連續性血漿濾過吸附聯合CVVH治療重癥急性胰腺炎并MODS患者效果研究*

尹康 朱秋平 賴紀英 薛正彪 王春麗 鄒志勝 張宇珍 許慶林

急性胰腺炎屬于常見急腹癥，多由自身胰腺組織異常消化所致，可引起上腹持續性疼痛、惡心等癥狀。部分重癥患者病情更為嚴重，胰腺部位可釋放大量炎癥細胞因子，甚至誘發全身炎癥反應，導致多器官功能衰竭，危及生命安全[1-2]。臨床治療重癥急性胰腺炎（SAP）合并多臟器功能障礙綜合征（MODS）多在常規胃腸減壓、抗感染等基礎上予以連續性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）治療，通過替代腎臟功能可清除血液循環內中、小代謝產物及毒素，改善患者病情[3-4]。但單純CVVH 治療在炎癥細胞因子清除方面仍有所欠缺，部分患者病情緩解較慢。連續性血漿濾過吸附（CPFA）則屬于新一代血液凈化方式，不僅具有濾過作用，還能更好地吸附血液內難以清除的中大分子炎性介質、細胞因子，進一步提高炎癥清除效果，并能改善容量平衡，穩定患者機體內環境[5]。鑒于此，本研究旨在分析CPFA+CVVH 治療SAP 并MODS 的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析贛南醫學院第一附屬醫院2019 年12 月-2022 年3月收治的60例SAP 并MODS 患者臨床資料。納入標準：符合文獻[6]《中國急性胰腺炎診治指南（2013 年，上海）》中SAP 診斷；MODS 符合文獻[7]《感染誘發的老年多器官功能障礙綜合征診斷與治療中國指南2019》內診斷標準；伴有上腹疼痛、發熱、嘔吐等癥狀；發病至就診時間在48 h 內。排除標準：精神嚴重障礙；治療72 h 內死亡；妊娠期或哺乳期女性；其他疾病所致MODS；存在惡性腫瘤。將接受CVVH 治療的30 例患者設為對照組，將接受CPFA+CVVH 治療的30 例患者設為觀察組。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均接受禁食、胃腸減壓、抗感染等常規治療。觀察組予以CPFA+CVVH 治療：先將IQ21 血液凈化機（日本旭化成公司）與AQUARIUS血濾機（百特公司）串聯，其中IQ21 血液凈化機選擇血漿吸附模式，AQUARIUS 血濾機選擇CVVH模式，并選用HA330-Ⅰ型血液吸附器（健帆公司）、AV-600 濾器（Fresenius 公司）；先開展CPFA，再行CVVH，兩臺機器串聯后，前后血泵轉速保持一致，血流速度維持150 mL/min，血漿分離速度維持30～40 mL/min，置換液保持2 000 mL/h，其中前稀釋1 000 mL/h，后稀釋1 000 mL/h，治療2 h 后撤下IQ21 血液凈化機，繼續進行CVVH 治療10 h，總計12 h。對照組則單純進行CVVH 治療12 h，儀器、參數設置等同觀察組。兩組均治療3 d，后續若仍需腎臟替代，則均單純使用CVVH 治療，以普通肝素抗凝，置換液鈣、鉀濃度參考實驗室結果調整，濾器則24～48 h 更換1 次。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）生命體征變化：治療前及治療3 d 后，比較兩組心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及氧合指數（OI）變化。（2）T 淋巴細胞亞群：治療前及治療3 d 后，采集兩組5 mL空腹靜脈血，離心處理后，以流式細胞儀檢測兩組T 淋巴細胞亞群變化，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化。（3）炎癥因子水平：治療前及治療3 d 后，采集兩組5 mL 空腹靜脈血，離心處理后，以免疫比濁法測定C 反應蛋白（CRP）水平，以酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平。（4）急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）：治療前及治療3 d 后，采用APACHEⅡ評分評價兩組健康狀況，理論最高分71 分，得分越高病情越嚴重[8]。（5）多器官功能障礙綜合征（MODS）評分：治療前及治療3 d 后，采用MODS 評分評價兩組臟器功能，總分24 分，得分越低越臟器功能越好[9]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件分析數據，計數資料以率（%）表示，用χ2檢驗；計量資料以（）表示，用t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男19 例，女11 例；年齡28～62 歲，平均（46.89±4.22）歲；體重指數18.9～28.8 kg/m2，平均（23.36±2.12）kg/m2；發病時間6～48 h，平均（20.18±4.34）h。觀察組男17 例，女13 例；年齡30～64 歲，平均（46.95±4.29）歲；體重指數19.2～28.7 kg/m2，平均（23.42±2.07）kg/m2；發病時間6～48 h，平均（20.23±4.39）h。兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組生命體征變化比較 治療前，兩組HR、MAP、OI 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組治療后HR 低于對照組，MAP、OI 均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組生命體征變化比較（）

表1 兩組生命體征變化比較（）

2.3 兩組T 淋巴細胞亞群比較 治療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組T淋巴細胞亞群比較（）

表2 兩組T淋巴細胞亞群比較（）

2.4 兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組CRP、TNF-α、IL-6 水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組治療后CRP、TNF-α、IL-6 水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（）

表3 兩組炎癥因子水平比較（）

2.5 兩組APACHEⅡ評分及MODS 評分比較 治療前，兩組APACHEⅡ評分、MODS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組治療后APACHEⅡ評分、MODS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組APACHEⅡ評分及MODS評分比較[分，（）]

表4 兩組APACHEⅡ評分及MODS評分比較[分，（）]

3 討論

SAP 病因復雜，臨床認為與暴飲暴食、酗酒、膽源性疾病等相關，發病后會促使大量炎癥介質釋放，增強血小板黏附能力，進而引起胰腺部位循環障礙，若未能及時控制，則可引起瀑布樣級聯反應，導致全身炎癥反應失控，誘發MODS[10]。由于SAP并MODS 患者體內同時伴有過度炎癥反應及免疫抑制狀態，臨床治療需從清除炎癥因子、糾正免疫異常狀態等方面入手，以穩定病情[11]。

CVVH 屬于血液濾過技術，借助機器使機體血液流經體外回路的濾器，在濾過壓作用下將血液內液體及溶質大量濾出，并補充與人體血漿成分相似的電解質溶液，進而糾正機體水電解質平衡，改善內環境[12-13]。CVVH 還可清除血液內炎癥物質，減輕炎癥級聯反應，從而糾正促炎與致炎因子失衡，解除機體免疫抑制，改善炎癥損傷。但CVVH 受限于濾器材質、孔徑等影響，仍有較多中大分子難以被濾過清除，使得部分患者病情緩解速度慢。CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+可反映細胞免疫功能，SAP 并MODS 患者體內常伴有免疫抑制狀態，使得CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降，CD8+異常升高[14]。CRP、TNF-α、IL-6 則是反映機體炎癥活躍程度的重要指標，當SAP 發生后則可促使上述因子大量釋放，并加重機體炎癥損傷，甚至誘發炎癥級聯反應[15-16]。本研究結果顯示，觀察組治療后HR 低于對照組，MAP、OI 和CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+、CRP、TNF-α、IL-6水平和APACHEⅡ評分、MODS 評分均低于對照組，表明CPFA+CVVH 治療SAP 并MODS 效果確切，能降低體內炎癥因子水平，糾正異常免疫狀態，加快HR、MAP 復常。其原因為CPFA 兼顧吸附與濾過優勢，可先將全血經分離器分離出血漿，由血漿吸附劑吸附后混合血細胞，之后再經第二個濾器濾過，清除血液內多余水分及內毒素，增強血液凈化效果。CPFA 具有溶質篩選系數高、生物兼容性好等特點，不僅能調節內環境，還可將中、大炎癥細胞因子清除，進而迅速控制機體炎癥，減輕多器官功能損傷，改善患者病情[17-18]。CPFA+CVVH 可協同增效，促使機體細胞因子盡快趨于正常化，以糾正內環境紊亂，解除免疫抑制，減輕炎癥損傷，加快病情改善。

綜上所述，CPFA+CVVH 可增強SAP 并MODS患者炎癥清除效果，改善機體免疫功能，降低APACHEⅡ評分、MODS 評分，促進病情好轉。