第二跖趾關節復合組織移植治療掌指關節貫通缺損的護理

沈 杰,賀玉英,尹 芳

手掌指關節貫通缺損是臨床上罕見損傷,既往多采用關節成形或關節融合、不重建血液循環的自體關節或異體關節移植,但均有缺陷[1,2]。目前,我科采用第二跖趾關節復合組織移植來治療掌指關節的貫通缺損。2005年3月—2009年8月我科采用第二跖趾關節復合組織移植治療掌指關節貫通缺損4例,近期療效滿意。對此類病人的圍術期護理問題目前國內尚無報道,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例,其中男 3例,女1例;年齡17歲～35歲,平均24歲;致傷原因:沖床壓傷 3例,機器洞穿傷1例;左手3例,右手1例;受傷指:示指3指,環指1指。檢查:本組4例伴皮膚軟組織缺損,范圍1.5 cm×1.5 cm～6.0 cm×5.0 cm,創緣無污染及感染,無壞死組織。4例均合并肌腱缺損,缺損長度2.0 cm～4.0 cm;2例合并其他手指挫裂傷。X線片檢查:4例急診病人(傷后至手術時間 1 h～6 h,平均 5 h)手指掌指關節均損傷或缺損,掌指關節缺損(1.0 cm×1.0 cm)～(4.0 cm×2.0 cm)。

1.2 方法 ①受區處理:臂叢神經阻滯麻醉下,患肢清創,修整皮緣,找出相應的血管神經予以標記,按傷指組織缺損長度與健側手指指體周徑設計皮瓣,修整骨缺損兩斷端,分離顯露橈動脈以及頭靜脈。②供區骨皮瓣切取:于同側足設計切口,第2跖趾關節背側及踇趾腓側設計皮瓣,切開顯露皮下靜脈游離至大隱靜脈起點處,游離備用,足背切斷踇短伸肌腱,顯露分離足背動脈至跖背動脈,注意保護第2跖趾關節及踇趾腓側皮瓣的血管分支。切斷第2趾/第3趾骨間橫韌帶,切取伸趾肌腱,屈肌腱予以保留,將關節游離,檢查帶蒂組織瓣血液循環,注意結扎各分支,徹底游離組織。③組織移植:將跖骨移至掌骨,趾骨移至指骨,修整,鈦板內固定,伸肌腱縫合,足背動脈移至掌淺弓,足背靜脈移至手背靜脈,通血后,皮瓣血運恢復。供區采用轉移皮瓣加植皮覆蓋,保留第2足趾。

2 結果

術后常規“三抗”治療[3]。本組 4例均成活,未出現血管危象,1例因皮瓣切取過小,術后側背方小面積皮膚缺損,經游離植皮后二期愈合。4例獲得隨訪,時間 6個月至 3年,關節功能恢復較滿意;X線片顯示:骨結合部愈合良好,未見關節退化。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 由于本組病人均為突發的事故造成的創傷,病人均為青壯年勞動力,病人看到自己的手損傷很嚴重,很擔心自己以后什么都干不了,成為廢人,病人存在極度的不安和恐慌,這些反應可引起術后吻合的血管的收縮,增加手術的困難和影響術后患肢的血液循環,護士針對病人的這種心理顧慮給予相對應的心理干預措施,安撫病人,并且向病人講解以及展示手術成功的病人的相關資料以及隨訪的結果,減輕病人的不安和恐慌,增強病人的信心。

3.1.2 術前準備 為病人洗腳,手術野皮膚備皮,做藥敏試驗;常規檢查如抽血化驗、心電圖、B超等[4]。護士為病人準備病房床單位,室溫控制在 25℃～27℃,濕度保持在60%～70%[5],為病人準備烤燈、軟枕、治療巾、看護墊、別針等。

3.2 術后護理

3.2.1 體位的擺放 病人麻醉恢復前取去枕平臥位,頭偏向一側,給予患側上肢墊軟枕,使其高于心臟10 cm～15 cm,抬高制動,用治療巾和別針來固定患手,以防肢體受壓影響靜脈回流,并給予60 W的烤燈24h持續照射,烤燈與手的距離為30 cm～50 cm。并給予手術的下肢抬高,抬高患足,高過心臟15 cm,以利于血液循環,減輕腫脹,并注意將足跟懸空以防壓瘡[6]。

3.2.2 患肢血液循環的觀察 此項護理是第二跖趾關節復合組織移植來治療掌指關節的貫通缺損這種術式的最基本、最重要的內容之一。病人回病房后,患肢是包扎完整的,但是在移植關節的敷料表面留有“窗口”,以利于術后醫護人員觀察移植的關節的血運。術后 3 d,1 h觀察“窗口”皮膚溫度、膚色、毛細血管充盈情況,并與健側做比較。如皮瓣顏色由紅潤轉為蒼白,毛細血管充盈變慢,溫度下降2℃～3℃,常提示動脈供血障礙;若皮瓣由紅潤轉暗紅或深紅,毛細血管充盈變快,伴皮膚溫度下降、皮瓣腫脹,提示靜脈血回流受阻,發生動靜脈危象[7],應立即通知醫生,采取傷口換藥或拆線等方法處理,一般術后都有皮瓣不同程度的水腫現象。本組病人未出現血管危象。

3.2.3 其他注意事項 密切觀察病人的生命體征,15 min～30 min巡視病房1次。對發熱病人及時采取降溫措施,但不宜采用物理降溫,以免引起周圍小血管痙攣。病人需要絕對臥床7 d～10 d,需要給予營養豐富易消化食物,保持大便通暢;如果病人出現便秘或大便干燥,護士及時通知醫生給予緩瀉藥或開塞露,避免用力排便而誘發血管危象。護士要及時傾聽病人關于疼痛的主訴,及時通知醫生,遵醫囑及時而迅速地解除疼痛,防止病人過度疼痛引起吻合血管的痙攣而影響血液循環。

3.2.4 患肢功能鍛煉 手術的成功只是整個治療過程的一小部分,術后的功能鍛煉是治療成功的最關鍵的部分,所以術后我們要指導病人及時進行功能鍛煉。本術式的術后功能鍛煉以主動活動為主,主動的肌肉收縮和關節活動可以改善和增加局部血液循環,增強肌肉力量,恢復關節和肢體功能。術后石膏固定4周,患肢制動;可同時利用紅外線或骨折治療儀,促進關節血液循環,消除腫脹,改善回流。拆除石膏后開始關節主動屈伸活動,并逐日增加活動量及活動次數,并進行系統康復治療。術后3周～8周,以被動關節活動、熱療、微波治療等為主,預防關節纖維化;術后9周～12周,以關節主動活動、作業療法為主,力爭使關節活動度達預期目標[8,9]。本組病人在護士的指導下得到了良好的功能鍛煉。

[1] 劉明輝,賈繼峰,侯占江,等.異體關節移植治療創傷性關節毀損的臨床效果[J].中國修復重建外科雜志,2007,21(8):97.

[2] 賈萬新,侯明鐘,沈尊理,等.冷凍異體手指骨與關節移植后長期的X線影像學表現[J].中華手外科雜志,2002,18(3):159-161.

[3] 劉鐸,許淑芬.第2趾間關節游離移植治療手指部復合傷[J].中國修復重建外科雜志,2009,23(1):115-116.

[4] 蒯英英,何小燕,唐美華,等.帶血供的游離關節移植手術1例的護理[J].中國誤診學雜志,2008,8(2):442.

[5] 王誼,陳熠.復雜性斷指(肢)遠位寄生再植二期回置的護理[J].中華護理雜志,2003,38(4):269-270.

[6] 呂式瑗.創傷骨科護理學[M].北京:人民衛生出版社,1998:156.

[7] 沈艷玲.1例小腿內側帶血管皮瓣修復前臂的護理[J].護理研究,2008,22(9B):2341.

[8] 巨積輝,劉躍飛,魏誠,等.帶皮瓣的第二趾近側趾間關節移植重建手掌指關節缺損[J].中國修復重建外科雜志,2009,23(4):426-427.

[9] 楊蟾秋.膝關節損傷行關節鏡術后的早期康復護理[J].全科護理,2011,9(1B):101-102.