重度膽汁淤積癥產婦早產兒臍血CC16 及SP-A 水平與肺損傷的關系探討

袁 莉，王麗雁，童學東，劉潤寧，孫玉姍，馬 倩，徐雅麗（通信作者）

（1 重慶醫科大學附屬第三醫院兒科中心 重慶 401120）

（2 重慶醫科大學附屬第三醫院檢驗科 重慶 401120）

（3 重慶市第五人民醫院兒童保健科 重慶 400014）

妊娠期膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP）是妊娠中晚期特有疾病。臨床主要表現為皮膚瘙癢，生化檢測總膽汁酸升高。ICP 對孕婦是一種良性疾病，但對圍產兒可能造成嚴重的不良影響。研究證實，高膽汁酸水平可致死胎、早產、顱內出血及肺損傷等。因此，根據《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南（2015）》版，對重度ICP 孕婦通常選擇在孕34 ～37 周行剖宮產。國內外諸多研究證實，近年來，ICP 產婦分娩早產兒肺損傷發生率增高，其損傷可表現為暫時性呼吸增快、新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征。本研究旨在研究重度ICP 導致早產兒肺損傷的發病情況，通過檢測重度ICP 分娩早產兒臍血Clara 細胞分泌蛋白（Clara cell secretory protein, CC16）及肺表面活性物質蛋白A（surfactant protein A, SP-A）水平，分析其與早產兒肺損傷的相關性，尋找早期診斷及預測早產兒肺損傷的生物標志物。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2021 年5 月重慶醫科大學附屬第三醫院婦產科剖宮產娩出的102 例34 ～37 周早產兒臍血標本。其中，產婦孕期合并重度ICP 的標本設為ICP組（= 56），產婦孕期無合并癥的設為對照組（= 46）。

納入標準：①ICP 組產婦臨床診斷重度ICP，診斷標準參考人民衛生出版社《婦產科學》（第9 版），依據《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南（2015）》于孕34 ～37 周行剖宮產；②對照組產婦因“瘢痕子宮、胎位不正、前置胎盤、胎膜早破、社會因素”于34 ～37 周剖宮產。排除標準：①母孕期合并糖尿病、高血壓、甲狀腺功能減退癥等；②早產兒臨床資料不完整。ICP組男34 例，女22 例；平均胎齡（35.6±1.0）周。對照組男28 例，女18 例；平均胎齡（36±0.9）周。兩組早產兒性別、胎齡、體重、產前應用激素等臨床資料比較，差異無統計學意義（＜0.05），見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 102 例34 ～37 周早產兒臨床資料比較

1.2 方法

早產兒肺損傷判定標準：（1）根據新生兒出生時的呼吸困難表現，具備發紺、呼吸急促（呼吸次數＞80 次/min）、呼吸表淺、呼吸暫停、三凹征、肺部濕啰音（生后2 h）3 項以上者考慮為新生兒肺損傷。（2）胸片達到新生兒肺炎及新生兒呼吸窘迫綜合征診斷標準者考慮為新生兒肺損傷。實驗室檢測的方法：（1）收集早產兒臍帶血3 mL，室溫放置30 min 后以3 000 r/min的速度離心5 min，收集上清液，放入-80 ℃冰箱內保存待測。（2）采用統一酶聯免疫吸附（enzyme linked immunosorbent assay, ELISA）方法檢測早產兒臍血中CC16 及SP-A 濃度，試劑盒均購置廈門侖昌碩生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒操作說明進行測試。

1.3 觀察指標

比較兩組早產兒肺損傷發生情況與臍血血清中CC16及SP-A 濃度關系。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組早產兒肺損傷發生率比較

ICP 組早產兒中有26 例新生兒肺炎，9 例新生兒呼吸窘迫征，共計35 例；對照組16 例新生兒肺炎，2 例新生兒呼吸窘迫征，共計18 例。ICP 組早產兒肺損傷發生率（62.5%）高于對照組（39.1%），差異有統計學意義（＜0.05）。肺損傷的早產兒分別采用吸氧、表面活性物質、呼吸機輔助通氣等治療后治愈出院，見表2。

表2 兩組早產兒肺損傷發生率比較[n（%）]

2.2 兩組早產兒CC16 及SP-A 濃度比較

ICP 組CC16 水 平 為（46.86±2.19）ng/mL， 對照 組CC16 水 平 為（70.38±2.30）ng/mL， 組 間 比較，差異有統計學意義（＜0.05）；ICP 組SP-A水平為（95.35±3.26）ng/mL，對照組SP-A 水平為（153.9±8.10）ng/mL，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組早產兒血清CC16、SP-A 水平比較（± s）

3.討論

妊娠期膽汁淤積癥（ICP）是妊娠期特有的并發癥，國內外研究者針對ICP 對圍產兒的影響做了諸多研究。2019 年發表于柳葉刀的一篇薈萃分析結果顯示，在4 936 例妊娠肝內膽汁淤積癥中，死胎共計45 例（0.83%），ICP還可致胎兒早產、宮內窘迫、死產及新生兒肺損傷等。目前ICP 的發病機制仍不清楚，考慮由遺傳、激素、環境和免疫因素引起，然而鮮有關于ICP 治療及不良后果的相關研究，ICP 仍然是一種難以控制的疾病。肺發育包括胚胎期、胎兒期和肺泡期，孕34 周的早產兒進入肺泡數量快速增長的階段，且肺表面活性物質合成較充足，肺發育已基本成熟，若母親合并重度ICP，其增高的膽汁酸將導致胎兒肺損傷。因此，如何早期診斷ICP 導致的肺損傷是亟待解決的問題。本文結果顯示，ICP 組肺損傷發病率（62.5%）高于對照組（39.1%），差異有統計學意義（＜0.05）。提示ICP 組早產兒肺損傷率高于對照組，與既往研究結果一致。然而ICP 導致肺損傷的分子機制仍不明確，臨床缺乏相關預測及診斷指標。

CC16 指由分布于終末細支氣管和呼吸性細支氣管上皮的非纖毛細胞，即Clara 細胞分娩的一種蛋白。研究表明，產后臍血CC16 的低濃度可致早期肺損傷，使支氣管肺發育不良發病率增加。近年來研究發現，出生時胃液中CC16 濃度降低的新生兒出生后24 h 內氣管炎癥發病率增加，需要呼吸支持。最新研究發現，CC16與兒童產前及產后暴露空氣污染后的肺部健康密切相關，可作為一個用于評估兒童肺部健康狀況的生物標志物。基于此，有學者提出CC16 可以廣泛應用于肺部疾病的診斷及治療中。本文結果顯示，ICP 組臍血血清CC16 水平（46.86±2.19）ng/mL 低于對照組CC16 水平（70.38±2.30）ng/mL，差異有統計學意義（＜0.05）。提示ICP 組中臍血血清CC16 濃度較對照組明顯降低。因此CC16 的低濃度可作為早期預測及診斷重度ICP 早產兒肺損傷的參考指標。

肺表面活性物質（pulmonary surfactant, PS）主要由肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌合成后分布于肺泡表面用以降低肺泡表面張力，防止肺泡萎縮。約90%為磷脂，約10%為肺表面活性蛋白（surfactant protein, SP）。SP 包括SP-A、SP-B、SP-C、SP-D 4 種，其中SP-A 約占總量的50%，其與新生兒呼吸窘迫征、支氣管肺發育不良等肺部疾病密切相關，與成人COPD、肺纖維化、肺癌亦密切相關。國外最新研究證實，SP-A 與肺泡中前哨宿主防御細胞—肺泡巨噬細胞相互作用，從而對肺泡微環境產生影響，在先天免疫中起重要作用。本文結果顯示，ICP 組臍血SP-A 濃度（95.35±3.26）pg/mL 低于對照組（153.9±8.10）pg/mL，證實SP-A 可作為膽酸性肺損傷時的預測指標。

臨床診療中觀察發現，ICP 導致肺損傷的病理生理過程類似于新生兒呼吸窘迫征，多無感染因素參與，通常給予呼吸支持即可取得滿意的治療效果。結合本研究ICP 組CC16 及SP-A 濃度低于對照組的研究結果，推測ICP 產婦早產兒肺損傷的機制可能為高濃度的膽汁酸通過細胞毒性作用導致肺泡上皮細胞完整性受損，CC16 濃度下降，SP-A 合成不足或分解過多，從而發生類似于新生兒呼吸窘迫征的肺損傷表現。臍血CC16 及SP-A 易于檢測，通過早期檢測臍血CC16 及SP-A 水平有望早期診斷及預測ICP 產婦分娩早產兒的肺損傷。

綜上所述，臍血CC16 及SP-A 水平可作為早期預測及診斷重度ICP 早產兒肺損傷的指標。但本文樣本量不足，未來可進一步開展大樣本、多中心研究界定CC16 及SP-A 的界限預測值。另外，未來可進一步研究低濃度CC16 及SP-A 的膽酸性肺損傷患兒可否通過聯合使用重組CC16 及PS 來改善其預后。