內鏡下套扎聯合普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血患者的臨床療效

靳衛權，呂勝祥，徐大洲，梁旭陽

(連云港市第一人民醫院消化內科，江蘇 連云港 222000)

肝硬化患者由于門靜脈高壓，容易出現胃底血管靜脈曲張，血管破裂則會導致上消化道出血，肝硬化上消化道出血患者病情危及，病死率高，是臨床常見危重病癥[1]。內鏡下套扎術因創傷小、操作簡便、止血效果好、安全性高等優勢在肝硬化上消化道出血中被廣泛應用，但臨床實踐發現，內鏡下套扎術的持續性負壓容易導致套扎圈對靜脈血管壁造成破壞，引發二次出血；另外內鏡套扎術還可能造成內臟器官瘀血等[2-3]。普萘洛爾是一種β受體阻滯劑，可通過改善患者門靜脈高壓發揮止血效果[4]，但其在肝硬化上消化道出血中的應用欠缺。為此，本研究聯合應用內鏡下套扎治療和普萘洛爾，探究其在肝硬化上消化道出血患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年11月至2020年11月連云港市第一人民醫院收治的80例肝硬化上消化道出血患者臨床資料，接受內鏡套扎+普萘洛爾治療的患者納入觀察組(n=40)，僅接受內鏡套扎治療的患者納入對照組(n=40)。納入標準：(1)符合《內科學》[5]中關于肝硬化上消化道出血診斷標準，且經彩超及胃鏡檢查確診；(2)年齡18～65歲；(3)患者對本研究知情且簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重心腦血管疾病，或合并惡性腫瘤者；(2)凝血功能障礙者；(3)依從性差者；(4)嚴重過敏體質者。兩組性別、年齡、肝硬化病程、Child Pugh分級[5]、出血時間、出血量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均給予常規治療，包括禁食、胃腸減壓、補充血容量、抗菌、護胃、糾正電解質紊亂。對照組給予內鏡下套扎治療：全麻后置入胃鏡，觀察食管胃底靜脈曲張情況和出血情況，而后退出，胃鏡頭部加套扎裝置后再進入，暴露需要操作的曲張靜脈和出血部位；持續性負壓吸引曲張靜脈入結扎環中；根據患者靜脈曲張程度安裝結扎環，對輕、中度者結扎單環，重度者結扎雙環。術畢，密切監測血壓、心率等指標，實施抑酸、抗感染治療，并根據恢復情況給予流質、半流質飲食。觀察組給予內鏡套扎+普萘洛爾治療：其中內鏡套扎同對照組，普萘洛爾10 mg/d，口服，3次/d，持續治療3 d。

1.2.2 檢查方法 (1)治療情況：統計兩組止血時間、住院時間及再出血情況；(2)血清相關因子：于治療前、治療3 d后采集患者空腹靜脈血，離心后留取血清，用重氮法檢測一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)；用放射免疫法測定胃泌素(GAS)；采用酶聯免疫吸附測定(ELISA)法檢測患者前列腺素E2(PGE-2)水平；(3)血流動力學指標：于治療前、治療3 d后采用彩色多普勒超聲檢測儀測量門、脾靜脈血管內徑及速度，計算治療前后的門靜脈血流量(PVF)、脾靜脈血流量(SVF)。

1.3 療效評定

參照《內科學》[5]制定。顯效：治療24 h內出血停止，無嘔血、黑便，生命體征平穩；有效：治療48 h內，嘔血、黑便頻率降低，72 h內出血停止，生命體征較為平穩；無效：治療72 h后仍有活動出血。出血停止指標：生命體征穩定，血紅蛋白停止下降；無活動性出血；大便隱血試驗(-)；大便轉為黃色?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療3 d，觀察組臨床總有效率為95.0%，高于對照組的77.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組止血時間、住院時間及再出血情況比較

觀察組止血時間、住院時間及再出血率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組止血時間、住院時間及再出血情況比較

2.3 兩組NO、GAS、SOD、PGE-2水平比較

治療前，兩組血清NO、GAS、SOD、PGE-2水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療3 d后，兩組NO、GAS水平低于治療前，觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組SOD、PGE-2水平高于治療前，觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組NO、GAS、SOD、PGE-2水平比較

2.4 兩組PVF、SVF比較

治療前，兩組PVF、SVF比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療3 d后，兩組PVF、SVF低于治療前，觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組PVF、SVF比較

3 討論

上消化道出血是肝硬化患者常見并發癥，若未進行有效止血，則可危及生命安全[6]，因此需采取及時有效的止血措施十分必要。內鏡下套扎術因創傷小、止血成功率高、安全性好等優勢已成為臨床治療肝硬化上消化道出血的首選方法[7]。但實踐發現，內鏡下套扎術可造成內臟器官瘀血，且不能改變門靜脈高壓現象，另外在持續性負壓下容易導致套扎圈對靜脈血管壁造成破壞，引發二次出血，導致預后不良[8-10]。臨床中雖然會對可能造成的二次出血進行有效預防，但在局部注射硬化劑過程中仍可能對其他組織及肝功能造成損害。作為非選擇性的β受體阻滯劑的普萘洛爾，可通過β1受體對心臟血管進行收縮，降低心輸出量；同時阻斷β2受體使內臟血管收縮，降低肝內血流量，最終實現降低門靜脈壓力的目的[11-12]。華鵬等[13]指出，普萘洛爾不僅具有止血效果，也可預防院內感染，并能降低腹水的發生率。本研究顯示，觀察組臨床療效治療情況較優，與崔春霞[14]結果類似。提示內鏡下套扎術聯合普萘洛爾能有縮短患者住院時間、止血時間并減少再出血率。猜測原因是普萘洛爾能夠阻斷β腎上腺素受體，降低門靜脈壓力，彌補內鏡下套扎術的缺陷和不足，從根本上實現止血的目標。

肝硬化上消化道出血患者的重要發病機制包括門靜脈高壓，而門靜脈高壓高動力的形成與患者內臟動脈在血管收縮物質反應性密切相關[15]。因此，肝硬化上消化道出血患者多伴有高氧化應激反應和較低的膽堿酯酶水平[16]。PGE-2是廣泛存在于胃、十二指腸黏膜的合成前列腺素，能抑制胃酸分泌，保護胃黏膜并使其維持良好血流循環[17-18]。本研究中，觀察組NO、GAS水平顯著降低，PGE-2、SOD水平顯著升高，均優于對照組。提示加用普萘洛爾對于患者氧化應激的改善作用更大，并可保護胃黏膜。分析原因可能是，一方面普萘洛爾通過阻斷β腎上腺素受體介導的L選擇素表達降低炎癥水平[19]。另一方面，普萘洛爾通過抑制交感神經興奮減輕腸道充血水腫，進而緩解細菌移位情況[20]。此外，本研究結果還顯示，觀察組PVF、SVF低于對照組，進一步證實普萘洛爾聯合治療能更有效的改善肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流動力學指標，積極降低門靜脈壓力并減少出血。

綜上，內鏡下套扎+普萘洛爾對于肝硬化上消化道出血的療效顯著，能有效降低患者機體應激反應、改善血流動力學，保護上消化道黏膜。