超聲引導下SOFT阻滯在全膝關節置換術中的應用研究*

彭悅 王蓉 易明波 李衛 曾琳 歐陽寬紅 劉茜 易容 杜俊群

全膝關節置換術（TKA）是當前臨床治療膝關節病變患者常用的手術方法，但患者術后存在疼痛，其中30%～60%的患者疼痛較為明顯，會影響術后膝關節活動，妨礙其早期進行功能鍛煉[1]。而良好的術后鎮痛可以降低并發癥發生率，促進患者早期恢復[2]。目前全身麻醉和椎管內麻醉是臨床實施膝關節手術最常用的麻醉方式，但均存在一定局限性。近年來，超聲引導下神經阻滯通過“直視”下實施目標神經的精準阻滯，能夠觀察局麻藥物在神經周圍的擴散情況，提高了神經阻滯成功率，已成為TKA 研究熱點[3]。與全身麻醉和椎管內麻醉相比，TKA 術下肢神經阻滯對機體心血管及呼吸系統的要求相對較低，且不會對血流動力學產生明顯影響，術后鎮痛效果良好[4-5]。不過盡管坐骨神經阻滯大體可以解決膝關節囊疼痛，可TKA 術有無必要進行坐骨神經阻滯尚無確切結論。國外有學者提出可對TKA 術患者采用坐骨神經-閉孔神經-股神經聯合阻滯（SOFT）[6]，但是國內對此表示還需進行嚴格的臨床驗證。基于此，本次研究選取60 例TKA 患者為研究對象，探討超聲引導下SOFT 阻滯在TKA中的應用效果，為推廣TKA 周圍神經阻滯提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年1 月萍鄉市第二人民醫院收治的60 例接受TKA 治療的患者。納入標準：（1）符合文獻[7]相關專家共識中TKA 治療要求；（2）擇期全身麻醉下進行單側TKA 治療；（3）年齡60～80 歲；（4）體重指數低于30 kg/m2；（5）心功能分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：（1）有中樞神經系統疾病史；（2）合并其他下肢功能異常疾病；（3）凝血功能異常；（4）穿刺點皮膚或穿刺路徑感染；（5）心、肺、肝、腎功能異常；（6）中途轉院。按照入院先后順序將患者分為對照組和觀察組，每組30 例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組均采用靜脈全麻復合超聲引導下肢神經阻滯法行單側全膝關節置換術。術前禁食禁飲8 h，全麻前監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數（BIS）。開放靜脈通路，輸注復方氯化鈉。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20067040，規格：2 mL∶2 mg）0.03 mg/kg、舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20205068，規格：2 mL∶100 μg）0.3 μg/kg、丙泊酚（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123138，規格：20 mL∶0.2 g）1.5 mg/kg 和順阿曲庫銨（生產廠家：揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20213917，規格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg，氣管插管術后行機械通氣。麻醉維持：把控輸注（TCI）丙泊酚2～3 μg/mL 和瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規格：1 mg）3～4 ng/mL（均為血漿靶濃度），間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.03 mg/kg 維持肌松，術中維持BIS 值40～60，并保持血壓和心率波動幅度平緩，低于基礎值的20%。

對照組采用超聲引導膝關節囊后間隙阻滯（IPACK）聯合收肌管阻滯。IPACK：健側臥位將曲陣低頻（2～5 MHz）超聲探頭水平放置于大腿后方，于腘窩皺襞附近掃查，尋找股骨髁影像。之后超聲探頭向股骨近端方向移動，直到髁狀突消失，股骨柄清晰可見，此時在該平面由淺至深依次可見腓總神經、脛神經、腘動脈、腘靜脈、股骨柄背側面。在此平面，阻滯針經大腿內側向外側進入，在腘動脈和股骨之間由前內側至后外側方向，走行于腘動脈與股骨柄之間，直至針尖超過腘動脈外側邊緣1 cm。緩慢注入配置成0.2%的羅哌卡因（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20163208，規格：10 mL∶75 mg）20～30 mL，并逐漸退針，邊退針邊注射。超聲引導收肌管阻滯：患者保持平臥體位，膝關節輕度外展，腿部外旋，將高頻超聲探頭橫置于髂前上棘與髕骨間，超聲引導下進行相關組織結構（如股動脈、收肌管等）辨認，平面內技術進針至縫匠肌下，將隱神經和股動脈側方作為要域，注射0.2%的羅哌卡因20 mL。

觀察組采用超聲引導SOFT 阻滯，參考Ahmad Muhammad 法。患者仰臥位，髖部外展，高頻線陣探頭戴無菌保護套，放置于腹股溝韌帶處，采用平面內技術，12 cm 神經刺激針，從股靜脈內側進針，前進1～3 cm 進入皮下平行于皮膚。然后進針方向改為朝向外側的股神經，針尖接近股神經時給予0.2%的羅哌卡因15 mL。之后行閉孔神經阻滯，探頭向內側移動，置于進針位點上方，探頭向頭側傾斜，識別近端恥骨肌。將神經刺激針退到皮下并調整進針方向，以平面外技術穿刺至恥骨肌深面，給予0.2%的羅哌卡因10 mL。識別坐骨神經，切換探頭為凸陣探頭，置于進針點下方，旋轉傾斜探頭來獲得坐骨神經最佳的長軸圖像。再將神經刺激針退到皮下，調整方向采用平面內技術進針，直到達股方肌下緣深面的坐骨神經。調節針尖位置在0.5～1.0 mA 引出脛骨肌顫動，然后注入0.2%的羅哌卡因20 mL。兩組術后連接鎮痛泵，鎮痛藥物為布托啡諾（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020454，規格：1 mL∶1 mg），設置參數為3 mL/h。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組術后2、4、8、12、24、48 h 的靜息和活動視覺模擬評分法（VAS）評分。（2）比較兩組術后鎮痛泵使用情況，并記錄開始使用鎮痛藥物時間、鎮痛泵有效按壓次數、術后48 h 布托啡諾總用量。（3）比較兩組術后2、4、8、12、24、48 h 的改良Bromage 運動阻滯分級進行評估，改良Bromage 評分為1～6 分，由完全阻滯（腳和踝關節均不能運動）到可部分屈膝，評分越高表示運動阻滯程度越低[8]。（4）比較兩組術后神經阻滯相關并發癥（局部麻醉藥物中毒、血管損傷）、不良反應（惡心、嘔吐）等發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組靜息和活動疼痛VAS 評分比較 術后8、12、24 h，觀察組靜息和活動VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后2、4、48 h，兩組靜息和活動VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組靜息和活動疼痛VAS評分比較[分，（）]

表2 兩組靜息和活動疼痛VAS評分比較[分，（）]

表2 （續）

2.3 兩組鎮痛情況比較 觀察組開始使用鎮痛藥物時間晚于對照組，鎮痛泵有效按壓次數及術后48 h布托啡諾總用量均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組鎮痛情況比較（）

表3 兩組鎮痛情況比較（）

2.4 兩組改良Bromage 運動阻滯分級評分比較 術后2、4、8 h，觀察組改良Bromage 運動阻滯分級評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后12、24、48 h，兩組改良Bromage 運動阻滯分級評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組改良Bromage運動阻滯分級評分比較[分，（）]

表4 兩組改良Bromage運動阻滯分級評分比較[分，（）]

2.5 兩組并發癥及不良反應發生率比較 兩組均未發生神經阻滯相關并發癥。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.162，P>0.05），見表5。

表5 兩組不良反應發生率比較[例（%）]

3 討論

對于膝關節病變患者，目前主要采用TKA 治療。但是術后2 d 時，患者疼痛最為明顯，而在術后早期給予良好的鎮痛，能夠防止膝關節粘連、萎縮，有利于患者術后早期康復鍛煉，縮短住院時間[9-10]。TKA 術下肢神經阻滯方法較多，如股神經阻滯、收肌管阻滯、坐骨神經阻滯等，目前在臨床上主要選擇前兩種阻滯方法[11-12]。

由于患者術后早期訓練時的強烈痛感主要是股四頭肌痙攣導致，故而股神經阻滯為TKA 術后最常用的鎮痛方法，股神經為腰叢分支，分成多條肌支和皮支，分布范圍廣，連續股神經阻滯被視為TKA術后鎮痛“金標準”，其能夠提供持續有效的術后鎮痛，加之局麻藥濃度較低，不會對患者術后功能鍛煉產生明顯影響[13-14]。但是考慮到膝關節周圍神經分布非常豐富，股神經阻滯（膝、大腿前側皮膚）并不能完全覆蓋，因而通過單純股神經阻滯來進行膝關節術后鎮痛，所獲效果并不完善。閉孔神經前支支配大腿下段及膝關節內側感覺區域，相關研究顯示，對TKA 患者在股神經阻滯基礎上予以閉孔神經阻滯，能夠明顯減輕其術后疼痛[15-17]。因此可將股神經阻滯與閉孔神經阻滯聯合起來，發揮更好的鎮痛效果。膝關節后部主要由坐骨神經和閉孔神經后支支配，不過關于TKA 手術是否需要實施坐骨神經阻滯，一直有明顯爭議。2017 年，Tahaa 等[18]介紹SOFT 阻滯，該技術由國內廈門大學附屬中山醫院柴彬等學者進行翻譯和點評。SOFT 阻滯即為坐骨神經-閉孔神經-股神經聯合阻滯，只需患者仰臥位（髖關節外展和外翻），高頻線陣探頭置于腹股溝韌帶處，識別股神經和股血管，且只有一個進針點，超聲引導下分別阻滯坐骨神經、閉孔神經和股神經。SOFT 阻滯體位要求簡單，能夠將患者不適感減至最低，且操作時間短，是膝關節手術的有效麻醉方式之一[19-20]。但是關于SOFT 阻滯在TKA中的應用效果國內研究很少，筆者以IPACK 聯合收肌管阻滯作為對照，觀察SOFT 阻滯對TKA 患者術后鎮痛的效果，研究結果顯示，術后8、12、24 h，觀察組靜息和活動VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后2、4、48 h，兩組靜息和活動VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組開始使用鎮痛藥物時間晚于對照組，鎮痛泵有效按壓次數及術后48 h 布托啡諾總用量均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示超聲引導下SOFT 阻滯能夠更好地緩解TKA 患者術后疼痛，減少術后鎮痛藥物使用。

對比兩組術后運動阻滯情況，術后2、4、8 h，觀察組改良Bromage 運動阻滯分級評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后12、24、48 h，兩組改良Bromage 運動阻滯分級評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示觀察組患者術后12 h 運動阻滯基本恢復到與對照組持平，不影響術后肢體功能鍛煉。對于進行神經阻滯的患者而言，神經阻滯相關并發癥為重要觀察內容。本次結果中，兩組均未發生神經阻滯相關并發癥，有少數患者出現胃腸道癥狀，且兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），表明超聲引導下SOFT 阻滯是安全的。

綜上所述，對TKA 患者實施超聲引導下SOFT阻滯，可以更好地減輕其術后疼痛，減少術后鎮痛藥物的使用，且不會增加明顯不良反應，可促進患者術后早期鍛煉和恢復。