參麥注射液對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)相關(guān)的圍手術(shù)期心肌梗死的預(yù)防作用

王詠梅 楊俊 徐鵬 潘浩蔡麗麗 徐麟浩

冠心病是我國最常見的心臟病，且患病率逐年上升，治療手段包括藥物、冠狀動(dòng)脈介入、冠狀動(dòng)脈搭橋等。目前冠狀動(dòng)脈介入治療已成為患者血運(yùn)重建的重要手段，根據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2.6%～30.0%的患者會(huì)出現(xiàn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）相關(guān)性心肌梗死［1］。PCI相關(guān)性心肌梗死是影響患者預(yù)后的一個(gè)重要并發(fā)癥，受到越來越多的重視［2］。常規(guī)優(yōu)化圍術(shù)期用藥，包括肝素、他汀類、美托洛爾等藥物［3-4］，可以減少PCI術(shù)后心肌梗死的概率，但仍不能完全避免。如何減少PCI相關(guān)性心肌梗死仍需進(jìn)一步研究，通過文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)中成藥可能是理想的選擇藥物之一。中成藥的優(yōu)勢在于其相對于西藥具有作用溫和，毒副作用少等優(yōu)點(diǎn)。研究表明，參麥注射液靜滴，能進(jìn)一步的減輕心肌損傷程度，從而降低PCI相關(guān)性心肌梗死的發(fā)生率。因此，本研究擬開展隨機(jī)對照試驗(yàn)，探討參麥注射液對冠心病患者PCI相關(guān)的圍手術(shù)期心肌梗死的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在心血管內(nèi)科2019年1月至2020年1月間擇期行PCI手術(shù)的冠心病患者64例采用封閉信封法隨機(jī)分為2組。對照組32例，觀察組32例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡范圍30～80歲，性別不限，臨床診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，擬擇期行PCI手術(shù)的患者，愿意參加臨床研究并且簽署經(jīng)本院臨床倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書。PCI指征：已經(jīng)明確為冠心病患者，冠脈造影證實(shí)至少有一支冠脈70%以上的狹窄，并且患者以及家屬同意且簽署PCI知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、慢性充血性心力衰竭且左心射血分?jǐn)?shù)＜30%、呼吸功能不全、活動(dòng)性肝病或肝功能不全、嚴(yán)重腎功能不全（血清肌酐＞3 mg/dL）、參麥注射液過敏、發(fā)熱、各種急慢性感染、4周內(nèi)的外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤、結(jié)締組織性疾病、甲狀腺功能低下等；PCI術(shù)前心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平大于參考數(shù)值正常高值。

1.2 治療方法 對照組患者：在PCI治療前給予常規(guī)冠心病治療方案包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀、硝酸酯類藥物，有合并癥者給予相應(yīng)的對癥治療。觀察組：在對照組治療方案基礎(chǔ)上給予參麥注射液50～100 mL靜脈輸注，每日1次，在PCI前3 d。然后行擇期冠脈造影。造影證實(shí)有至少1支冠脈狹窄＞70%，符合PCI指征，患者以及家屬愿意并且要求行PCI治療，圍術(shù)期用普通肝素抗凝，PCI后繼續(xù)靜滴參麥注射液2 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血標(biāo)本的留取與測定：所有入選病例在入院24 h內(nèi)采外周靜脈血，作為基礎(chǔ)值。在行PCI術(shù)前的當(dāng)天再次采外周靜脈血。并在完成PCI后24 h抽血。3次血液標(biāo)本均取血清測定cTnI、基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloprotein-9，MMP-9）、N端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）、高敏C反應(yīng)蛋白（hyper sensitive-c reactive protein，hs-CRP）的水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定。以上檢測由專業(yè)試驗(yàn)技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行測定，并對所測指標(biāo)的分組不知曉。（2）心電圖檢查：所有入選患者測定入院當(dāng)天18導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，以及PCI術(shù)后24 h內(nèi)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖。（3）PCI相關(guān)性心肌梗死的判定：根據(jù)PCI術(shù)前血清肌鈣蛋I水平在正常參考值，PCI術(shù)后24 h血清肌鈣蛋白I水平在正常參考值上限的5倍以上，合并以下任意一條：有表現(xiàn)為胸痛的長時(shí)間心肌缺血的證據(jù)；心電圖有心肌缺血ST-T的改變或者新出現(xiàn)的病理性Q波；血管造影有血流限制的證據(jù)，如分支血流不暢、持續(xù)性慢血流或者無復(fù)流、栓塞；影像學(xué)證據(jù)有存活心肌的新?lián)p傷或者新出現(xiàn)的心室壁活動(dòng)異常，則判斷為PCI相關(guān)性心肌梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 共納入64例擇期PCI患者，每組32例。觀察組：年齡 53～81（64.3±8.6）歲，男18例，女14例；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（72.3±1.8）kg/m2，合并疾?。焊哐獕?3例、糖尿病17例、高血脂2例；對照組：年齡45～80（65.6±9.4）歲，男17例，女15例；BMI（71.5± 2.7）kg/m2。兩組研究對象的年齡、性別、BMI、合并癥特點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后TNI水平比較 兩組入院、術(shù)前TNI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組術(shù)后TNI水平升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），觀察組術(shù)后TNI水平輕度升高，前后對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組術(shù)后TNI水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組有3例患者術(shù)后TNI升高在正常參考值上限的5倍以上伴心電圖改變或出現(xiàn)持續(xù)胸痛癥狀，觀察組發(fā)生1例伴心電圖改變，觀察組圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率3.1%低于對照組9.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后TNI水平圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率比較

2.3 兩組研究對象的血清hs-CRP、MMP9、NT-proBNP 水平比較 兩組入院、術(shù)前hs-CRP、MMP9、NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組術(shù)后hs-CRP、MMP9、NT-proBNP水平升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），觀察組術(shù)后hs-CRP、MMP9、NT-proBNP水平升高，前后對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后的hs-CRP、MMP9、NT-proBNP水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后NT-proBNP、MMP-9、CRP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后NT-proBNP、MMP-9、CRP水平比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

入院 術(shù)前 術(shù)后hs-CRP（mg/L）MMP9（mg/L）NT-proBNP（pg/mL）hs-CRP（mg/L）MMP9（mg/L）NT-proBNP（pg/mL）hs-CRP（mg/L）MMP9（mg/L）NT-proBNP（pg/mL）對照組 32 12.8±4.12 256.63±30.93 32.8±4.12 10.6±4.32 234.28±29.67 29.6±4.69 23.8±6.37a 345.78±45.73a 43.56±8.17a觀察組 32 10.5±3.21 243.67±23.56 35.8±6.43 11.6±1.87 243.45±32.49 28.61±5.3 18.74±4.12b 265.56±27.67b 37.67±5.15b組別 n

3 討論

近年來歐洲、美國心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了對PCI相關(guān)性心肌梗死的定義，指出PCI術(shù)前心肌壞死標(biāo)志物正常，PCI術(shù)后血清心肌壞死標(biāo)志物升高超過正常值上限5倍并且有以下其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)時(shí)考慮PCI相關(guān)性心肌梗死。

PCI相關(guān)性心肌梗死的原因和機(jī)制主要包括：氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能障礙、血管炎癥、心肌水腫、斑塊碎片脫落、微血栓等［5］。這些因素導(dǎo)致PCI治療過程中局部心肌供血嚴(yán)重不足或中斷，從而引起PCI相關(guān)性心肌梗死。因此，探索能夠減輕繼發(fā)性損傷的藥物顯得尤為重要。冠心病急性心肌損傷在中醫(yī)理論上屬于“胸痹心痛”，中醫(yī)治療理論包括補(bǔ)氣活血、溫陽通脈、透毒生肌等。參麥注射液的主要成分為紅參和麥冬，紅參中含有的人參多糖、人參皂苷可中和氧自由基，降低游離脂肪酸，改善心肌代謝，并可保護(hù)血管內(nèi)皮功能，增加冠狀動(dòng)脈血流量［6］； 研究還發(fā)現(xiàn)，紅參對垂體加壓素導(dǎo)致的心肌缺血有一定的保護(hù)作用［7］。麥冬中含有的麥冬皂苷可提高心肌活力，在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者中，輸注參麥注射液可以有效提高CO、SV和EF值，改善老年膿毒性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，減少血管活性藥物的使用［8-9］。此外，麥冬提取物還可減少缺血再灌注損傷，降低內(nèi)皮素、BNP，改善心肌舒縮功能。參麥注射液還可改善外周組織灌注，抑制心肌細(xì)胞膜鈉鉀-ATP酶活性，增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，增加心肌收縮力，同時(shí)通過誘導(dǎo)有絲分裂削弱了H/R損傷，然后調(diào)節(jié)線粒體動(dòng)態(tài)，這表現(xiàn)在LC3、Beclin 1、Parkin和Pink的表達(dá)明顯增加，以及抑制線粒體過度裂變和增加線粒體融合［10-11］。體外實(shí)驗(yàn)存在降低PCI相關(guān)心肌損傷的可能。

本研究中提前給予參麥注射液觀察組患者，術(shù)后圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率明顯下降，同時(shí)伴隨hs-CRP、MMP9、NT-proBNP水平的降低。Hs-CRP是在組織發(fā)生急性炎癥或損傷時(shí)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其能夠誘導(dǎo)血管內(nèi)膜損傷，促使血小板發(fā)生凝聚和黏附，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。MMP-9是一種基質(zhì)金屬蛋白酶物質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化易損區(qū)域存在大量的MMP-9 因子，其對血管壁基底膜和細(xì)胞外基質(zhì)具有降解作用，從而增加斑塊失穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)［12］。BNP其血漿水平的升高與急、慢性心功能不全高度相關(guān)。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用參麥注射液，患者治療后hs-CRP、MMP-9、BNP等指標(biāo)均有明顯改善，說明該藥可以降低PCI圍術(shù)期炎癥反應(yīng)水平，改善患者心功能。

綜上所述，PCI圍術(shù)期聯(lián)合參麥注射液治療有助于減少心肌損傷，對PCI術(shù)后心肌具有預(yù)防治療作用，為參麥注射液在心臟疾病的應(yīng)用提供了新的理論依據(jù)。