基于Caprini風險評估模型的分級個性化護理對重癥患者DVT的預防效果

宋瑋瑋，孫靜

(淮南朝陽醫院重癥醫學科，安徽 淮南 232007)

下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，DVT)是重癥加強護理病房(ICU)患者常見嚴重并發癥，發生率約為30%[1]，若患者臥床超過10 d，其發生率可上升至約60%[2]，已成為患者住院死亡風險和醫療成本等增加的主要原因。但由于DVT臨床表現隱匿，重癥患者復雜的病情極易掩蓋DVT癥狀，漏診率較高[3]。一項國際調查[4]顯示，≥50%的住院患者均存在靜脈血栓發生風險，但僅有約39.5%的高危患者得到了有效的預防干預。可見，多數DVT的發生并非因醫療手段落后，而是與醫護人員對DVT風險評估與預防認知不足、預防干預實施不規范有關[5]。相關指南[6]明確建議，對重癥患者均應予以DVT風險評估，并存在不同風險患者予以相應預防措施。護士在DVT預防中作用重要，但目前尚無護理預防方面權威的指南或明確規范對臨床實踐進行指導。因此，建立基于循證理論、相關指南的護理方案用于指導重癥患者DVT的預防具有重要意義。Caprini風險評估模型是臨床對包括DVT在內的靜脈血栓栓塞癥(VTE)的風險量化工具，已被證實對篩選重癥患者VTE發生風險的可行性和有效性[7]。本研究旨在探究基于Caprini風險評估模型的分級個性化護理對重癥患者DVT的預防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月淮南朝陽醫院收治的70例重癥患者為研究對象，按照護理方式不同分為觀察組和對照組，每組各35例。本研究經醫學倫理委員會審批，患者或家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)入ICU治療；(2)年齡40～80歲；(3)對超聲檢查耐受；(4)配合度高。排除標準：(1)入ICU時已存在DVT；(2)有長期抗凝藥物治療史或正接受抗凝治療者；(3)存在物理或抗凝治療禁忌者；(4)入住ICU時間<7 d；(5)患者或家屬主動要求退出。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以常規護理干預，包括：(1)飲食護理：根據病情給予患者合理飲食或營養支持，禁煙酒；(2)運動干預：指導患者體位合理擺放；視情況指導患者進行踝泵運動；輔助患者進行床上被動運動；(3)物理預防：視情況予以間歇充氣加壓治療(IPC)、壓力彈力襪等物理干預；(4)心理護理：積極主動與具有意識的患者溝通，緩解患者心理壓力。

1.2.2 觀察組 先根據Caprini風險評估模型[8]對靜脈血栓形成風險進行分級，再依風險等級予以分級個性化護理，具體如下：(1)組建干預小組：以科室護士長作組長，負責統籌協調，高年資護士6名作組員，負責具體實施。(2)制定護理流程：查閱相關文獻，結合科內實際情況、醫師的治療需求等，由小組成員共同制定預防DVT的分級個性化護理方案。(3)同質化培訓：由組長組織統一培訓，培訓采用情景模擬、操作演練、翻轉課堂等多元化方法，內容包括靜脈血栓相關基礎知識、Caprini風險評估模型用法和注意事項、預防靜脈血栓風險患者的護理流程及內容、低分子肝素應用指南專家共識、肺栓塞臨床表現及搶救措施等，考核通過后方可參與研究。(4)DVT風險等級評估：由責任護士在患者入ICU 8 h內使用Caprini風險評估模型對組內患者發生DVT的風險等級進行首次評估，隨后在手術前后及在病情有變化時(危險因素分支有變化)均需再次評估，評估由責任護士完成，床位醫生確認評估正確性。該模型涵蓋40種可能誘發DVT的危險因素，并根據因素的危險程度賦予1～5分，最后依據各因素累加分數對患者DVT風險等級進行分級：0～1分為低危、2分為中危、3～4分為高危、≥5分為極高危。(5)分級個性化護理：①低危：清醒患者囑其盡早在床上開始進行肢體活動；如握拳、松拳等，指導患者進食清淡、低脂、高纖維素類食物，避免油膩，禁煙酒，保持大便通暢，醫生為其制定合理的飲水計劃，以每天總飲水量>1 600 mL為宜，200 mL/次，每次飲水間隔2 h，可視飲食、活動情況作出微調等，對不能自主飲食的患者予以合理補液；給予基礎DVT物理預防，如擺放舒適功能體位、使用醫用下肢抬高墊抬高下肢高于心臟水平，促進靜脈回流，定時翻身、以減少肢體同一部位持續受壓的時間，改善局部缺血缺氧，并選擇性予以彈力襪等。②中危：在低危護理措施基礎上，增加下肢關節被動運動，即踝關節被動背伸、環轉、跖屈運動，10～15 min/次，1次/6 h；由肢體遠端向近端順序按摩患者腓腸肌、股四頭肌等，每側5 min/次，1次/6 h；注意肢體保暖；用IPC進行下肢加壓治療，促進血液回流，30 min/次，1次/8 h；必要時遵醫囑予以藥物預防。③高危：在中危護理基礎上，床頭懸掛DVT高危警示標識，床位護士每班對患者肢體的顏色、溫度、腫脹程度進行監測；并將評估結果向醫師反饋；床位醫生定期、及時完成D-D、纖維蛋白原(FIB)、下肢血管彩超等檢查，對DVT風險進行連續動態評估，遵醫囑用低分子肝素、華法林等抗凝藥物預防；用藥后注意觀察藥物有無不良反應，如皮膚有無瘀斑、口腔黏膜有無出血、動靜脈穿刺點有無滲血等，進行護理操作時注意動作輕柔；盡可能避免對患者下肢行靜脈穿刺。④極高危：在高危護理基礎上每日床頭交接班后施行DVT預防專項醫護聯合查房，護士反饋風險評估結果，醫生交代護理及觀察重點，且每班增加對患者肢體的顏色、溫度、感覺、脈搏搏動、腫脹程度監測的頻率，以便能及時評估出發生下肢深靜脈血栓的風險，并認真做好班班交接；對已確認存在DVT者禁止進行推拿、肢體按摩等被動運動，避免血栓脫落。觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，做好急救準備。

1.3 觀察指標

(1)DVT發生情況：出現DVT疑似癥狀者采用彩色多普勒超聲儀進行雙下肢深靜脈超聲檢查診斷患者住院期間DVT發生情況及血栓最大寬度。(2)恢復情況：包括機械通氣時間、ICU住院時間及28 d ICU病死率。(3)下肢血流循環狀態：于入ICU第1、7天時行常規超聲檢查，明確下肢靜脈回流情況，檢測股靜脈血流峰速度、平均速度。(4)D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)水平：于ICU第1、7 天時取空腹外周靜脈血，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)進行檢測，試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司。(5)護理滿意度：患者出ICU后即采用護理滿意度量表[9]評估，共28條目，分為健康教育與指導、個人特質及服務態度、服務質量、入院接待、出院指導共5個維度，每個條目1～5分，評分越高表示患者對護理的滿意度越高。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者DVT發生情況比較

觀察組患者血栓最大寬度小于對照組(P<0.05)；DVT發生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者DVT發生情況比較

2.2 兩組患者恢復情況比較

觀察組患者機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組(P<0.05)；但兩組患者28 d ICU病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者恢復情況比較

2.3 兩組患者下肢循環狀態比較

入ICU第1天，兩組患者股靜脈血流峰速度、平均速度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。入ICU第7天，兩組患者股靜脈血流峰速度、平均速度均較第1天時提高(P<0.05)；且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者下肢循環狀態比較

2.4 兩組患者血漿D-D、FIB水平比較

入ICU第1天，兩組患者血漿D-D、FIB水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。入ICU第7天，兩組患者血漿D-D、FIB水平均較第1天時降低(P<0.05)；且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血漿D-D、FIB水平比較

2.5 兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者健康教育及指導、個人特質及服務態度、服務質量評分均高于對照組(P<0.05)。兩組患者入院接待、出院指導評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者護理滿意度比較分)

3 討論

重癥患者由于病情復雜危重、長期臥床及經歷頻繁采血、深靜脈穿刺置管等治療手段，發生DVT的風險較普通病房患者更高[10]。既往研究[11]指出，在無禁忌癥前提下，合理應用機械預防和(或)抗凝藥物預防DVT的效果較高。但相關研究較少涉及對ICU患者危險分級及個性化防護，使重癥患者的DVT預防存在風險評估未動態施行或滯后、預防措施不全面、高危患者接受個性化護理比例極低等缺陷。因此，在合適的時間、科學評估患者DVT風險并予以個性化預防干預，為重癥患者DVT預防研究提供循證證據，具有重要臨床意義。

Caprini風險評估模型可將患者VTE風險進行量化，篩選出高危患者，為DVT防治措施的選擇提供精確、科學的依據[12]。分級護理是針對不同風險級別的患者予以相應需求的護理措施，可避免常規護理因無法預測DVT風險而處于被動且局限的護理情境中。由于ICU中患者病因多樣、內外科兼有，異質性大，個性化護理更符合患者的實際需求[13]。本研究結果顯示，觀察組DVT發生率低于對照組(P<0.05)，血栓最大寬度也較對照組更小(P<0.05)，證實了該護理模式對重癥患者DVT的預防是積極、有效的，原因可能為：(1)將首次評估時間提早至患者入ICU后8 h內，使高危和極高危患者有更多的機會開展DVT預控干預；(2)不同風險等級的重癥患者的護理內容、強度和頻次均不相同，護理措施針對性更強，從而提高DVT的預防效果。DVT形成以機體凝血-纖溶系統失衡為重要原因，表現為靜脈回流障礙。D-D、FIB即是機體凝血-纖溶系統平衡改變的重要標志物。研究[14]顯示，患者D-D、FIB水平越高，其血栓形成的傾向越強。本研究實施的基于Caprini風險評估模型的分級個性化護理，根據患者風險級別予以主動或被動運動、藥物抗凝和(或)機械干預等，下肢被動運動、按摩下肢肌群可有效預防肌肉萎縮、關節僵硬并促進下肢靜脈回流，IPC也被證實可利用多腔氣囊有順序的充放氣促使患者下肢生成搏動血流，加速靜脈血流循環，減少下肢靜脈中血液的瘀滯，并可在一定程度上增加纖溶系統的活性，改善血液的高凝狀態[15]。本研究結果顯示，入ICU第7 d時，觀察組股靜脈血流峰速度、平均速度高于對照組(P<0.05)，血漿D-D、FIB水平也比對照組更低(P<0.05)，表明基于Caprini風險評估模型的分級個性化護理可有效促進重癥患者下肢血流循環，降低D-D、FIB水平，這也為該模式可有效預防DVT提供了客觀證據。

本研究結果顯示，觀察組機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組(P<0.05)，表明分級個性化護理可促進重癥患者康復。另外，觀察組健康教育及指導、個人特質及服務態度、服務質量評分高于對照組(P<0.05)，表明基于Caprini風險評估模型的分級個性化護理可提高患者對護理的滿意度。一方面，分級個性化護理使護士在進行操作時的目的性、條理性更強，可有效提高護士的工作效率與質量；另一方面護士對患者體征的密切關注也可使患者感受到被重視和尊重，滿足患者的心理需求[16]，故患者的滿意度較高。

綜上，使用基于Caprini風險評估模型的分級個性化護理對重癥患者DVT的預防是積極且有效的，提高股靜脈血流速度，降低血漿D-D、FIB水平，降低DVT發生率，促進其康復，且可提高患者對護理的滿意度。