胸腔鏡檢查在老年結(jié)核性胸膜炎患者中的診斷價值

田江華 涂軍偉 盛怡俊 陳慧君

結(jié)核病是全球十大死因之一，也是目前僅次于新型冠狀病毒肺炎的第二大單一感染性病原體致死原因。結(jié)核性胸膜炎（tuberculous pleurity，TBP）是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高度過敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔而引起的胸膜炎癥，有研究［1］表明TBP在我國發(fā)病率呈上升趨勢。老年人由于自身免疫力低下，基礎(chǔ)疾病多，導(dǎo)致TBP患病率高，臨床表現(xiàn)不典型，病情發(fā)展迅速，加上其胸腔積液中很難找到細(xì)菌學(xué)的直接證據(jù)，較易出現(xiàn)誤診、漏診。胸腔鏡對于不明原因胸腔積液診斷準(zhǔn)確率高，并發(fā)癥少，已廣泛用于TBP的診斷［2］。本研究回顧性分析143例本院經(jīng)胸腔鏡確診的TBP患者資料，對比老年TBP與非老年TBP的胸腔鏡下分型及臨床特征，探討胸腔鏡檢查對老年不明原因胸腔積液的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2013年8月至2021年8月經(jīng)胸腔鏡檢查確診的143例TBP患者的臨床資料，其中男101例，女42例，年齡15～86（49.86±18.54）歲。將患者分為兩組：（1）≥60歲為老年TBP組，共51例，其中男35例，女16例；年齡范圍60～86（69.62±6.80）歲。（2）＜60歲為非老年TBP組，共92例，其中男59例，女33例；年齡15～59（39.12±13.29）歲。兩組患者性別構(gòu)成無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)（16倫審第97號），研究對象（患者或直系親屬）均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 （1）實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者均于入院當(dāng)天抽取胸腔積液及外周血標(biāo)本。送檢胸水常規(guī)、胸水/血清生化、胸水/血清腫瘤標(biāo)志物、胸水細(xì)胞學(xué)檢查等；內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前檢測包括血常規(guī)、生化、凝血功能、輸血前檢查、心電圖、肺功能檢查等。排除胸腔鏡檢查禁忌證（如嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重器官功能衰竭等）。（2）胸腔鏡檢查：使用LTF.240型軟硬結(jié)合可曲式電子胸腔鏡（日本 OLYMPUS 公司）及其光源和圖像系統(tǒng)進(jìn)行胸腔鏡檢查。患者取健側(cè)臥位，在超聲引導(dǎo)，或在第6～7肋間隙水平的腋窩中線或后線上標(biāo)記進(jìn)入點(diǎn)。用2%利多卡因針10 mL做局麻浸潤。隨后切開1～1.5 cm切口，用止血鉗鈍性分離皮下各層至胸膜。垂直插入TROCAR 8 mm套管，將胸腔鏡插入胸膜腔。抽吸胸腔積液后以內(nèi)、前、上、后、下的順序觀察臟層胸膜、壁層胸膜，縱隔胸膜，膈胸膜以及肺和膈肌的運(yùn)動。活檢鉗取8～10塊可疑病變組織進(jìn)行病理活檢。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胸膜黏連時可予黏連松解，清除胸腔內(nèi)的胸腔積液和氣體，并在傷口閉合前放置胸引管。術(shù)后查胸部X線攝片，以了解胸引管位置及胸膜腔內(nèi)變化。

1.3 病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 顯微鏡下見到典型的結(jié)核性肉芽腫和（或）干酪樣壞死和（或）抗酸染色陽性者則可確診為TBP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確概率檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般臨床特征比較 老年TBP與非老年TBP兩組間病程及發(fā)熱、胸悶、胸痛癥狀的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組間胸水位置、胸水量、胸水顏色以及咳嗽癥狀比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般臨床特征比較

2.2 兩組間實(shí)驗(yàn)室檢查的比較 結(jié)果顯示，老年TBP與非老年TBP兩組間胸水乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）、胸水總蛋白（total protein，TP）、胸水癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、胸水葡萄糖（glucose，GLU）、血清LDH、血清CEA等指標(biāo)的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組間胸水淋巴細(xì)胞、胸水腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）、胸水糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、血清TP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查比較

2.3 兩組間胸腔鏡下表型的比較 結(jié)果顯示，老年TBP與非老年TBP兩組間胸腔鏡下大小不等結(jié)節(jié)類型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.057，P＜0.05）。兩組間其余內(nèi)科胸腔鏡下類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組胸腔鏡下表型的比較［n（%）］

2.4 兩組間病理學(xué)類型的比較 老年TBP與非老年TBP兩組間干酪樣肉芽腫病理類型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余病理類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組病理學(xué)類型的比較［n（%）］

2.5 并發(fā)癥 關(guān)于老年TBP患者胸腔鏡檢查的并發(fā)癥，活檢時大多有輕微出血（94.12%，48/51）和術(shù)后切口疼痛（98.04%，50/51），但疼痛使用非甾體類抗炎藥物治療后可緩解，出血無需特殊處理。雖然部分患者術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫（29.41%，15/51），但均可在1～3 d內(nèi)自行吸收，9例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，2例出現(xiàn)持續(xù)性氣胸，無切口感染及膿胸出現(xiàn)。未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡情況。非老年TBP患者術(shù)后并發(fā)癥包括：78例出血，88例疼痛，21例皮下氣腫，17例發(fā)熱，7例持續(xù)性氣胸。兩組間并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

WHO報道［3］顯示2020年全球新發(fā)結(jié)核病患者580萬例，發(fā)病率為127/10萬，隨著新型冠狀病毒肺炎疫情的出現(xiàn)，結(jié)核病防治和目標(biāo)方面取得的進(jìn)展受到了影響。我國在30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中發(fā)病率位居第二，占全球所有新發(fā)病例的8.5%，僅次于印度。同時因我國人口老齡化趨勢，而中老年人群由于年齡、免疫力、基礎(chǔ)疾病等原因，更易發(fā)生結(jié)核病或者是陳舊病灶復(fù)發(fā)，使得老年TBP例數(shù)逐年增多。本研究結(jié)果顯示TBP患者的中位年齡為52歲，有35.66%為老年TBP。

TBP因其早期癥狀不典型，影像學(xué)特異性低，胸腔積液中病原學(xué)證據(jù)較難發(fā)現(xiàn)的原因，常規(guī)的檢查手段對于其確診價值有限［4］。老年TBP有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)［5］：（1）臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)熱、胸痛等結(jié)核中毒癥狀相對少見。（2）結(jié)核菌素純化蛋白衍生物（Purified Protein derivative，PPD）試驗(yàn)、T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)（T-SPOT）試驗(yàn)強(qiáng)陽性率低，其診斷價值相比年輕人更差。（3）常合并有其他心肺基礎(chǔ)疾病，容易混淆癥狀，從而發(fā)生漏診、誤診。（4）胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)缺乏特異性。本研究中老年TBP患者平均病程（28.74±32.83）d，非老年TBP患者的（19.22±17.67）d，這可能與TBP起病隱匿，而隨著年齡的增長，基礎(chǔ)疾病掩蓋病情，就診較晚有關(guān)。包雪芬等［6］研究也顯示，早期TBP患者出現(xiàn)臨床癥狀的中位時間是10 d，中位年齡45歲，稍低于一般TBP患者的中位時間20 d，中位年齡48歲。

國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為［7］，老年人免疫功能較中、青年患者低下，由結(jié)核分枝桿菌及產(chǎn)物引起機(jī)體產(chǎn)生的過敏反應(yīng)相對較弱，導(dǎo)致發(fā)熱癥狀不明顯。同時由于中、青年患者過敏反應(yīng)較嚴(yán)重，起病較急，對疼痛刺激相對敏感，因此胸痛癥狀更常見。老年患者常因長期吸煙等因素并發(fā)慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、冠心病、高血壓性心臟病等基礎(chǔ)疾病，更可能出現(xiàn)胸悶癥狀。本研究結(jié)果顯示，老年TBP組發(fā)熱、胸痛癥狀均少于非老年TBP組，胸悶癥狀多于非老年TBP組。因此在臨床工作中，遇到既往無基礎(chǔ)疾病，近期出現(xiàn)胸悶的老年患者，應(yīng)考慮到存在TBP的可能。

國外研究表明［8］，老年TBP患者胸腔積液中的ADA水平隨著年齡的增長而降低、CEA水平隨著年齡的增長而升高。由于ADA的來源主要是巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，因此與年齡相關(guān)的胸水ADA減少可能反映了這些細(xì)胞的衰老以及T細(xì)胞相關(guān)免疫功能的惡化［9］。但也有研究得出［10］年齡與ADA診斷準(zhǔn)確性無相關(guān)性的結(jié)論。因此，與年齡相關(guān)的胸腔積液ADA減少的確切機(jī)制仍有待闡明。LDH是一種糖酵解酶，廣泛存在于組織細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)TBP發(fā)生時上皮細(xì)胞釋放LDH增加，LDH水平是體現(xiàn)TBP嚴(yán)重程度的指標(biāo)。隨著年齡增長、免疫功能退化，老年TBP的炎癥反應(yīng)也相對減輕。孫明月等［11］研究顯示，ADA、LDH、TP、GLU 均可在一定程度上反應(yīng)結(jié)核感染的炎癥反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示，胸水ADA兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，老年TBP組的血清及胸水CEA、LDH、GLU水平高于非老年TBP組，TP、LDH水平低于非老年TBP組。這可能與老年人營養(yǎng)狀況差，炎癥反應(yīng)相對較弱，T細(xì)胞相關(guān)免疫、胰島調(diào)節(jié)血糖功能退化等因素有關(guān)［12］。

胸腔鏡作為一項(xiàng)介入性診療技術(shù)，在不明原因胸水診療中診斷率可達(dá)92.7%～100%［13］，操作簡單，費(fèi)用低，對于患者肺功能的要求不高，且并發(fā)癥少，其病死率極低，死亡病例罕見。目前已廣泛應(yīng)用于TBP的診斷。本研究中TBP的鏡下表現(xiàn)主要為充血水腫型、粟粒樣結(jié)節(jié)型、大小不等結(jié)節(jié)型、胸膜黏連肥厚型。其中，老年TBP組相比較非老年TBP組，鏡下表現(xiàn)為大小不一結(jié)節(jié)型居多，兩組干酪樣肉芽腫病理類型的比較存在差異，這可能與不同年齡患者疾病進(jìn)展時間不同、免疫狀態(tài)、機(jī)體遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)弱不等有關(guān)。但老年TBP組患者干酪樣肉芽腫病理改變多于其他病理類型，典型結(jié)核病理改變（干酪樣肉芽腫+干酪樣壞死）占62.74%，這與LI等［14］的研究結(jié)果相似，該研究認(rèn)為，約有88.4%的TBP患者壁層胸膜具有典型的結(jié)核病理改變。

本研究仍存在一定的局限性，其回顧性設(shè)計所選取的病例為本院住院患者，研究納入的樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚，需行前瞻性、大樣本量、多中心多地域的研究以更好認(rèn)識胸腔鏡在老年TBP診斷中的作用和價值。