雙胎妊娠產婦產前體重增長指標及血清白蛋白水平預測不良妊娠結局的價值分析

鄧霞梅，羅運山，羅秀珍

(來賓市人民醫院，1.產科；2.重癥醫學科，廣西 來賓 546100)

近年來，由于婦女生育年齡推遲、全面開放二胎政策甚至開放三胎政策實施及生殖輔助技術的廣泛應用，住院分娩的產婦雙胎妊娠比例持續升高，特別是促排卵、體外受精-胚胎移植等生殖輔助技術使雙胎妊娠從以前的自然發生轉變為可通過技術實現，大幅度提高了雙胎妊娠的發生率和活產率[1]。但雙胎妊娠的不良妊娠結局風險較高，伴隨著雙胎妊娠產婦數量的增加，準確預測其母兒妊娠結局并有針對性地采取改善措施已成為一項重要的臨床任務。近年來，研究[2]提示，孕期體重增長可能對于雙胎妊娠結局具有影響，故在各國臨床指南中均提出了推薦的孕期體重增長適宜范圍，但針對這一課題的相關研究結果卻存在著廣泛爭議，體重增長指標與雙胎妊娠不良妊娠結局方面的確切關系仍未被學術界認可[3]。同時，研究者[4]還發現，體重增長并不是衡量孕期母體營養和胎兒發育狀態的唯一指標，營養物質缺乏和營養不良狀態均會導致雙胎妊娠產婦不良妊娠結局風險升高。血清白蛋白(albumin，ALB)是衡量機體營養水平的最可靠指標之一。相關研究[5]提示了血清ALB較低會導致孕產婦出現更明顯的肝腎功能和血脂代謝異常，且與胎盤早剝、產后出血、產褥感染等并發癥的發生有關，但雙胎妊娠產婦產前血清ALB水平能否用于預測不良妊娠結局、與體重增長指標比較是否具有優勢，仍需進一步研究。本研究旨在分析雙胎妊娠產婦產前體重增長指標及血清ALB水平預測不良妊娠結局的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2022年2月來賓市人民醫院分娩的130例雙胎妊娠產婦作為研究對象，根據不同妊娠結局分為研究組(出現不良妊娠結局，n=52)和對照組(未出現不良妊娠結局，n=78)。納入標準：納入研究對象均于同一醫院定期接受產前檢查并住院分娩，圍產資料完整，產前均接受常規血液生化檢查，產后住院時間長于48 h。排除標準：(1)合并惡性腫瘤、肝腎功能不全、血液系統疾病、免疫缺陷病、慢性肝炎病毒感染、妊娠期甲減、妊娠合并肝內膽汁淤積癥的產婦；(2)妊娠期內接受過手術治療或應用影響營養物質吸引、代謝藥物的產婦。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括產婦的年齡、產次、流產史、孕周、受孕方式、妊娠期并發癥、分娩方式、胎膜早破、前置胎盤、羊水異常、胎盤早剝等。

1.2.2 妊娠結局的判定 出現下列情況一項以上判定為不良妊娠結局：流產、產后出血、早產、低出生體重兒、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒生長受限、死產或新生兒死亡、先天畸形等。

1.3 觀察指標

(1)雙胎妊娠產婦不良妊娠結局情況；(2)研究組與對照組產婦一般情況；(3)研究組和對照組產婦產前體重增長指標[體重及體質量指數(BMI)]和血液生化指標[血清總蛋白(TP)、ALB、谷丙轉氨酶(ALT)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]，血液生化指標采用7600型全自動血液生化分析儀(日本日立公司)及配套試劑盒檢測；(4)雙胎妊娠產婦產前體重增長指標和血液生化指標預測不良結局的價值。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 雙胎妊娠產婦不良妊娠結局情況

130例研究對象中共有52例出現不良妊娠結局，發生率為40%，其中，以早產、低出生體重兒的構成比最高，分別占38.46%和23.08%。見表1。

表1 雙胎妊娠產婦不良妊娠結局情況(n=52)

2.2 兩組產婦一般情況比較

研究組產婦孕周短于對照組，胎膜早破比例高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組產婦其它情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產婦一般情況比較

2.3 兩組產婦產前體重增長指標和血液生化指標比較

研究組產婦產前BMI、BMI增長、產前體重、體重增長及產前血清ALB水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組產婦產前BMI、產前體重及其它血液生化指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產婦產前體重增長指標和血液生化指標比較

2.4 雙胎妊娠產婦產前體重增長指標和血液生化指標預測不良結局的價值

ROC曲線分析顯示，產前BMI、BMI增長、產前體重、體重增長及產前血清ALB水平預測雙胎妊娠產婦不良結局的曲線下面積(AUC)差異有統計學意義(P<0.05)；其中，產前血清ALB的AUCROC最高，其次為體重增長；在Cut-off值下，產前血清ALB預測的靈敏度最高，BMI增長預測的特異度最高。見表4及圖1。

表4 雙胎妊娠產婦產前體重增長指標和血液生化指標預測不良結局的價值

3 討論

本研究指出，早產和低出生體重是雙胎妊娠的主要不良結局類型。雙胎妊娠的不良妊娠結局較多，主要原因是胎兒在宮內發育時間、發育狀況、產后適應能力等方面均要差于單胎兒，故新生兒死亡率也較高[6]。早產在雙胎妊娠較為常見，據統計，雙胎妊娠產婦有超過約50%在孕37周前分娩，有超過約30%在孕35周前分娩，近10%在孕32周前分娩，而在孕34周前分娩的單胎妊娠產婦僅約1%[7]。雙胎妊娠的早產類型以自發性早產為主，其次為醫源性及胎膜早破所致，而早產又會進一步提升新生兒的呼吸系統疾病、腦性癱瘓、敗血癥、先天性缺陷的發生率及圍產兒死亡風險[8]。目前，雙胎妊娠產婦早產率較高的確切機制尚未明確，國內外對于預防雙胎妊娠自發性早產的措施也缺乏相關臨床指南[9]，子癇前期、胎膜早破、羊水過少、前置胎盤、不規律產檢等因素均可提升雙胎妊娠早產風險，且雙絨毛膜雙羊膜囊(DCDA)雙胎妊娠產婦的早產率低于單絨毛膜雙羊膜囊(MCDA)雙胎妊娠產婦[10]。低出生體重在雙胎新生兒中發生率也較高，但影響雙胎新生兒體重的因素較為復雜，包括了胎兒性別、出生順序、母親孕周、產次有等。根據相關流行病學研究[11]結果，不同地區雙胎新生兒出生體重參考值具有一定的地區特異性，不同絨毛膜型分類雙胎新生兒的出生體重參考值也并不相同。在DCDA雙胎新生兒中，妊娠期高血壓疾病、胎兒結構異常、臍帶異常、臍帶附著異常、輔助生殖技術等因素也會對新生兒出生體重及均衡性產生影響[12-13]。總之，雙胎妊娠可明顯提升不良妊娠結局的發生率，但其確切機制目前尚未闡明，其發生風險可能受到多種因素的影響。

分析顯示，雙胎妊娠產婦孕期增重不足可提示不良結局風險的提升，在體重增長指標中，體重增長在預測雙胎妊娠產婦不良結局中的價值高于產前BMI、BMI增長值或產前體重。近年相關研究報道了雙胎妊娠孕婦BMI水平與妊娠結局的相關性，但結果存在一定的差異。有研究[14]報道，孕前和產前BMI偏高不僅會增加妊娠并發癥的發生率，還可對妊娠結局產生不良影響；也有研究[15]顯示，通過輔助生殖技術受孕的雙胎妊娠產婦，其早產、新生兒低出生體重及妊娠并發癥的的發生率與BMI水平無明顯相關性。因此，孕期BMI在一定區間內的升高能否對于雙胎妊娠結局產生不良影響仍然需要開展進一步的研究予以確證。對于雙胎妊娠產婦孕期體重增長與妊娠結局的關系，相關研究報道的結論也存在一定的分歧。有研究[16]顯示，雙胎妊娠孕期體重增長與孕前BMI無關，孕期增重達到或超過15～21 kg的范圍，一方面不會增加妊娠并發癥風險，另一方面會明顯提升新生兒出生體重，故在雙胎妊娠孕期管理中應避免增重過少，與本研究結論基本一致；還有研究[17]報道稱，即使是對比相關指南標準孕期增重過多的雙胎妊娠產婦，其早產、新生兒低出生體重、新生兒窒息等不良結局的發生率也會低于增重不足或增重適宜的產婦；但是，也有學者[18]提出了相悖的觀點，認為非肥胖雙胎妊娠產婦在孕期增重低于或高于相關指南推薦范圍均可增加母兒不良結局風險，但肥胖孕婦的增重適宜范圍及對妊娠結局的影響仍有待于進一步的分析。因此，在開展雙胎妊娠孕期體重管理時，仍不應僅以增重為首要目標，還應綜合考慮產婦的基線生理狀態。本研究中，產前較低血清ALB水平提示了雙胎妊娠具有較高的不良結局風險，在預測不良結局方面的效能高于體重增長指標。在近年的研究[19]中，報道了孕期血清ALB水平的過度下降與子癇前期及新生兒窒息、胎兒生長受限、胎盤早剝等不良結局有關。產前血清ALB水平預測靈敏度較高，但特異度不足，原因可能是孕期血清ALB受到多種因素影響且呈動態變化，不同孕期孕婦血清ALB水平有差異，孕期基線水平和孕期的補充及消耗程度均可影響產前ALB水平[20-21]。本研究結論從另一角度提示了雙胎妊娠孕期營養指導的重要意義。相關研究[22]證實，有效的孕期營養指導能夠改善孕婦在孕晚期的血清ALB水平和血壓指標，減少孕婦水腫，與孕婦體重增長一樣，孕期膳食結構和營養元素水平也能夠對妊娠結局產生影響。在近年的臨床實踐中，研究者[23]發現，針對妊娠期糖尿病、缺鐵性貧血孕婦開展個體化營養干預和醫學營養治療，不僅能夠更加有效地控制血糖、降低貧血程度，而且可改善孕晚期的血清炎癥因子和激素水平，從而達到改善妊娠結果的目的；而對于雙胎妊娠孕婦開展個體化營養指導，在減少妊娠期并發癥也具有積極的作用，這也為探索有效孕期管理策略以改善雙胎妊娠結局開拓了新的思路。

綜上，雙胎妊娠產婦不良結局與孕前較低的體重增長指標和血清ALB水平有關，可用于預測不良妊娠結局，臨床醫生應加強孕期的營養指導和體重管理，以達到改善妊娠結局的目的。