右美托咪定對閉環靶控吸入七氟醚麻醉老年腹部手術患者術后譫妄發生和炎癥因子、AChE活性的影響

李玉霞，彭景燕，王春平，宋君梅，郭君

(石家莊市人民醫院麻醉科，河北 石家莊 050000)

術后譫妄(postoperative delirium，POD)指術后中樞神經系統并發癥，主要臨床表現為意識模糊、感覺錯亂、認知功能下降、定向力喪失和睡眠紊亂等，極不利于患者術后恢復，且會延長臥床及住院時間，增加褥瘡、肺部感染等并發癥發生率，甚至增加病死風險[1]。隨著我國社會老齡化進程的發展，接受手術治療的患者越來越多。高齡為POD的危險因素，老年患者易發生[2]。開腹操作和手術時間長也是POD的危險因素，腹部手術由于操作復雜，手術時間較長，患者POD發生率較高[3]，對術后恢復有著嚴重影響。因此，探尋減少老年腹部手術患者POD發生的干預手段是臨床迫切需要解決的問題。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，可發揮鎮靜、鎮痛、抗焦慮等多重作用[4]。已有研究[5]報道，右美托咪定能夠改善手術患者麻醉蘇醒質量和睡眠質量，對減少心臟手術老年患者POD發生有積極意義。前期實踐[6]發現，閉環靶控吸入七氟醚應用于老年腹部手術中有助于血流動力學穩定，但POD略高，若能通過使用右美托咪定降低POD的發生率，將有助于優化麻醉管理。本研究旨在觀察術中應用右美托咪定對閉環靶控吸入七氟醚麻醉老年腹部手術患者POD的影響，并探討可能的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年12月石家莊市人民醫院收治的120例擬行腹部手術的老年患者為研究對象，根據麻醉誘導時是否輸注右美托咪定分為對照組與觀察組，每組各60例。本研究通過本院倫理審批，患者及家屬簽署知情同意書，兩組患者一般情況及圍術期基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)年齡60～80歲；(2)體重50～80 kg；(3)ASA分級為I～III級；(4)采取閉環靶控吸入七氟醚麻醉；(5)術前認知功能正常。排除標準：(1)術前伴嚴重心肺腎疾病者；(2)嚴重精神異常無法配合者；(3)有精神性藥物濫用史者或長期酗酒史者；(4)嚴重視聽障礙者；(5)術前簡易精神狀態評分≤23分者；(6)近期有重大手術史者。

表1 兩組患者一般情況及圍術期基本資料比較

1.2 方法

入室后建立外周靜脈通路，行心電圖(ECG)、血壓(HR)、心率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(BIS)等監測。觀察組于麻醉誘導開始予以右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1持續輸注，對照組則予以生理鹽水等容量生理鹽水輸注，直至術畢。麻醉誘導依次予以舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)0.5～0.6 μg/kg、咪達唑侖(江蘇恩華藥業有限公司)0.04～0.05 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業有限公司)0.2～0.3mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥有限公司)0.6 mg/kg緩慢靜注。然后行氣管插管，連接麻醉機進行機械通氣，潮氣量(VT)為6～8 mL/kg，RR為10～14次/min，呼吸比=1∶2，氧流量為2 L/min，吸入氧濃度為50%，PETCO2維持35～45 mmHg。麻醉維持采用閉環靶控吸入七氟醚，采用腦電雙頻指數監護儀每2 s測量1次BIS值，并將數據傳遞給吸入麻醉執行者，軟件對實測BIS與設定目標進行比較，采用比例-積分-微分控制法則運算，通過串行口將輸出指令輸送到)TCI靶控輸注泵(北京思路高高科技發展有限公司)，形成自動閉環反饋回路。當BIS下降至60且連續15 s≤60時自動進入閉環系統，以BIS 45～55為反饋目標自動調節七氟醚靶控濃度，吸入維持時七氟醚靶控濃度設置為3.0%，術畢設置為0，并加大氧流量快速排出七氟醚，根據肌松監測結果使用羅庫溴銨維持肌松。兩組術后均連接自控靜脈鎮痛泵，鎮痛配方為舒芬太尼2.0 μg/kg，格拉司瓊2 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL。鎮痛泵參數：首次負荷劑量為5 mL，背景劑量為2 mL/h，PCA為0.5 mL，鎖定時間設置為15 min。持續鎮痛至術后48 h。

1.3 觀察指標

(1)疼痛和鎮靜情況：于拔管后5 min和30 min分別采用疼痛視覺模擬評分(VAS)和鎮靜躁動評分(RSAS)評估。VAS評分范圍為0(無痛)～10分(劇痛難以忍受)；RSAS評分：1分(無法喚醒)、2分(非常鎮靜)、3分(鎮靜)、4分(安靜合作)、5分(躁動)、6分(非常躁動)、7分(危險躁動)。(2)POD發生情況和術后住院時間：術后72 h內采用意識紊亂測評法(CAM)[7]評估患者POD發生情況，具備①和②，且存在③或④之一時，即可判定為POD：①意識狀態存在急性改變；②注意力出現不集中；③思維出現紊亂；④意識水平有發生改變。(3)血清炎癥因子水平：于術前及術后1 h，采集患者外周血標本，分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和乙酰膽堿酯酶(AChE)水平，試劑盒為南京建成生物科技有限公司產品。(4)不良反應發生情況：包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓、竇性心動過速等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者疼痛及鎮靜情況比較

觀察組患者拔管后30 min VAS評分及拔管后5 min、30 min RSAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者鎮痛及鎮靜情況比較分)

2.2 兩組患者POD發生情況和術后住院時間比較

術后3 d，觀察組患者POD發生率低于對照組(P<0.05)，譫妄持續時間和住院時間短短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者POD發生情況和術后住院時間比較

2.3 兩組患者血清炎癥因子及AChE水平比較

術前，兩組患者血清IL-6、TNF-α和AChE水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1 h，兩組患者血清IL-6、TNF-α水平均增高(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；AChE水平均降低(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清炎癥因子及AChE水平

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較

兩組患者術后不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

研究[7]發現，閉環靶控吸入七氟醚用于老年腹部手術患者，能夠減輕應激反應，增強麻醉效果，但對術后神經功能的影響略大。探討有效干預措施來解決閉環靶控吸入七氟醚麻醉下POD發生率較高的問題，進一步優化麻醉管理有著重要意義。本研究結果表明，術中應用右美托咪定能夠有效降低老年腹部手術患者POD發生率(P<0.05)，縮短譫妄持續時間(P<0.05)，有利于術后恢復。相關研究[8-9]表明，POD的發生與術后疼痛、低氧、阿片類藥物使用、睡眠節律紊亂等多種因素有關。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，可發揮鎮靜、鎮痛、抗焦慮等多重作用，應用于麻醉中能夠減少阿片類藥物的使用，且可通過激活藍斑α2受體而對睡眠產生促進作用，模擬人體正常睡眠狀態[10]。本研究顯示，相比對照組，觀察組拔管后30 min VAS評分及拔管后5 min、30min RSAS評分降低(P<0.05)，表明右美托咪定的使用能夠提供更好的蘇醒管理，有助于減少POD發生。

隨著近年對術后中樞神經系統并發癥研究的不斷深入，神經炎癥反應被認為是術后中樞神經異常改變的重要病理生理基礎。手術及麻醉所引起的炎癥，可導致血-腦屏障結構和功能改變，進而影響大腦微循環血流，使神經遞質平衡發生改變[11]。研究[12]認為，血-腦屏障內皮細胞的功能改變是由周圍炎癥刺激引起，且手術、麻醉所致的神經炎癥反應對神經突觸產生作用，使得突觸連接功能受到影響，進而引起神經功能障礙。動物實驗[13]表明，異氟烷麻醉可激活小膠質細胞，誘發中樞神經系統炎癥，進而引起中樞神經功能障礙。有研究[14]發現，血清促炎癥因子IL-6水平的增高與ICU患者譫妄發生密切關聯。本研究檢測促炎因子IL-6、TNF-α水平，來評價右美托咪定預防譫妄的可能機制。結果顯示，術后1 h，兩組患者血清IL-6、TNF-α相比術前增高(P<0.05)，但觀察組IL-6、TNF-α低于對照組(P<0.05)，提示右美托咪定能夠抑制炎癥反應，可能是其降低POD發生率的潛在機制。

AChE是生物神經傳導過程中的關鍵酶，在膽堿能突觸間，能夠對乙酰膽堿產生降解作用，影響神經遞質對突觸后膜的興奮刺激。既往研究[15]表明，AChE活性降低可能與老年患者POD發生存在關聯，AChE活性降低同時伴隨著TNF-α等炎癥因子水平增高，也提示炎癥反應可能通過影響AChE活性，而誘導譫妄發生。本研究結果顯示，兩組患者術后1 h的AChE水平相比術前降低(P<0.05)，但觀察組高于對照組(P<0.05)，提示手術、麻醉能夠引起AChE活性降低，而右美托咪定能夠減輕這種影響。

綜上，對于閉環靶控吸入七氟醚麻醉老年腹部手術患者，術中應用右美托咪定能夠能夠有效降低POD發生率，促進術后恢復，其機制可能與抑制炎癥反應和改善AChE活性有關。