醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)課的教學(xué)改革實踐
——基于T-PACS系統(tǒng)的CBL聯(lián)合MDT教學(xué)法

彭 帥，彭 鵬

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科，廣西 南寧 530021）

近年來，隨著科技的進步，醫(yī)學(xué)影像設(shè)備和技術(shù)得到飛速發(fā)展。臨床工作中，醫(yī)學(xué)影像在疾病的診斷、鑒別診斷及療效評估等方面扮演著重要的角色。醫(yī)學(xué)影像學(xué)已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)生的必修課程，具有很強的理論性和實踐性。該課程見習(xí)教學(xué)是鞏固學(xué)生基礎(chǔ)理論知識，將理論聯(lián)系實際，提高學(xué)生實踐能力，培養(yǎng)影像診斷思維的重要過程，是課程不可或缺的部分。

與此同時，該課程見習(xí)教學(xué)具有較大難度。一方面，醫(yī)學(xué)影像檢查設(shè)備眾多，如DR、CT、MRI、DSA等，每種設(shè)備的成像原理及影像表現(xiàn)各不相同。另一方面，醫(yī)學(xué)影像學(xué)主要以大量圖片為主，還有部分動態(tài)圖片及視頻文件，信息量巨大。最難之處是醫(yī)學(xué)影像學(xué)涵蓋的內(nèi)容非常廣泛，從人體各個系統(tǒng)正常解剖的影像表現(xiàn)，到病變的異常影像表現(xiàn)；從內(nèi)、外、婦、兒、眼耳鼻喉口腔等各個臨床學(xué)科的常見病、多發(fā)病，到部分少見病、罕見病的影像表現(xiàn)，都需要講授。但由于實際教學(xué)時間有限，所以提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)課程的教學(xué)質(zhì)量和效率，并激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性顯得尤為重要。傳統(tǒng)的“灌注式”教學(xué)方法主要是以教師在講臺單向授課為主，該“填鴨式”教學(xué)方法已不能很好地適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)課程教學(xué)的發(fā)展。

為了既讓醫(yī)學(xué)生在熟悉和掌握醫(yī)學(xué)影像學(xué)理論知識的同時，又能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升其對醫(yī)學(xué)影像的綜合分析能力，提高課程教學(xué)效果，就需要醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室和教師在醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)教學(xué)中融入現(xiàn)代化教學(xué)理念，采取靈活得多模式教學(xué)方法。因此，本教研室積極響應(yīng)黨的十九大關(guān)于醫(yī)學(xué)教育改革的號召，在醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程的見習(xí)教學(xué)中，基于教學(xué)圖像存檔與傳輸系統(tǒng)（T-PACS），采用案例教學(xué)法（CBL）聯(lián)合多學(xué)科團隊協(xié)作（MDT）教學(xué)模式，構(gòu)建以重點問題為基礎(chǔ)、以精選病例為先導(dǎo)、以教師為指引、以學(xué)生為主體的新型啟發(fā)式教育模式，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)課的教學(xué)效果。

一、介紹PACS系統(tǒng)、CBL教學(xué)法及MDT診療模式

PACS系統(tǒng)是一種無膠片化的影像系統(tǒng)，它將數(shù)字化的醫(yī)學(xué)影像信息通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)竭B接在網(wǎng)絡(luò)上的影像工作站，做出圖像顯示并進行數(shù)字化存儲，實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)影像的數(shù)字化管理。由于PACS系統(tǒng)內(nèi)存儲著大量臨床真實病例的醫(yī)學(xué)影像資料，并且方便隨時調(diào)取和展示，因而該系統(tǒng)在當(dāng)今醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中發(fā)揮著舉足輕重的作用。教學(xué)PACS系統(tǒng)，又稱為T-PACS系統(tǒng)，是教學(xué)系統(tǒng)與影像資源的結(jié)合，目前已普遍應(yīng)用于各大高等院校醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)課教學(xué)中。醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室等工作人員于前期通過PACS系統(tǒng)對臨床病例的X線平片、CT、MRI、DSA，以及超聲、核醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床資料進行適當(dāng)整理和歸類；將其中具有教學(xué)意義的臨床典型病例影像圖像和臨床病史等資料整合輸出，通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)絋-PACS系統(tǒng)，供學(xué)生在終端進行查閱學(xué)習(xí)。授課教師講解完畢，學(xué)生在各自終端網(wǎng)絡(luò)上調(diào)閱臨床實際病例影像圖片自行閱片，圖片標(biāo)有注釋，學(xué)生點擊即可查看需要重點閱片的內(nèi)容。單純醫(yī)學(xué)影像T-PACS系統(tǒng)教學(xué)通常是以教師調(diào)取并講解病例影像圖片，結(jié)合學(xué)生自行閱片為主，學(xué)生參與度不一。可能由于部分學(xué)生學(xué)習(xí)主動性和積極性不高，從而影響整體教學(xué)效果；也可能由于學(xué)生不能全方位了解某個疾病的病理基礎(chǔ)、病理生理過程、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等，導(dǎo)致影像脫離病理和臨床，從而降低學(xué)習(xí)深度，影響整體教學(xué)質(zhì)量。

在醫(yī)學(xué)專業(yè)教育中，CBL教學(xué)法由來已久，它以案例為基礎(chǔ)，有助于理論聯(lián)系實際，將醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相結(jié)合。該教學(xué)法基于臨床實際，以病例分析為基礎(chǔ)，提供病例全方位的資料，讓學(xué)生分析、決策及總結(jié)，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、解決問題的能力，提升臨床實踐技能水平。有研究指出，醫(yī)學(xué)生通過CBL的實踐教學(xué)，能夠在學(xué)習(xí)效率和臨床思維能力上獲得顯著提升。通過教師提供典型案例，師生共同參與討論并分析總結(jié)，使得學(xué)生能更深刻理解和把握所學(xué)理論知識，加強理論聯(lián)系實際的能力，進而提高學(xué)生在面對臨床真實病例時的綜合思考和解決實際問題的能力，有利于將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成理論扎實且實踐操作能力突出的醫(yī)生。

MDT診療模式由美國醫(yī)療專家組于20世紀(jì)90年代率先提出，并在腫瘤科的診療工作中首先應(yīng)用。在MDT診療模式下，內(nèi)科、外科、影像科、病理科等多個相關(guān)學(xué)科強強聯(lián)合，集中多學(xué)科的優(yōu)勢，針對某個病例，采用專家會診的形式，提出針對該病例當(dāng)前最可能的診斷和最佳治療方案，提高臨床診療效率和準(zhǔn)確度。在我國，MDT診療模式目前已逐漸應(yīng)用于臨床工作。有研究發(fā)現(xiàn)，MDT模式不僅在臨床診療工作中發(fā)揮重要作用，還能推廣至臨床教學(xué)工作中，尤其適用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)課教學(xué)。在臨床診療工作中，醫(yī)學(xué)影像科與病理科及各臨床科室關(guān)系密不可分。在臨床教學(xué)工作中運用MDT模式，則能讓學(xué)生更全方位地學(xué)習(xí)疾病的病理基礎(chǔ)、臨床特點和影像征象，達到對疾病更深入及多角度的認(rèn)識。同時，在教學(xué)中模擬臨床診療工作情景，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性。

二、基于T-PACS系統(tǒng)的CBL聯(lián)合MDT教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)課教學(xué)中教學(xué)模式的構(gòu)建

1.組織形式。本校醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)課的授課對象為本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大三的學(xué)生，經(jīng)過前期解剖學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)等課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生已具備了一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。每班約50人，將其分為8個小組，每小組約6～7人。每班由一名醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室講師和一名助教擔(dān)任見習(xí)課帶教老師。帶教老師至少提前一周給本班學(xué)生提供與本單元課程相關(guān)的案例，每組1例，各小組課前分別查閱資料、討論，并在組內(nèi)擬定相關(guān)臨床科室、影像科及病理科醫(yī)生扮演者。

2.案例選擇。帶教老師參考教學(xué)大綱，結(jié)合理論課內(nèi)容，在T-PACS系統(tǒng)中選取典型病例，將病史、體格檢查、實驗室檢查結(jié)果及影像學(xué)圖像等資料搜集整理提供給學(xué)生，并提出問題。為了更有利于學(xué)生對理論知識的掌握和臨床實踐能力的提升，見習(xí)課需要準(zhǔn)提供具有真實性、明確的目的性和有代表性的案例進行教學(xué)。

3.實施步驟。帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱規(guī)劃課程學(xué)習(xí)的重點和難點，選擇適當(dāng)?shù)呐R床病例，編寫教案，做好教學(xué)設(shè)計，科室集體備課。將案例提前一周發(fā)給學(xué)生，安排各組學(xué)生模擬多個學(xué)科的臨床醫(yī)生、影像科醫(yī)生及病理科醫(yī)生角色并進行準(zhǔn)備，見習(xí)教學(xué)時參與，類似于MDT診療模式。見習(xí)課時借助T-PACS系統(tǒng)提供病例資料，首先由模擬臨床會診組織醫(yī)生的學(xué)生作為主持人介紹病例的現(xiàn)病史、既往史、家族史等相關(guān)病史和體格檢查、實驗室檢查等資料，以及診療經(jīng)過；其次由模擬其他相關(guān)臨床科室會診醫(yī)生的學(xué)生發(fā)表自己的觀點；再次由模擬影像科醫(yī)生的學(xué)生借助T-PACS系統(tǒng)講解該病例的影像學(xué)表現(xiàn)，對疾病進行定位、定性診斷，并提出影像學(xué)鑒別診斷；然后模擬病理科醫(yī)生的學(xué)生分析該疾病的病理表現(xiàn)，以及疾病影像學(xué)變化相應(yīng)的病理學(xué)基礎(chǔ)；最后由主持人綜合該病例的臨床病史、實驗室檢查、影像學(xué)征象及病理學(xué)表現(xiàn)，提出最可能的診斷及相關(guān)鑒別診斷，并重點闡述影像表現(xiàn)與臨床、病理的關(guān)系，教師適當(dāng)補充說明。MDT教學(xué)后，學(xué)生再集體針對問題進行討論，找出答案。學(xué)生利用T-PACS系統(tǒng)線上自主閱片學(xué)習(xí)，提出閱片時遇到的問題，由教師進行答疑、講解。見習(xí)課結(jié)束前，教師對本次課程中存在的問題進行總結(jié)，提出在臨床實踐工作中還有哪些方面需要改善，讓學(xué)生課后思考。

三、基于T-PACS系統(tǒng)的CBL聯(lián)合MDT教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)課教學(xué)中的應(yīng)用效果

有研究發(fā)現(xiàn)，將CBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。但是醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程涉及內(nèi)、外、婦、兒、眼耳鼻喉口腔等各臨床學(xué)科疾病的影像表現(xiàn)，其成像過程也與病理生理等改變密切相關(guān)，單一的CBL教學(xué)模式對多學(xué)科知識的融會貫通稍顯不足，往往僅能讓學(xué)生學(xué)習(xí)到相應(yīng)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，而不能全方位了解該疾病的病理基礎(chǔ)、病理生理過程、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等，導(dǎo)致影像脫離病理和臨床，從而降低學(xué)習(xí)深度，影響整體教學(xué)質(zhì)量。同時，單一的CBL教學(xué)模式也不能很好地模擬真實的臨床場景，而MDT診療模式在臨床工作中已取得了較大的進展，CBL聯(lián)合MDT教學(xué)法現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于腫瘤學(xué)科的教學(xué)工作，并得到了肯定。本教研室在醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)課程中，基于T-PACS系統(tǒng)，將CBL與MDT模式相結(jié)合教學(xué)，以精選典型的病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向，促使學(xué)生查閱資料、獨立思考、歸納整理知識點并參與小組討論。在教師的引導(dǎo)下進行醫(yī)生角色扮演、模擬臨床實踐，不僅有助于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，提高語言表達能力和團隊協(xié)作能力；還能增進學(xué)生對臨床常見疾病的多角度全面認(rèn)識，培養(yǎng)具備全局觀的臨床診斷思維；提升臨床實踐能力，為將來臨床工作的順利開展打下良好的基礎(chǔ)，更有利于培養(yǎng)出創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)人才。

聯(lián)合式教學(xué)模式需要花費較多時間在準(zhǔn)備工作上，對于教師的要求也更高，不僅要求教師選擇恰當(dāng)?shù)呐R床病例，還要把握好授課節(jié)奏，合理安排各個環(huán)節(jié)的時長，適時提出有針對性的問題，恰當(dāng)合理地引導(dǎo)學(xué)生。對于學(xué)生而言，增加了課外作業(yè)量，因此要求學(xué)生要具有主動學(xué)習(xí)的自覺性，如果學(xué)生課前準(zhǔn)備不充分，課堂不積極參與，則很難達到理想的教學(xué)效果，不少學(xué)者在類似教學(xué)模式的研究過程中也發(fā)現(xiàn)了這一點。國內(nèi)不少學(xué)生因長期接受“灌注式”教育，在一定程度上依賴于教師單向授課為主的傳統(tǒng)教育模式，自主學(xué)習(xí)能力及發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力欠缺。因此，學(xué)生能否能夠從被動學(xué)習(xí)者向主動學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變，也是此次教學(xué)改革能否成功的關(guān)鍵。