內鏡下葡萄糖聯合組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張早期出血的療效分析

晉瓊玉，曾海軍，賴敏，尹皎，徐理茂

(成都市郫都區人民醫院消化內科，四川 成都 611730)

食管胃底靜脈曲張屬于臨床中常見于肝硬化失代償期患者的消化系統并發癥，此類患者多存在門脈高壓狀態，隨著其原發病病情進展，其門脈高壓情況進一步加劇，曲張的靜脈具有破裂風險，出現出血情況，可危及生命[1-2]。當其發生于肝硬化失代償期患者中，破裂出血或止血后短時間內再出血均可引起肝功能衰減，使患者手術耐受能力下降。此外，食管胃底靜脈曲張接受外科手術可面臨術中創傷帶來的多種風險[3]。既往研究[4]表明并發食管胃底靜脈曲張的肝硬化患者首次出現破裂出血后死亡者可達半數，短時間內控制出血、降低再出血率屬于延緩病情的關鍵步驟。目前臨床針對該病多采用內鏡技術輔助治療，涉及的方法包括內鏡下組織膠、硬化劑、高滲葡萄糖注射以及套扎治療等。急診中應用組織膠注射治療療效顯著，止血率可高達80%以上[5]。但組織膠注射后可能因迅速凝固造成注射針堵塞，從而引發不良后果，為預防此類情況，臨床注射治療過程中多需以夾心法配合聚桂醇或高滲葡萄糖共同注射[6]。本研究將進一步探究葡萄糖和聚桂醇分別聯合組織膠的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年1月成都市郫都區人民醫院73例食管胃底靜脈曲張早期出血患者作為研究對象，根據治療手段不同分為對照組(n=38)和觀察組(n=35)。納入標準：(1)符合相關診斷標準者[7]，為食管靜脈曲張破裂出血，均伴有胃底靜脈曲張；(2)年齡18～80歲；(3)未接受非選擇β受體阻滯劑治療或門靜脈介入治療者。排除標準：(1)存在嚴重呼吸功能不全、心律失常、心力衰竭等心肺疾病；(2)精神狀態不佳，或處于昏迷、休克等危重狀態；(3)處于胃、食管、十二指腸穿孔急性期；(4)合并重要臟器功能障礙或惡性腫瘤者。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

兩組均接受糾正低血容量、補液、抑制胃酸等一般綜合治療，術前積極臥床休息、禁食。在實施注射治療前，均需確定注射部位，步驟如下：取左側臥位常規置入胃鏡，待內鏡進入后作U型倒鏡，對食管、胃、十二指腸進行詳細探查，評估病灶部位、曲張靜脈結構形態及出血情況，以內鏡最大視野觀察出血病灶部位，將穿刺點確定于靜脈破裂部位隆起處或周圍1 cm內。兩組先選擇有出血跡象的食管曲張靜脈，對照組注射硬化劑，觀察組注射50%葡萄糖注射液后，再優先注射曲張較為嚴重的靜脈，對無紅色征的曲張靜脈也給予硬化劑或葡萄糖注射液治療，靜脈內每點注射6～10 mL，不注射靜脈外，出針后見針孔少量滲血，完成食管靜脈曲張治療后采用改良的“三明治夾心法”治療胃底曲張靜脈，組織膠注射劑量根據靜脈曲張直徑決定，1 cm直徑曲張靜脈選擇1 mL組織膠，直徑每增加1 cm增加0.5～1.0 mL組織膠。對照組注射針內預充10%硬化劑，觀察組則為50%葡萄糖注射液，均為2 mL，將注射針刺入曲張靜脈內，然后迅速注入組織膠，最后再次注入硬化劑或葡萄糖2 mL，使剩余在注射管內的組織膠全部注入至曲張靜脈，針尖退回后以針鞘前端壓迫注射點5 s，判斷靜脈是否變硬，若未變硬或拔針后再次出血，則給予第二次注射。兩組患者術后均需禁食6～8 h，常規予以抑酸藥及抗生素治療，并給予生長抑素降低門靜脈壓力。術后長期服用普萘洛爾10 mg/次，2～3次/d，心率控制55～60次/min。

1.3 觀察指標

(1)出血控制情況：將術后72 h內未發生活動性出血定義為止血成功，將術后72 h內血紅蛋白下降幅度達到30 g/L或出現新鮮嘔血定義為止血失敗，治療3個月內因組織膠排出導致的再次出血為早期再出血。(2)門靜脈、脾靜脈指標：分別于術前及術后24 h時，使用飛利浦超聲EPIQ 7，探頭頻率1～5 MHz檢測門靜脈和脾靜脈內徑、血流量、血流速度。(3)并發癥：包括術中出血、異位栓塞以及術后發熱、注射部位潰瘍等并發癥，定期術后1、3、6個月復查胃鏡，之后每半年復查1次觀察潰瘍發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 出血控制情況比較

觀察組止血成功率高于對照組，早期再出血率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 出血控制情況比較[n(%)]

2.2 門靜脈血流動力學比較

術后24 h，兩組門靜脈內徑與術前相比、兩組之間相比，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組門靜脈血流量、血流速度高于術前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 門靜脈血流動力學比較

2.3 脾靜脈血流動力學比較

術后24 h，兩組脾靜脈內徑與術前相比、兩組之間相比，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組脾靜脈血流量、血流速度高于術前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 脾靜脈血流動力學比較

2.4 并發癥發生情況比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

肝硬化屬于彌漫性肝損傷疾病，進展至晚期則伴有累及多個器官并發癥[8]。食管胃底靜脈曲張作為肝硬化常見并發癥，病死率極高[9]，改善患者預后的關鍵環節在于及時控制出血。而臨床中控制出血的方式多樣，合理選擇止血方案極為必要。

食管胃底靜脈在門靜脈高壓時能夠作為側支循環被建立，肝硬化患者中約有半數患者均具有以上情況，破裂出血風險較高[10]。組織膠靶向注射后，可與局部血液產生鏈式聚合效應，但單純的組織膠注射治療容易凝固過快，導致后續組織膠無法有效推入，止血效果欠佳[11]。高滲葡萄糖則可將水分與組織膠完全隔離，防止注射針填塞，增大出血點周圍黏膜下壓力，起到維持壓力、閉塞血管的作用，協同組織膠發揮止血療效。聚桂醇注射液作為硬化劑，促進曲張靜脈和周圍上皮間形成纖維化組織，提高血管抵抗力，可通過形成血栓發揮止血效果。本研究顯示觀察組止血效果較好，早期排膠再出血率較低，提示內鏡下葡萄糖聯合組織膠注射可有效控制出血情況，并預防術后早期排膠出血，與林秋滿等[12]結果一致。分析其原因可能為：聯合組織膠注射后，可有效對穿刺點進行封堵，使硬化劑治療缺陷得以彌補。組織膠本身屬于外源性物質，生物相容性較差，在術后排膠過程中易造成再出血現象，且其無法造成局部纖維化及炎癥反應。而高滲葡萄糖作為人體必需物質，相較于聚桂醇具備更佳的組織相容性，術后可被機體組織吸收[13]。二者聯合應用，可降低組織膠用量，借組織膠有效封閉針眼，改善止血效果。

本研究中，兩組常見并發癥發生率未出現顯著差異，提示應用葡萄糖并未增加并發癥風險。究其原因可能為：葡萄糖屬于人體必需成分，組織相容性表現更佳，安全性得到保障，同時可促進血管纖維化，使局部血管通道摩擦力增大，使后注入的組織膠流動性降低，控制異位栓塞、術中出血情況。兩組中有2例異位栓塞患者，均為脾栓塞，考慮患者肝硬化病史和凝血功能差的情況，并有食管胃底曲張靜脈出血史，因此不給予抗凝或溶栓治療，繼續給予舒普深預防感染、營養及止痛等對癥治療，患者得以恢復。靜脈的血流動力學指標可預測出血風險預測、評估止血療效[14]。本研究顯示兩組門靜脈、脾靜脈內徑未發生顯著改變，但血流量、血流速度有所提高，觀察組增高幅度更大，表明肝臟血流灌注改善效果更為顯著，這可能是由于肝硬化門脈高壓患者側支循環開放而增大脾靜脈血流量[15]，葡萄糖促進局部血管機化、斷流，且因其不帶電荷，對組織膠理化效果無干擾，可全面發揮組織膠止血特性，此時食管胃底靜脈血流被成功阻斷，血流量減少，門靜脈及其屬支脾靜脈血流量及血流速度增大，改善肝臟血液供應情況；但也可能是血流量恢復所致。

綜上，內鏡下葡萄糖聯合組織膠注射治療可控制食管胃底靜脈曲張破裂出血，降低早期出血風險，并可能改善門靜脈、脾靜脈血流動力學。