股骨頸骨折術后深靜脈血栓形成的危險因素分析

黃淼

股骨頸骨折（FNF）發生與骨質疏松造成的骨質量下降關系密切，可引起下肢外展、縮短、外旋畸形，嚴重時可造成股骨頭缺血性壞死，甚至致殘[1-2]。手術是治療FNF 的首選手段，但術后患者患肢血流淤滯，血液呈高凝狀態、伴有血管內皮損傷，易并發深靜脈血栓（DVT）[3-4]。DVT 可造成運動功能障礙，嚴重時可引起肺栓塞，甚至死亡。另外，DVT形成治療難度較大，會消耗大量醫療資源，增加醫療費用及家庭經濟負擔。早期識別FNF 術后DVT 形成的高危因素，及時實施科學、有效的防治措施干預，是預防DVT 形成的重要手段。本研究統計、分析在撫州市第一人民醫院行手術治療的98 例FNF患者臨床資料，探討FNF 術后DVT 形成的危險因素，為今后制訂護理對策提供依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2021 年7 月在撫州市第一人民醫院行手術治療的98 例FNF患者臨床資料。納入標準：經X 線片檢查確診為FNF；意識清楚，無溝通障礙；病情穩定；病歷資料完整；新鮮閉合性骨折。排除標準：凝血功能障礙；既往有血管外科手術史；妊娠期；合并惡性腫瘤；嚴重心肺肝腎功能不全；術前存在DVT；病理性骨折；受傷至住院時間>3 周。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 經醫院電子病歷系統收集入組患者資料，如年齡、美國麻醉師協會（ASA）分級、性別、骨折側別、吸煙史（每日吸煙≥5 支，且持續1 年）、手術時間、手術方式、住院時間、合并基礎疾病（糖尿病、高血壓、高脂血癥）、麻醉方式、飲酒史（每日飲入酒精量>40 g，持續5 年以上，或14 d 內有暴飲史，每日飲入酒精量>80 g）、體重指數、術中出血量、DVT 形成等。參考文獻[5]判斷患者是否發生DVT。

1.3 觀察指標 分析FNF 術后DVT 形成的危險因素。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0 軟件分析數據，以率（%）表示計數資料，用χ2檢驗，多因素使用logistic 回歸分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 FNF 術后DVT 形成現狀 FNF 術后DVT 發生率為30.61%（30/98）。

2.2 FNF 術后DVT 形成的單因素分析 單因素分析顯示，DVT 組與非DVT 組在手術時間、糖尿病、吸煙史、高脂血癥、麻醉方式方面比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組在年齡、ASA 分級、性別、骨折側別、手術方式、住院時間、合并高血壓、飲酒史、體重指數、術中出血量方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 FNF術后DVT形成單因素分析（例）

表1（續）

表1（續）

表1（續）

2.3 FNF 術后DVT 形成的多因素分析 應變量：術后DVT 形成（否=0，是=1），自變量：手術時間（<60 min=0，≥60 min=1）、吸煙史（無=0，有=1）、糖尿病（無=0，有=1）、高脂血癥（無=0，有=1）、麻醉方式（腰硬聯合麻醉=0，靜吸復合麻醉=1）。多因素分析顯示：手術時間≥60 min、吸煙史、糖尿病、高脂血癥、靜吸復合麻醉是FNF 術后DVT 形成的危險因素（P<0.05），見表2。

表2 FNF術后DVT形成的多因素分析

3 討論

DVT 是FNF 患者術后常見的并發癥之一，是因下肢靜脈回流障礙，且術后手術部位疼痛劇烈，肢體活動量少，減弱下肢肌肉泵功能，靜脈管腔內血液凝結，靜脈血液回流受阻所致，對患者的正常生活造成直接影響[6-7]。另外，FNF 多見于老年人群，此類患者機體新陳代謝緩慢，靜脈血流減慢，且動脈彈性顯著下降，DVT 發生風險更高[8-9]。

本研究結果顯示，手術時間≥60 min、吸煙史、糖尿病、高脂血癥、靜吸復合麻醉是FNF 術后DVT形成的危險因素（P<0.05）。分析原因在于：（1）髖關節處存在人體較大的靜脈血管，FNF 術中假體復位、反復脫位關節等操作，且暴露手術視野時需牽拉周圍軟組織，血管內膜完整性受到破壞，加上髖部肌肉群較多，分布各種穿支血管，術中操作易引起出血，故手術時間越長則血管損傷風險越高，失血量也相應增加，并會導致患者的防御性炎癥反應增強，致使血管內的血液呈黏稠狀態，易引起DVT[10-11]。（2）煙草中含有多種有害物質，如尼古丁、一氧化碳等，可直接損傷血管內膜，促使血管炎癥細胞、白細胞聚集。尼古丁還能破壞血小板表面，增加血液內血小板聚集性，于血管內皮表面黏附，促使血栓形成，增加DVT 發生風險[12-13]。（3）糖尿病患者體內持續性高血糖會引起血小板黏附性升高、紅細胞膜及血管內皮細胞破壞、血漿中纖維蛋白原含量增加，機體凝血-纖溶系統的平衡受到破壞，增加血管內血液黏稠度、減慢血流速度，加速血栓形成，易引起DVT[14-15]。（4）高脂血癥患者血液內血脂異常升高，可直接破壞血管壁內膜完整性，且血液內甘油三酯、總膽固醇會黏附于血管壁，促使血管壁厚度增加，造成血管內膜和纖維層受破壞、管腔狹窄、血管壁彈性減退、血管內壓力升高，增加血管壁遭受到的血流沖擊壓力，形成惡性循環，血管內膜損傷程度進一步加重，促進內源性凝血系統活化，最終增加DVT 發生風險[16-17]。另外，高血脂患者體內甘油三酯含量升高可直接破壞紅細胞膜的完整性，使其發生破裂，還會降低紅細胞的變形能力，加快紅細胞沉降濕度，減慢血流速度、增加血液黏稠度，也會引起DVT[18-19]。（5）全身麻醉術中氣管插管、拔管等操作均可興奮交感神經，增加腎上腺皮質激素和皮質醇等分泌，導致患者出現強烈的應激反應，易激活血小板，增加血液黏度，降低下肢血流量，促進DVT 形成。腰硬聯合麻醉時，在硬膜外腔部分局部麻醉藥物會被吸收，交感神經興奮性明顯降低，促使雙下肢血管擴張，血管內血流量相應增加，促進下肢血液回流，減少術中靜脈血管內血流不暢、回流緩慢等發生，還能使血管壁內血小板的黏附性降低，防止其在血管內相互聚集，一定程度上可預防DVT 的發生[20-21]。

鑒于FNF 術后DVT 形成的危險因素和危害性，可從以下幾點措施預防：（1）術前加強健康宣教，告知患者DVT 發生原因、危害性和應對措施，減輕其心理負擔，建立信心，提高治療依從性。（2）加強基礎疾病治療，嚴格控制機體血糖、血脂水平，并叮囑患者戒煙，減少對血管的不良刺激。評估患者病情，盡可能選擇腰硬聯合麻醉。（3）術后患肢抬高，確保其高于心臟平面約25 cm，促進靜脈回流，按病情恢復情況，指導患者進行抬腿、拉伸、踝關節活動等訓練，促進血液循環。為患者制訂針對性的飲食方案，食用低脂、清淡、高纖維食品，叮囑患者多飲水，多食新鮮水果、蔬菜，以降低血液黏稠度，預防DVT 形成。必要時可遵醫囑靜脈輸入復方丹參、皮下注射低分子肝素鈉等行抗凝治療。

綜上所述，手術時間≥60 min、吸煙史、糖尿病、高脂血癥、靜吸復合麻醉是FNF 術后DVT 形成的危險因素。