單節段OVCF患者經PKP術后鄰近椎體再骨折影響因素分析

謝碧燕 陳小燕

隨著老年人群的增加，骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的發生率持續升高，可引起患者持續性疼痛、脊柱后凸和活動限制，需要及時接受治療。經皮椎體后凸成形術（PKP）是治療OVCF的首選微創手術方案，具有疼痛及脊椎功能障礙緩解效果優良、創傷小、術后下床活動時間早、并發癥發生率低等優勢[1]。盡管PKP治療具有一定優勢，但不少研究報道PKP術后相鄰椎體發生新的壓縮性骨折的風險增加，發生率為6.2%～51.9%，患者不得不再次就診，甚至二次手術[2-3]。這些骨折多發生在相鄰節段，可能與椎體中注射的骨水泥的數量和分布，椎體強度的變化有關。以往不同研究對OVCF患者PKP術后相鄰椎體新發壓縮性骨折影響因素存在一定爭議，未形成統一共識[4-5]。本研究選取在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫院接受PKP治療的192例單節段OVCF患者，分析術后鄰近椎體再骨折影響因素，具體結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2020年12月在本院骨科接受PKP治療的192例單節段OVCF患者，納入標準：明確的骨質疏松癥史；經X線、CT診斷顯示椎體高度與相鄰椎體高度比＜80%，且伴有明顯疼痛與活動受限；胸腰段單椎體骨折；PKP術后椎體高度恢復，疼痛顯著緩解。排除標準：骨質疏松；惡性腫瘤；創傷性壓縮性骨折；多節段OVCF；既往脊柱內固定手術史；骨代謝疾病史；資料不全及失訪。隨訪12個月后，根據周期內是否有鄰近節段椎體骨折，將所有患者分為再骨折組31例，未骨折組161例。本研究經本院醫學倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術治療 在X線透視下確定經皮穿刺病變椎體位置，緩慢注入對比劑擴張球囊，逐漸增加壓力至球囊擴張滿意，當球囊已擴張至椎體達到預計復位效果或到達椎體終板及四周皮質時，即停止增加壓力。球囊均擴張滿意后，吸出球囊內對比劑，取出球囊。在C型臂X線機監視下，從雙側套管將牙膏狀的骨水泥緩慢注入椎體內。

1.2.2 術后護理 術后3～4 d叮囑患者佩戴腰圍下床適量運動，避免負重和彎腰，遵醫囑給予鎮痛藥物。術后5～7 d，督促患者進行功能鍛煉，括四肢肌肉、關節的功能鍛煉及直腿抬高鍛煉等。出院后叮囑患者繼續進行體位訓練和腰背肌功能訓練，遵醫囑按時服藥，養成健康飲食及運動習慣。

1.2.3 臨床資料收集 根據文獻報道的危險因素及本院具體情況，確定收集的臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重、骨密度T值、傷椎節段、再發上下鄰椎骨折、骨水泥注入量、骨水泥滲漏、是否合并類風濕關節炎、抗骨質疏松治療、椎體內裂隙樣變及隨訪期外傷情況，并計算傷椎前緣高度恢復率、體重指數（BMI）。傷椎前緣高度恢復率=（術后傷椎前緣高度-術前傷椎前緣高度）/鄰椎前緣高度×100%，BMI=體重（kg）/身高2（m2）。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 鄰近椎體骨折情況

所有患者根據骨折嚴重程度評分系統及手術適應癥進行手術治療，術后未出現感染、嚴重神經功能損害、骨水泥反應等并發癥。根據周期內末次隨訪是否發生鄰近椎體再骨折將所有患者分為再骨折組和非骨折組，其中31例（16.15%）在12個月隨訪周期內出現再骨折情況。再骨折患者中原發骨折位為胸椎15例（48.39%）、腰椎16例（51.61%），術后再發上鄰椎骨折14例，再發下鄰椎17例，見表1。

表1 OVCF患者術后鄰近椎體再骨折分布情況[例（%）]

2.2 再骨折組與非骨折組PKP術后鄰近椎體再骨折單因素分析

再骨折組骨密度T值低于未骨折組，隨訪期間外傷率、傷椎前緣高度恢復率高于未骨折組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組年齡、性別構成、BMI、骨水泥滲漏率、術后抗骨質疏松治療、合并類風濕關節炎、骨水泥注入量、初次骨折部位、椎體內裂隙樣變率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 PKP術后鄰近椎體再骨折單因素分析

表2（續）

2.3 PKP術后鄰近椎體再骨折多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的指標納入二元Logistic回歸分析，結果顯示，隨訪期間外傷、傷椎前緣高度恢復率均為PKP術后鄰近椎體再骨折獨立影響因素（OR=3.090、1.061，P＜0.05），骨密度 T值為保護性因素（OR=0.525，P＜0.05），見表3。

表3 PKP術后鄰近椎體再骨折二元Logistic回歸分析

3 討論

目前對椎體骨折的治療方法包括手術治療和非手術治療，非手術治療包括臥床休息、阿片類鎮痛、肌肉松弛劑、支具、固定等[6]。PKP作為手術治療方式之一，在世界各地得到了廣泛的應用，骨水泥注射前填充球囊以實現部分復位，不僅能減輕無法忍受的疼痛，還能穩定骨折的椎體[7]。與此同時，部分研究指出PKP增加了后續椎體骨折的風險[8]，OVCF患者PKP術后鄰近椎體再骨折影響因素的分析成為研究熱點。康兵文等[9]研究認為高齡、未抗骨質疏松治療、術后骨水泥滲漏、骨密度T值＜3.5均為鄰近椎體骨折風險因素。鄭偉等[10]研究發現，骨水泥椎間隙滲漏、骨水泥注入量多、骨密度T值低、椎體前緣高度恢復率高、椎體內裂隙樣變均為鄰近椎體骨折影響因素。不同研究結果間影響因素存在一定差異，甚至部分研究結果有一定矛盾性，本研究在總結以往研究結果的基礎上，對本院PKP治療的OVCF患者進行研究，以期為臨床疾病治療和再發椎體骨折預防提供參考依據。

不同研究報道OVCF患者術后鄰近椎體骨折的發生率差異較大，王俊峰等[11]研究報道，OVCF患者PVP術后鄰近椎體骨折發生率為22.95%。吳俊濤等[12]研究發現，OVCF患者PVP術后鄰近椎體骨折發生率為9.47%。本研究發現，OVCF患者PVP術后鄰近椎體骨折發生率為16.15%。不同研究間差異產生的原因可能與隨訪時間的長短、手術方式差異有關，較為準確和客觀的發生率需要擴大臨床樣本，統一治療手段后予以調查。本研究發現，隨訪期間外傷、傷椎前緣高度恢復率均為PKP術后鄰近椎體再骨折獨立影響因素（P＜0.05），骨密度T值為保護性因素（P＜0.05）。以上研究均提示，OVCF患者術后鄰近椎體骨折風險較高，需要引起臨床重視。

骨密度低，說明患者的骨質疏松程度嚴重，骨量減少，導致骨結構松散，空隙加大，可引起再次骨折[13]，提示臨床應該采取規范的抗骨質疏松治療，提高患者骨密度。Kaufman等[14]通過大量臨床資料研究認為，低骨密度值是PVP/PKP術后鄰近椎體骨折的風險因素，并提出了1∶3理論，即患者骨密度提高1%，再骨折的風險降低3%。吳偉峰等[15]通過較大樣本量和24個月隨訪發現，骨密度高是術后鄰近椎體骨折的保護因素，與本研究結果相符。對于傷椎前緣高度恢復率，臨床上缺乏統一的標準，其下限是能有效緩解疼痛維持脊柱生物力學特征，上限為不增加骨水泥滲流和鄰近椎體的風險[16]。傷椎前緣高度恢復過度，可增加椎體周圍組織牽拉，鄰近椎體應力及負荷不均勻增加，從而導致骨折的風險增加[17]。過分強調椎體高度，糾正椎體后凸角反而會增加鄰近椎體骨折風險。本研究發現，再發骨折患者就診前有輕度外傷病史，因此在咨詢病史時，應該更加詳細，對患者輕微外傷情況不應忽視。本研究為單中心、小樣本研究，且隨訪時間較短，以上不足之處可導致統計分析結果因樣本選擇偏倚而造成結論差異，因此，后續大樣本、多中心、擴大隨訪時間的研究對于進一步探尋術后鄰近椎體骨折影響因素有重要價值。

綜上所述，隨訪期間外傷、傷椎前緣高度恢復率高均為PKP術后鄰近椎體再骨折獨立影響因素，骨密度T值為保護性因素。臨床醫生首先應該重視上述風險因素的早期干預，術前強調鄰近椎體再骨折的風險，對患者進行教育與隨訪，術后規范抗骨質疏松治療和康復鍛煉，提高骨密度。其次，患者應該防止跌倒、扭傷等輕微外傷，降低再骨折風險。