帕羅西汀與艾司西酞普蘭治療老年腦卒中后重性抑郁障礙的臨床效果研究

胡源

(烏魯木齊市第四人民醫院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830000)

腦卒中又稱中風，是一種發病率、致殘率、病死率均較高的急性腦血管疾病，臨床癥狀為半身不遂、行路困難、平衡能力失調等，嚴重影響日常生活。腦卒中后抑郁為目前最常見的并發癥，多以卒中癥狀外的情緒低落、無愉快感、食欲減退等為主要表現，輕度抑郁患者盡早干預均可有效緩解癥狀[1]。但大多數老年患者無法正確傳達自身癥狀，導致病情延誤、抑郁程度加重乃至出現輕生念頭，甚至危及生命。因此，如何幫助老年腦卒中后出現重性抑郁障礙(major depressive disorder，MDD)的患者改善抑郁程度為提高腦卒中臨床治療效果的干預重點之一。帕羅西汀與艾司西酞普蘭為臨床治療抑郁癥的常用藥物，前者見效快、療效確切，后者服用后有較好的藥性表達能力，且藥物不良反應較低[2]。目前臨床上對帕羅西汀和艾司西酞普蘭治療老年腦卒中后MDD的相關報道較少，本研究擬探討帕羅西汀與艾司西酞普蘭治療老年腦卒中后重性抑郁障礙的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2021年1月于烏魯木齊市第四人民醫院治療的186例老年腦卒中后MDD患者作為研究對象，依據治療方式不同分為A組(n=93)和B組(n=93)。A組給予帕羅西汀治療，B組給予艾司西酞普蘭治療。納入標準：(1)符合《2016版中國腦血管病診治指南與共識》[3]，且經腦CT診斷證實為缺血性腦卒中者；(2)符合《精神障礙診斷與統計手冊(第5版)》[4]對MDD的診斷標準；(3)年齡>55歲者；(4)患者自身或家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)存在惡性腫瘤等嚴重疾病，生命體征不穩定者；(2)存在精神或認知功能障礙，無法正常配合檢查者；(3)肝腎功能不全者；(4)有藥物依賴癥者；(5)存在精神病史者；(6)入院前1個月內有帕羅西汀或艾司西酞普蘭服藥史者；(7)依從性差者；(8)治療期間轉院者。腦梗死嚴重程度采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評定，1～4分為輕度，5～15分為中度，15～20分為重度。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法

兩組患者入組后均給予腦卒中后維持性干預，包括營養神經、調節腦內微循環、改善血壓血脂、抗凝等常規治療方案。入組后給予口服安慰劑清洗1周。A組在常規治療基礎上加用鹽酸帕羅西汀(北京福元醫藥股份有限公司)，初始劑量10 mg/d，3 d后加量至20 mg/d，隨后根據病情酌情加量，最高40 mg/d。共治療3個月后。B組在常規治療基礎上加用艾司西酞普蘭(山東京衛制藥有限公司)，初始劑量5 mg/d，3 d后加量至10 mg/d，隨后根據病情酌情加量，最高20 mg/d。共治療3個月。

1.3 生化指標檢測方法

治療前、治療3個月后，采集患者晨起空腹靜脈血，離心分離血清保存于-80 ℃待測。根據試劑盒要求濃度，稀釋至所需體積，分加至各孔當中，經酶聯免疫吸附測定(ELISA)法檢測血清中尿酸(UA)、25羥基維生素D[25(OH)D]、淀粉樣蛋白A(SAA)、腦源性神經營養因子(BDNF)、神經元烯醇化酶(NSE)、血清S100-β蛋白(S100-β)水平。

1.4 主觀性指標評估標準

1.4.1 抑郁程度 治療前、治療3個月后NIHSS[5]、抑郁程度評分[漢密頓抑郁量表(HAMD)][6]評估兩組患者抑郁程度。NIHSS總分42分，分數與神經功能缺損情況呈正比；本研究采用HAMD量表17項版本，總分>24評定為重度抑郁癥，得分與抑郁程度呈正比。

1.4.2 認知功能 治療前、治療3個月后經簡易智力狀態檢查(MMSE)[7]、功能獨立性評定量表(FIM)[8]評估兩組患者認知功能。MMSE總分30分，分數與認知功能水平呈正比；FIM總分126分，分數與獨立性呈正比。

1.4.3 運動功能 治療前、治療3個月后經Fugl-Meyer運動功能評測法(FMA)[9]評估兩組患者運動功能。FMA分為上肢(總分66分)、下肢(總分34分)、平衡功能(總分14分)、四肢感覺(總分24分)及關節活動度和疼痛積分(總分88分)5個分測評表，分數與運動功能呈正比。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者相關血清指標水平比較

治療期間，A組患者自行退出1例，轉院1例，剩余91例有效病例；B組患者轉院1例，剩余92例有效病例。治療3個月后，兩組患者相關血清指標UA、25(OH)D高于治療前；SAA低于治療前(P<0.05)，A組、B組UA、25(OH)D及SAA相關血清指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前及治療3個月后相關血清指標比較

2.2 兩組患者神經生化標志物水平比較

治療3個月后，兩組患者血清神經生化標志物BDNF、NSE、S100-β高于治療前，且B組高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前及治療3個月后血清神經生化標志物水平比較

2.3 兩組患者抑郁程度比較

治療3個月后，兩組患者NIHSS、HAMD得分低于治療前，且B組低于A組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前及治療3個月后抑郁程度比較分)

2.4 兩組患者認知功能比較

治療3個月后，兩組患者MMSE、FIM高于治療前，且B組高于A組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前及治療3個月后認知功能比較分)

2.5 兩組患者運動功能比較

治療3個月后，兩組患者FMA(上肢、下肢、平衡功能、四肢感覺、關節活動度和疼痛積分)得分高于治療前，且B組高于A組(均P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前、治療3個月后運動功能比較分]

2.6 兩組患者不良反應發生情況比較

治療期間，A組不良反應發生率為25.27%(23/91)，高于B組的11.96%(11/92)(χ2=5.364,P=0.021)。

3 討論

腦卒中為危險性極高的急性腦血管疾病，死亡率與致殘率位居我國第一，多與不良生活方式有關，患者腦卒中后出現認知障礙為常見的并發癥之一，給患者家庭與自身正常生活均帶來較大負擔[10]。認知功能障礙可能與腦內5-羥色胺(5-HT)的含量有關，因此本研究選擇可以提高5-HT選擇性的再攝取抑制劑帕羅西汀與可以同時與高親和力位點及次級位點共同結合的艾司西酞普蘭作為治療藥物[11]。本研究發現，治療3個月后，兩組均可有效改善相關血清指標，且組間差異無統計學意義。其中，25(OH)D為維生素D在體內的活性形式，水平過低預示腦卒中患者出現不良預后的概率較高；UA不足會導致抑郁癥狀產生[12]；高水平的SAA影響正常脂質代謝。患者腦內出現認知功能障礙后，氧化應激損傷加重，促使脂質過氧化反應，對腦內血管進行再破壞進而影響預后[13]。而由于兩種藥物均有調節5-HT水平的效果，從而降低載脂蛋白SAA對細胞的聚集程度，避免氧化應激反應對蛋白質、脂質的持續損傷，且均可提高UA、25(OH)D的水平，因此可以增強腦內細胞抗氧化能力，緩解臨床癥狀。

近年來經學者研究[14]發現，腦卒中后抑郁的發生可能與腦內血流異常破壞神經遞質通路有關，因此有效調節神經遞質的分泌可以降低患者抑郁程度。腦卒中后患者腦內神經細胞生化標志物水平改變較為復雜，BDNF為腦內參與神經細胞營養修復的營養因子[15]；NSE存在于神經內分泌細胞中，在腦細胞出現損傷后迅速升高；S100-β蛋白可以提升膠質細胞與神經細胞的相互作用，加深神經細胞炎癥損傷程度[16]。本研究發現，兩組患者腦內血清神經生化標志物均升高，且B組高于A組，提示艾司西酞普蘭可更好的發揮抗抑郁效果。究其原因可能為艾司西酞普蘭對作用位點結合能力更強，可更好地抑制5-HT再攝取，效能更強。同時，本研究發現B組患者對抑郁程度的改善效果高于A組，這可能與艾司西酞普蘭可更好的幫助膽堿類遞質的釋放也有一定相關性。本研究中，B組不良反應發生情況低于A組，且對認知功能與運動功能改善情況優于A組。推測其原因可能在于：帕羅西汀受體單一，抗膽堿能反應較強，易對患者腦內神經功能造成過度鎮定，影響認知功能的恢復；而艾斯西普肽藍對5-HT轉運體具有高選擇性的特性，且對腎上腺素、組胺等能受體親和力較低，因此用藥后不良反應較弱，一定程度上提升了老年患者的依從性[20]。

綜上，帕羅西汀與艾司西酞普蘭均可以有效緩解腦卒中后MDD的臨床癥狀，促進神經功能恢復。并且艾司西酞普蘭療效更佳，安全性更高，在老年患者中具有較高的應用價值。