患者即使出現了尿潴留的癥狀亦不愿意手術治療，而是選擇不同的非手術療法。筆者通過調查問卷的方式統計出患者不愿意接受手術治療的常見原因依次為：擔心術中、術后并發癥（麻醉影響、膀胱痙攣等）、他人術后的不良并發癥影響、合并多種慢性疾病、高齡行動不便、健康宣教有偏差、家人反對或不支持等[10-11]。此類人群往往長期承受著排尿等待、排尿困難、夜尿次數增多、睡眠質量差等因素導致的生活質量下降，因此迫切需要一種針對前列腺增生癥合并尿潴留有手術指征但不愿意接受手術人群的補充綜合治療措施。本研究觀察并探討了鹽酸坦洛新緩釋片聯合會陰穴位藥物注射治療非手術意愿前列腺增生尿潴留的臨床治療效果，較為滿意。

傳統中醫認為膀胱不利為癃，小便不能排出為癃閉。前列腺增生證屬于祖國醫學“癃閉”范疇，是由于年老腎氣虧虛、腎和膀胱功能失調導致氣血運行不暢，瘀阻膀胱、膀胱氣化不利、小便不能排出發病[12]。研究顯示，人體中可用于治療前列腺增生的穴位至少40余個，其中以關元、中極、氣海、會陰等較常用，并得到諸多中醫大家的認可[13]。王淼等[14]總結了近十年中醫外治方法治療前列腺增生癥的研究概況，穴位針刺、注射、埋線、貼敷等對前列腺增生有一定的療效。會陰穴是任脈、沖脈、督脈的三脈的交會穴，局部刺激會陰穴可起到一穴貫三經的作用，常用于治療泌尿生殖系統疾病[15]。男性會陰穴位于陰囊根部后方與肛門連線之間會陰縫的中點，會陰穴的前方毗鄰前列腺外周帶及膀胱后部，后方為直腸下段、肛管前壁。該區域內有豐富的神經叢、動脈分支和靜脈叢。局部藥物注射能快速吸收且直接作用到膀胱逼尿肌、前列腺包膜內，有助于改善膀胱逼尿肌與前列腺尿道內括約肌的協同作用，有助于降低尿道閉合壓力，促進尿液排空，降低殘余尿量。

新斯的明是人工合成的膽堿酯酶抑制劑，能興奮胃腸道平滑肌及膀胱逼尿肌，促進排氣和排尿，臨床上常常用于手術后腹氣脹和尿潴留。新斯的明副作用較小，不易透過血腦屏障，無明顯的中樞作用，對眼的作用也較弱。禁用于機械性腸梗阻、尿道結石梗阻、尿道狹窄和支氣管哮喘患者。過量應用可產生惡心、嘔吐、腹痛、肌肉顫動等副作用，但可以用阿托品拮抗。曲安奈德是一種臨床常用的皮質類固醇藥物，具有強而持久的抗炎、抗過敏作用。李靈芝等[1]應用新斯的明、曲安奈德治療20例尿潴留的顯效率達到100%，超聲證實前列腺縮小回落率達到了100%。李海等[16]采用前列腺穿刺注射曲安奈德治療12例高齡高危前列腺增生合并尿潴留有顯著效果。劉升等[17]采用膀胱頸部注射曲安奈德治療96例前列腺增生術后膀胱頸部攣縮、排尿困難有顯著效果。利多卡因是臨床常用的局部麻醉藥物，具有起效快、副作用小的顯著特點。聯合新斯的明、曲安奈德治療前列腺增生尿潴留能減輕局部注射時的疼痛感和減輕患者的焦慮情緒，有助于治療的順利完成及減少治療副損傷。本研究治療組42例無嚴重不良反應，且均能耐受，有12例在注射1次后即感尿線粗、排尿有力、夜尿次數減少。三種藥物聯合注射起效的作用機制可能為曲安奈德使增生的前列腺組織萎縮，腺體體積縮小，減輕或解除了對后尿道的壓迫癥狀，降低了尿道內閉合壓力；新斯的明拮抗了因長期尿潴留導致的膀胱逼尿肌抑制狀態，正向增強了膀胱逼尿肌的收縮力。兩者協同保障了尿液的正常排空功能。

本文隨機對照研究中共有42例完成了鹽酸坦洛新緩釋片聯合會陰穴位藥物注射治療非手術意愿前列腺增生尿潴留且有系統的隨訪，總有效率達88.10%。提示同期口服鹽酸坦洛新緩釋片聯合三種藥物會陰穴位注射治療前列腺增生并尿潴留有一定的療效，且近期療效顯著。可推薦應用于殘余尿量小于300 ml且不愿意接受手術治療方式的患者，但需要持續觀察并定期隨訪。本研究由于客觀條件所限，僅追蹤了3個月內的綜合情況，并未對治療1年后的遠期情況進行匯總分析，這些因素可能對同期口服鹽酸坦洛新緩釋片聯合會陰穴位三種藥物注射治療非手術意愿前列腺增生尿潴留的遠期療效評價不夠，需要長期、大樣本的深入研究。