中間入路與側方入路腹腔鏡右半結腸癌根治術療效對比研究

仝 聰，周哲琦，李 毅，肖 揚，閻立昆，王國榮

(1.陜西省人民醫院普外一科，陜西 西安 710068；2.陜西省人民醫院肛腸外科，陜西 西安 710068)

結直腸癌為胃腸道惡性腫瘤，其發病率與病死率在2018年國內惡性腫瘤數據中分別位于第3位和第5位，且近年均呈上升趨勢[1-3]。結直腸癌治療手段包括手術、化療、放療等，其中根治性手術可有效延長患者生存期[4]。既往結腸癌根治手術為創傷較大的開腹手術，隨著醫療技術的發展與進步，創傷更小的腹腔鏡術式得到應用且趨于成熟，但目前腹腔鏡右半結腸癌根治術的入路較多，尚無統一標準[5-6]。側方入路和中間入路是腹腔鏡右半結腸癌根治術中臨床醫師較常選擇的兩種入路方式，前者具有較好的操控性與安全性，后者更符合無瘤要求，但對醫師手術操作技巧要求更高，關于兩種入路的選擇仍存在爭議[7-8]。基于此，本研究比較腹腔鏡右半結腸癌根治術中側方入路與中間入路兩種不同手術入路的療效，為臨床選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019年1月至2022年1月于陜西省人民醫院行腹腔鏡右半結腸癌根治術治療的106例右半結腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析，根據手術入路差異分為中間組(56例，中間入路)和側方組(50例，側方入路)，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。病例納入標準：診斷參照《中國結直腸癌診療規范(2017年版)》[9]標準，經術后病理確診為右半結腸癌；首次接受手術治療；于我院順利完成腹腔鏡右半結腸癌根治術；術前未接受其他抗腫瘤治療；臨床資料完整。排除標準：合并其他惡性腫瘤；存在腸梗阻或潰瘍性結腸炎；既往有腹部手術史；合并嚴重內分泌系統、血液系統、免疫系統疾病；合并其他消化道疾病；臨床資料缺失。本研究符合醫學倫理學規定，已征得患者同意且均與之簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 患者均采取全麻，體位取輕度頭低腳高仰臥位，采用五孔法進行腹腔鏡手術操作。主操作孔取臍下1 cm小切口，常規建立CO2氣腹。輔助操作孔取兩側正反麥氏點、兩側肋下緣。術后均給予常規抗感染、鎮痛、飲食指導及康復鍛煉指導。

1.2.1 側方組：腹腔鏡下行腹腔探查，仔細向上游離升結腸、盲腸、回腸，將腸組織及橫結腸網膜向左上腹推送，將患者體位換至頭高腳低仰臥位，再將小腸向左下方牽引推移，將胃結腸、肝結腸韌帶離斷，將右半結腸完全游離并切斷，對應血管均結扎處理，常規清掃淋巴結。體位再次變更，取平臥位，取臍上正中約5 cm縱行切口，以無菌塑料套保護，拉出游離腸管，將其拉至體外后切除，以吻合器處理殘端，沖洗腹腔，常規置管引流，關閉切口。

1.2.2 中間組：腹腔鏡下進行腹腔探查，以明確病灶位置、腫瘤大小及鄰近臟器的整體情況，確定切除范圍。將大網膜推向頭側位置，牽拉橫結腸推移小腸至左下方，以便快速尋找腸系膜血管。右結腸血管、回結腸血管和結腸中血管均從根部結扎處理。將胃結腸、肝結腸韌帶離斷，常規清掃淋巴結。將患者體位換至頭低位，向上腹方向推移小腸、結腸，切開右側腹膜，游離并切除右半結腸，吻合器處理殘端，沖洗腹腔，常規置管引流，關閉切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效：包括顯效、有效和無效。療效標準[10]：經CT、MRI影像學檢查，病灶完全切除且腫瘤標志物水平恢復正常，為顯效；基本無病灶殘留，腫瘤標志物水平顯著降低，為有效；腫瘤標志物下降不明顯，為無效。總有效=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.3.2 圍手術期參數：統計手術時間、術中輸血量、淋巴結清掃數、切除標本長度、引流管拔除時間以及中轉開腹等各項參數。

1.3.3 胃腸功能指標：統計術后腸鳴音恢復、肛門排氣、流質飲食恢復時間及排便時間。

1.3.4 血清腫瘤標志物水平：采集患者術前、術后7 d血液標本，采用化學發光法檢測糖蛋白抗原19-9(CA199)、胸苷激酶1(TK1)、Polo樣激酶1(Plk1)水平。

1.3.5 外周血T淋巴細胞亞群水平：采集患者術前、術后7 d血液標本，采用流式細胞儀檢測外周血T淋巴細胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD8+細胞水平，計算CD4+/CD8+。

1.3.6 術后并發癥：統計術后出現的并發癥。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表2。中間組與側方組手術治療總有效率比較差異無統計學意義(χ2=0.471，P=0.492)。

2.2 兩組患者圍手術期參數比較 見表3。相比于側方組，中間組手術時間、引流管拔除時間縮短，術中出血量減少，淋巴結清掃數增加(均P<0.05)。兩組切除標本長度、中轉開腹率比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.3 兩組患者術后胃腸功能指標比較 見表4。相比于側方組，中間組腸鳴音恢復、肛門排氣、流質飲食恢復時間縮短(均P<0.05)。兩組排便時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者術后胃腸功能指標比較(d)

2.4 兩組患者手術前后血清腫瘤標志物水平比較 見表5。術后7 d，兩組血清腫瘤標志物CA199、TK1、Plk1水平較術前降低，且中間組各指標低于側方組(均P<0.05)。

表5 兩組患者手術前后血清腫瘤標志物水平比較

2.5 兩組患者手術前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較 見表6。術后7 d，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較術前降低，但中間組各指標高于側方組(P<0.05)。

表6 兩組患者手術前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較

2.6 兩組患者術后并發癥發生情況比較 見表7。中間組和側方組并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.052，P=0.820)。

表7 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討 論

隨著微創外科的發展，腹腔鏡術式可達到與傳統開腹手術相當的切除及淋巴結清掃效果，且相較于傳統開腹術式還具有術野清晰、手術創傷少、患者疼痛輕、術后恢復快等優勢，已成為治療結直腸癌的首選手術方式[11]。但結直腸解剖位置復雜，且腹腔鏡手術在有限空間中進行，與傳統開腹手術相比缺乏手觸覺反饋，手術入路和術中操作可能對腹部其他臟器造成損傷，不利于患者術后恢復[12]。因此，選擇何種入路方式能夠減少手術損傷并確保手術效果已成為臨床研究熱點。

腹腔鏡手術發展初期，外科醫師在行腹腔鏡右半結腸癌根治術時多沿用開腹手術的習慣選擇側方入路。側方入路有突出的解剖學標志，易于掌握，從側腹膜尋找天然間隙后游離結腸系膜可直接將右半結腸拉出腹腔，迅速清掃淋巴結，但側方入路并不符合腫瘤根治術的“no-touch”原則，且側方入路不能充分暴露腸系膜血管，使患者出血風險增高，若分離腸系膜時深度過大又易造成腹膜后器官的損傷，操作難度也隨之增大[13-14]。而中間入路則符合“no-touch”原則，可準確定位系膜間隙，充分顯露并結扎腸系膜血管，沿Toldt筋膜間隙游離結直腸及其系膜和側腹膜，對淋巴結清掃更為徹底，但該入路對術者操作技術要求較高[15]。目前，對于腹腔鏡右半結腸癌根治術選擇中間入路還是側方入路尚無定論，仍需臨床研究驗證。本研究比較中間入路與側方入路的手術效果，結果顯示兩種入路手術治療的臨床療效并無統計學差異；相較于側方入路，中間入路患者各項圍手術期參數(除切除標本長度、中轉開腹率)、術后胃腸功能恢復時間更具優勢，提示腹腔鏡右半結腸癌根治術選擇中間入路療效確切，且術程短、出血少，更有利于徹底清掃淋巴結和患者術后胃腸功能恢復，這可能與中間入路能夠充分顯露腸系膜血管、更易識別Toldt筋膜間隙使該層面解剖流暢有關。但也有研究[16]指出，相較于中間入路，側方入路操作簡單，手術時間更長，與本研究結果相反，這可能與本研究術者能夠熟練掌握中間入路操作有關。此外，還有研究[17]指出，在患者腹部脂肪較多時，中間入路不利于暴露腸系膜血管和回結腸從而降低手術創傷，效果會被大大限制，但本研究納入患者的體重指數偏低，尚無法比較，有待后續研究驗證。

結腸癌根治術的目的是徹底清除病灶，合理并充分清掃淋巴結，消除腫瘤細胞對機體的不良影響。臨床中可通過檢測腫瘤標志物水平判斷患者腫瘤惡性程度，同時還可將該類指標用于評估手術效果及患者預后。CA199是與消化系統腫瘤發生、發展密切相關的常用標志物；TK1是參與機體脫氧核糖核酸合成過程的胸苷酸激酶，其表達水平能夠在一定程度上反映腫瘤細胞惡性程度；Plk1為促增殖分子，在細胞周期運行、細胞質分離等環節具有重要作用，在腫瘤細胞內呈高表達狀態，是結直腸癌預后不良的獨立影響因子[18-20]。本研究中，中間入路患者血清CA199、TK1、Plk1水平改善狀況均優于側方入路患者，說明腹腔鏡右半結腸癌根治術中選擇中間入路較側方入路更有利于減輕惡性腫瘤的影響，這可能與中間入路更符合腫瘤根治術操作原則以及更有利于徹底清除腫瘤病灶、降低腫瘤細胞擴散風險有關。此外，惡性腫瘤具有細胞免疫抑制作用，可能會導致患者出現不同程度的免疫功能下降，而腹腔鏡右半結腸癌根治術的手術創傷雖較傳統開腹手術降低，但手術操作仍會引起機體應激，對免疫功能造成一定影響[21]。本研究中，兩組患者術后外周血T淋巴細胞亞群水平均有所降低，但術后短期內中間入路患者外周血T淋巴細胞亞群水平高于側方入路，說明中間入路的腹腔鏡右半結腸癌根治術相較于側方入路對患者免疫功能的影響更小，這可能也是中間入路患者術后胃腸功能恢復更好的原因之一。本研究還比較了兩組術后并發癥情況，發現差異并無統計學意義，提示中間入路與側方入路安全性一致。但本研究樣本量較少，且未能觀察患者長期預后情況，有待在后續研究中改進。

綜上所述，在腹腔鏡右半結腸癌根治術入路選擇中，中間入路相較于側方入路具有創傷少、胃腸功能恢復快、腫瘤學安全性高、對免疫功能影響小的優勢。但對于肥胖患者中間入路可能難以充分顯露系膜血管，術野受限，使其效果受限，臨床中可根據患者實際情況合理選擇入路進行手術。