B超引導下膝關節后囊間隙阻滯聯合收肌管阻滯應用于全膝關節置換術患者中的效果

王猛全 林月娥

目前臨床上治療膝關節病變的主要手段為全膝關節置換術（TKA），其可以有效改善患者關節功能，緩解疼痛，從而使患者生活質量也得到有效改善[1-2]。但是TKA手術需要進行截骨、安裝假體等復雜操作，可對患者膝關節周圍組織造成較大創傷，從而引起術后劇烈疼痛，若未進行有效干預，可影響術后關節功能康復和神經可塑性，甚至可發展為慢性疼痛，同時還可增加患者心腦血管等病變發生風險，出現認知障礙等表現，最終可導致手術治療效果受到影響[3]。因此有效鎮痛措施對于TKA患者的治療效果極為重要，超聲引導下神經阻滯方式為臨床常用鎮痛方法，其能有效提高操作精確性，降低對周圍組織損傷，從而減少并發癥，因此在臨床中應用較廣。而針對TKA患者的術后鎮痛，有研究表明可采用超聲引導下收肌管阻滯（ACB）進行干預，其主要作用于隱神經，可以有效改善術后疼痛程度，且對患者肌力影響較低，從而可促進患者早期康復[4]。但是由于膝關節后部主要受坐骨神經支配感覺神經，因此ACB無法有效緩解患者膝關節后部產生的疼痛。而有研究表明B超引導下膝關節后囊間隙阻滯（IPACK）有助于改善患者術后膝關節后方疼痛[5]，故本研究主要觀察B超引導下IPACK聯合ACB應用于TKA患者中的效果與安全性，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取德化縣醫院2019年11月-2021年10月進行TKA的60例患者為研究對象，納入標準：（1）存在TKA手術指征；（2）單側首次接受TKA手術；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）膝關節存在惡性腫瘤病史、手術史；（2）存在膝關節外傷、下肢神經或肌肉原發病變；（3）存在神經阻滯局部麻醉相關禁忌證；（4）存在意識障礙或者精神類疾病，無法正常進行交流；（5）心肝腎等重要臟器存在病變或者凝血功能障礙。采用隨機數字表法將納入患者隨機分為對照組和聯合組，每組30例。對照組男17例，女13例；年齡40～60歲，平均（48.26±1.32）歲；體重指數（BMI）為 20.05～26.71 kg/m2，平均（23.17±2.08）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級12例，Ⅲ級7例；手術時間85.47～103.37 min，平均（94.13±6.83）min。聯合組男16例，女14例；年 齡 40～61歲，平 均（48.54±1.49） 歲；BMI 20.18～27.43 kg/m2，平 均（23.37±2.21）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級11例，Ⅲ級6例；手術時間 84.28～105.47 min，平均（95.02±6.25）min。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經院倫理委員會批準通過，患者及家屬自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均先予以血壓、血氧飽和度及心電圖監測，同時將周圍靜脈開放。先通過靜脈注射的方式輸入丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字 H20194010）1.5～2.5 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 TD20140033）0.5 μg/kg及順式阿曲庫銨（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H20090202）0.15～0.20 mg/kg進行麻醉誘導，然后插入喉罩進行機械通氣，并在手術過程中向患者輸入注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197）0.05～0.25 μg/（kg·min）和七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172）1.5%～2.5%維持麻醉，可間斷注射順式阿曲庫銨，手術全程維持全身麻醉，使患者心率和血壓波動不低于基礎值的80%。

對照組在此基礎上進行B超引導下ACB，采用高頻超聲探頭，將頻率調節為6～15 MHz，并將ACB穿刺點定于髂前上棘和髕骨內上極兩者連線的中下1/3處，通過移動探頭使縫匠肌、股內側肌、長收肌及收肌管和股動脈等組織逐一被清晰顯現，然后將穿刺針短軸平面內穿入，并到達收肌管，通過穿刺針注入0.3%鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：瑞陽制藥股份有限公司，國藥準字H20183152）25 ml，并借助超聲確保藥液均勻滲透收肌管。聯合組在對照組基礎上進行B超引導下IPACK，將高頻超聲探頭移置于腘窩中央股骨髁近端顯影顯示，并延續為股骨干的區域上方，從而清晰顯現腘動脈、膝關節后囊，然后將穿刺針從短軸平面以后內向前外的方向進入，并繞過腘動脈所在層面到達膝關節后囊表面，通過穿刺針輸入30 ml 0.3%鹽酸羅哌卡因，并借助超聲確保藥液均勻滲透膝關節后囊表面。手術完成后立即將靜脈自控鎮痛泵取代喉罩，鎮痛方案為將舒芬太尼2 μg/kg、地佐辛注射液（南京優科制藥有限公司，國藥準字H20193318）10 mg和枸櫞酸托烷司瓊注射液（江西東撫制藥有限公司，國藥準字H20100061）10 mg以0.9%氯化鈉注射液稀釋成100 ml，以2 ml/h的速度通過鎮痛泵輸入，追加劑量為2 ml/次，鎖定時間為30 min。術后若患者疼痛視覺模擬評分（VAS）超過5分，可通過靜脈注射的方式注入20～40 mg注射用帕瑞昔布鈉（南京圣和藥業股份有限公司，國藥準字H20193422）進行鎮痛補救。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組術后2、6、12、24 h靜息狀態下疼痛程度，通過VAS進行評估，其分值為0～10分，評分越高提示疼痛程度越高。（2）比較兩組術后2、6、12、24 h運動狀態下疼痛程度，通過VAS進行評估。（3）比較兩組術后12、24、48、72 h膝關節活動度，使用量角器進行測量。（4）比較兩組術后12、24、48、72 h股四頭肌肌力，使用徒手肌力法進行檢測，檢測結果共分為5級，具體表現為，1級：肌肉無任何收縮反應；2級：肌肉可收縮但無法使關節移動；3級：可抗下肢重力，但無法抗阻力；4級：既可抗下肢重力，也可抗一定阻力；5級：可抗較大程度阻力運動。（5）比較兩組術后康復情況，即比較兩組術后首次鎮痛補救時間、補救鎮痛次數、首次下床時間及住院時間。

1.4 統計學處理

通過SPSS 22.0完成研究數據的統計學處理和分析，計量資料均以（±s）表示，并完成t檢驗；計數資料以率（%）表示，并完成χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組在術后靜息狀態下疼痛程度比較

聯合組術后2、6、12 h靜息狀態下VAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組術后24 h靜息狀態下VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術后2、6、12、24 h靜息狀態下疼痛程度比較[分，（-x±s）]

2.2 兩組在術后運動狀態下疼痛程度比較

聯合組術后2、6、12 h運動狀態下VAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組術后24 h運動狀態下VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后2、6、12、24 h運動狀態下疼痛程度比較[分，（-x±s）]

2.3 兩組術后膝關節活動度比較

聯合組術后12、24、48 h膝關節活動度均顯著大于對照組（P＜0.05）；但兩組術后72 h膝關節活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后12、24、48和72 h膝關節活動度比較[°，（±s）]

表3 兩組術后12、24、48和72 h膝關節活動度比較[°，（±s）]

組別 12 h 24 h 48 h 72 h對照組（n=30） 85.62±10.35 89.67±10.51 106.85±8.24 119.55±9.37聯合組（n=30） 95.23±11.48 98.76±10.33 115.59±8.68 121.98±10.56 t值 3.405 3.379 3.400 0.943 P值 0.001 0.001 0.001 0.280

2.4 兩組術后股四頭肌肌力比較

聯合組術后12、24、48 h股四頭肌肌力均顯著大于對照組（P＜0.05）；但兩組術后72 h股四頭肌肌力比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后股四頭肌肌力比較[級，（±s）]

表4 兩組術后股四頭肌肌力比較[級，（±s）]

組別 12 h 24 h 48 h 72 h對照組（n=30） 2.28±0.92 3.26±0.58 3.42±0.37 4.33±0.26聯合組（n=30） 4.02±0.41 4.17±0.43 4.26±0.31 4.37±0.21 t值 9.462 6.903 9.532 0.656 P值 0.000 0.000 0.000 0.515

2.5 兩組術后康復情況比較

聯合組術后首次鎮痛補救時間、補救鎮痛次數及首次下床時間均顯著優于對照組（P＜0.05）；但兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組術后康復情況比較（±s）

表5 兩組術后康復情況比較（±s）

組別 術后首次鎮痛補救時間（min） 補救鎮痛次數（次） 首次下床時間（h） 住院時間（d）對照組（n=30） 435.94±70.88 2.67±0.81 29.42±6.88 6.23±1.55聯合組（n=30） 602.79±98.33 1.03±0.65 16.37±3.59 5.68±1.22 t值 7.539 8.649 9.211 0.693 P值 0.000 0.000 0.000 0.491

3 討論

TKA為臨床上治療膝關節病變患者的主要手段，具有安全、有效等優點，但由于手術操作較為復雜，可對患者造成較大手術創傷，因此在術后可引起較為劇烈的疼痛不適感，從而影響患者術后關節功能恢復[6]。故有效的鎮痛干預措施對于改善TKA患者術后疼痛、促進康復等具有重要意義。而本研究主要觀察B超引導下IPACK聯合ACB應用于TKA患者中的效果與安全性。

研究結果顯示，聯合組在術后2、6、12 h靜息及運動狀態下VAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05），結果表明IPACK聯合ACB對于TKA患者術后鎮痛效果更佳。分析其原因為收肌管是由長收肌、縫匠肌、股內側肌及大收肌共同圍成，因此向該區域輸入藥液進行神經阻滯可以對股內側肌神經和膝關節周圍大部分隱神經、皮神經、閉孔神經后支及少數前支發揮區域鎮痛控制效果，從而可以有效緩解患者術后疼痛程度[7]。但是ACB向膝關節深部滲透作用有限，因此對于膝關節的深部神經阻滯效果不佳，從而可導致患者術后膝關節后部區域仍可產生疼痛，影響關節的伸展訓練和早期恢復[8]。而IPACK對于腓總神經、脛神經及閉孔神經后支在腘窩區域的關節分支發揮阻滯作用，從而可對膝關節后部產生鎮痛效果[9-10]。因此在TKA手術中聯合應用IPACK和ACB，可以有效擴大對患者膝關節區域的鎮痛范圍，從而增強對患者的鎮痛效果。研究結果顯示，聯合組術后12、24、48 h膝關節活動度及股四頭肌肌力均顯著大于對照組（P＜0.05），結果表明IPACK聯合ACB應用于TKA患者更有利提高術后早期膝關節活動度，減輕對患者股四頭肌肌力的影響。分析其原因為ACB可有效為患者膝關節前部和內側提供鎮痛作用，且其在B超引導下進行，可以更為準確地將藥物注入收肌管內，因此在對股神經發揮阻滯作用時能降低對股四頭肌肌力的影響。而IPACK在B超引導下可以較為精確地對膝關節后部的感覺分支發揮阻滯作用，從而可降低對脛、腓總神經運動分支的影響，因此B超引導下IPACK與ACB聯合既可以有效增強對患者早期鎮痛效果，促進患者早期康復訓練效果，從而有效提高患者術后早期關節活動度，同時也能減輕對患者肌力的影響[11-12]。研究結果還顯示聯合組術后首次鎮痛補救時間、補救鎮痛次數及首次下床時間均顯著優于對照組（P＜0.05），結果進一步表明IPACK聯合ACB應用于TKA患者能有效增強對患者的鎮痛作用，從而能有效促進患者術后關節康復練習，提高康復效果。ACB與IPACK作為神經阻滯鎮痛方式，在B超引導下既能較為準確地對患者膝關節區域感覺支配神經發揮阻滯作用，并且對周圍運動支配神經影響較低，因此可有效促進患者術后康復活動，降低術后補救鎮痛措施使用率，縮短術后康復時間和住院時長。

綜上，B超引導下IPACK聯合ACB應用于TKA患者，通過對患者股神經、腓神經等感覺支配神經有效發揮阻滯作用，從而緩解患者術后疼痛，促進患者術后早活動、早康復及早出院。