血清同型半胱氨酸、胱抑素C、膽紅素水平與2型糖尿病伴慢性腎臟病的相關性探討

劉曉倩 傅莉萍 王保法 金劍虹

糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病率在我國處上升趨勢，盡管治療率和控制率有所改善［1］，但仍處于低水平。DM患者中約20%～40%合并有慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）［2］。2型糖尿病合并CKD早期發病隱匿，在確診時多已發生不可逆轉的腎損傷，因此，在診斷初期就應當進行腎臟病變篩查［2］，尋求預測CKD發生進展的指標對2型糖尿病合并CKD的早期診斷和干預尤為重要。研究指出氧化應激反應與CKD的發生存在關系［3］，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）可借助機體氧化應激反應促進CKD的發生發展［4］；胱抑素C（cystatin C，Cys-c）能啟動脂質過氧化反應損傷毛細血管內皮從而造成腎臟損害［5］，膽紅素作為抗氧化劑可介導氧化應激反應［6］。本文旨在探討2型糖尿病患者Hcy、Cys-c、膽紅素與CKD的相關性，為早期防治CKD尋找可能的指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月至2021年9月在杭州市中醫院內分泌科就診的2型糖尿病患者242例。（1）納入標準：①符合《2017年中國2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病的診斷標準［7］；②性別不限，年齡18～65（45.38±18.20）歲；③簽署同意書。（2）排除標準：①1型糖尿病；②合并酮癥酸中毒等嚴重DM并發癥；③近3月糖化血紅蛋白＞12%者；④合并嚴重疾病（哮喘、心臟衰竭、尿失禁、卵巢營養不良、精神疾病、惡性腫瘤等）；⑤妊娠、哺乳期或長期服用避孕藥者。根據上述標準共納入患者242例。其中男性患者138例（57.0%），女性患者104例（43.0%）；平均病程（10.87±7.50）年。根據尿白蛋白/肌酐比值（urinay albumin/creatinine ratio，UACR）將入選患者分為三組：正常蛋白尿組（UACR＜30 mg/g Cr）119例；微量蛋白尿組（30 mg/g Cr≤UACR≤300 mg/g Cr）73例；大量蛋白尿組（UACR＞300 mg/g Cr）50例。

1.2 研究方法 本研究采集2型糖尿病患者的年齡、DM病程、體質量指數（body mass index，BMI）、Hcy、Cys-c、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、UACR。

1.3 觀察指標 收集空腹12 h后晨起小便并抽取靜脈血標本，觀察指標測定方法如下：HbAlc使用VARIANT-Ⅱ糖化血紅蛋白儀測定（美國BIO-RAD公司）；Hcy、Cys-c、TBIL、DBIL、IBIL、Scr使用Olympus 2,000大型全自動生化儀測定；運用免疫比濁法測定尿白蛋白及尿肌酐，通過計算得出UACR比值；eGFR使用MDRD公式計算（參考http：//www.nkdep.nih.gov）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用方差分析；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。采用Pearson相關分析探討Hcy、Cys-c、膽紅素和2型糖尿病合并CKD的相關性；采用非條件Logistic回歸模型進行多因素分析；采用ROC曲線分析各個指標對CKD的診斷效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組的一般資料比較 比較三組間性別、年齡、病程、BMI，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組的一般資料比較

2.2 三組生化指標比較 三組患者的Hcy、Cys-c、TBIL、DBIL、IBIL、HbA1c比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨著UACR水平增加，血清TBIL、DBIL和IBIL水平下降，而Hcy、Cys-c和HbA1c水平升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組患者eGFR無明顯統計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 三組生化指標比較（±s）

表2 三組生化指標比較（±s）

注：與正常蛋白尿組比較，*P＜0.05；與微量蛋白尿組比較，#P＜0.05

指標 NA組 MA組 OA組 χ2/F值P值Hcy（μmol/L） 12.15±5.78 13.99±6.51*15.31±5.28*# 3.56 0.023 Cys-C（mg/L） 0.76±0.55 0.87±0.23* 1.03±0.75*# 5.17 0.017 TBIL（μmol/L） 17.82±2.98 12.96±2.55*8.57±1.68*# 4.26 0.006 DBIL（μmol/L） 5.12±1.64 4.04±1.27* 3.08±1.08*# 3.02 0.045 IBIL（μmol/L） 10.59±2.11 9.51±2.58* 8.22±1.39*# 3.45 0.036 HbA1c（%） 8.83±1.25 9.24±2.06* 9.89±2.27*# 2.80 0.039 eGFR mL（min·1.73 m2）110.84±34.18 115.47±15.09 102.19±19.25 2.19 0.105

2.3 Hcy、Cys-c、血清膽紅素與2型糖尿病合并CKD的相關性分析 Pearson相關分析提示：TBIL、DBIL、IBIL與CKD呈負相關（r=-0.378，P=0.008；r=-0.296，P=0.013；r=-0.288，P=0.010），Hcy、Cys-c、HbA1c與CKD呈正相關（r=0.319，P=0.024；r=0.427，P=0.006；r=0.535，P=0.005），見表3。

表3 Hcy、Cys-c、血清膽紅素與2型糖尿病合并CKD的相關性分析

2.4 CKD相關因素的非條件Logistic回歸分析 設定URCR≥30 mg/g為CKD組，以是否發生CKD為因變量，Hcy、Cys-c、TBIL、DBIL、IBIL、HbA1c為 協 變量，對CKD的危險因素進行Logistic回歸分析：Hcy、Cys-c、HbA1c是CKD的獨立危險因素（OR=1.817，P=0.003；OR=2.835，P=0.007；OR=1.507，P＜0.001）；TBIL、DBIL、IBIL是CKD 的保護因素（OR=0.258，P＜0.001；OR=0.781，P=0.001；OR=0.814，P＜0.001）。見表4。

表4 CKD相關因素的非條件Logistic回歸分析

2.5 Hcy、Cys-c、TBIL、DBIL、IBIL單項檢測及5項聯合檢測對CKD的診斷效能 選擇Hcy、Cys-c及膽紅素（TBIL、DBIL、IBIL）做ROC曲線分析，ROC曲線面積由高到低排序依次為TBIL＞Cys-c＞Hcy＞DBIL＞IBIL，其中Cys-c的敏感度最高，其次為Hcy，但二者的特異度與其他檢測指標相差不大；5項聯合檢測時敏感度為96.4%，特異度為92.1%，高于單項檢測結果（P＜0.05）。見表5。

表5 Hcy、Cys-c、TBIL、DBIL、IBIL單項檢測及5項聯合檢測對CKD的診斷效能

3 討論

DM與CKD關系密切。CKD的疾病進展過程呈漸進性，起病隱匿，當臨床上出現明顯蛋白尿或腎小球濾過率下降時，往往錯過了疾病干預的最佳時期。隨著腎臟活檢技術的完善與推廣，臨床上不乏尿蛋白陰性的CKD病例，因此，尋找更為早期、敏感、特異度高的診斷指標依舊是研究重點。對于2型糖尿病患者而言，控制原發病、加強血糖管理可有效延緩CKD進展，本研究發現HbA1c是CKD起病的危險因素之一，與現有的研究結果一致［8］。因此，在確診為2型糖尿病時應當立即啟動腎臟評估，加強血糖控制，動態評價HbA1c，延緩CKD的發生與進展。

Hcy是一類含硫氨基酸，有研究認為Hcy可作為觀察DM合并CKD患者機體氧化應激狀態嚴重程度的敏感指標，其水平升高可能與機體氧化應激反應程度呈正相關［9］。本研究結果提示，隨著UACR增加，2型糖尿病患者體內的Hcy水平升高，且OA組＞MA組＞NA組（P＜0.05）。相關分析表明Hcy與UACR呈正相關，是2型糖尿病合并CKD的獨立危險因素，ROC曲線下面積（AUC）為0.886，敏感度為90.5.%，特異度為72.3%，提示監測Hcy水平有利于觀察2型糖尿病合并CKD患者體內的氧化應激狀態，可作為早期 CKD 的篩查指標。

Cys-c是人體內一種低分子量的蛋白質，其特性穩定，可以自由穿透腎小球濾過膜，不受腎小管重吸收和分泌功能的影響，近年來被視為反應腎小球濾過功能的理想指標［10］。本研究結果提示2型糖尿病患者血清Cys-c水平隨尿微量蛋白排泄量呈增長趨勢，Cys-c水平與CKD呈正相關，與張會芬等［11］研究一致；ROC曲線下面積（AUC）為0.884，敏感度為92.0%，特異度為75.5%，提示Cys-c可作為早期2型糖尿病合并CKD的篩查指標，與CHEN等［12］研究結果一致。ELSAYED等［13］研究發現，即使在GFR≥90 mL（min·1.73 m2）且尿蛋白陰性的2型糖尿病患者中，血清Cys-c仍舊處于高水平，提示Cys-c的啟動可能優先于微量蛋白尿和肌酐。此外，非條件Logistic回歸分析認為Cys-c是2型糖尿病合并CKD的獨立危險因素，進一步證實了Cys-c與CKD二者之間的相關性。因此，臨床上確診2型糖尿病后，即便微量蛋白尿陰性，腎小球濾過率尚處在正常范圍，也可參考血清Cys-c水平評估是否存在早期腎損害。

膽紅素作為體內抗氧化、抗炎因子，可抑制脂質過氧化，減少活化氧的生成，與糖尿病的微血管并發癥息息相關［6］。本研究發現，隨著UACR的升高2型糖尿病患者體內膽紅素水平下降，NA組＞MA組＞OA組（P＜0.05）；相關分析結果提示膽紅素（TBIL、DBIL、IBIL）與UACR呈負相關，說明膽紅素水平與2型糖尿病合并CKD存在負相關性；Logistic回歸分析認為膽紅素是CKD的保護性因素，與KANG等［14］的研究一致。對于TBIL指標而言，其ROC曲線下面積（AUC）為0.924，敏感度為86.4.%，特異度為73.3%，提示TBIL可作為2型糖尿病合并CKD 的早期篩查指標。薈萃分析也表明TBIL可以作為2型糖尿病合并慢性腎病相關的生物指標，有利于CKD的早期診斷［15］，與研究結果相似。本研究發現DBIL和IBIL也屬于2型糖尿病合并CKD的保護因素，但是其特異度較其他檢測指標相差較小，不能單獨作為2型糖尿病合并CKD的特異度診斷指標。此外，筆者對Hcy、Cys-c、TBIL、DBIL、IBIL5項聯合檢測的診斷效能進行了分析，對單項檢測而言，Cys-c、Hcy、TBIL的敏感度較好，但特異度不夠理想，如果將5項聯合檢測時敏感度為96.4%，特異度為92.1%，顯著高于單項檢測結果。

綜上所述，血清Hcy、Cys-c、膽紅素（TBIL、DBIL、IBIL）是2型糖尿病合并CKD病程進展過程中的重要生物學指標，可用于2型糖尿病合并CKD的早期預測，且5項聯合檢測時其診斷效能顯著提高。