克拉瑪依地區育齡期婦女抗繆勒管激素參考區間建立及與性激素相關性探討

王曉妹，羅 超，劉雅琳，朱文秀，王福剛，宋興勃，何 訸△

1.新疆維吾爾自治區克拉瑪依市中西醫結合醫院(人民醫院)檢驗科，新疆克拉瑪依 834000；2.四川大學華西醫院實驗醫學科，四川成都 610041

評估生育力依靠傳統指標如年齡、基礎性激素水平如促卵泡刺激素(FSH)和雌二醇(E2)、抑制素(INH)、卵泡計數(AFC)等面臨很多弊端：由于采集時間窗局限(月經第2～4天采集)、青春期無法經陰道測量AFC、性激素檢測標本周轉時間長等導致患者依從性差；AFC受操作者主觀因素影響結果一致性，不能準確反映卵巢的狀態等?？箍娎展芗に?AMH)是由卵泡顆粒細胞分泌的二聚體糖蛋白，是反映卵巢儲備功能的指標，它的水平不受下丘腦-垂體-性腺軸干擾，不隨性激素波動而影響,在月經周期中分泌量相對穩定,可隨時采集檢測[1]。AMH能夠精準反映卵巢儲備能力，因相對穩定的分泌量，能夠在卵巢輕度受損時及早評估[2]。

目前AMH采用的參考區間，大多參照試劑供應者提供的海外人群數據，不適合本土人群，本項目與試劑說明書中位數及參考區間比較，差異均有統計學意義。第五版《臨床檢驗操作規程》暫未提供血清AMH參考區間，根據ISO15189：2003(E)標準的要求，實驗室必須為臨床診療提供適宜本地區檢驗項目的參考區間，這是本研究開展的前提。參照美國臨床和實驗室標準化研究所(CLSI)C28～A3文件和我國行業標準《臨床實驗室檢驗項目參考區間的制定》(WS/T 402.2012)要求[3]初步建立本地AMH參考區間，探討AMH與其他多種性激素之間關系，為臨床輔助生殖、內分泌疾病診治等提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年3月至2021年10月來自新疆維吾爾自治區克拉瑪依市中西醫結合醫院(下稱本院)健康體檢的1 594例育齡期婦女為研究對象。納入標準：(1)血脂、血糖水平均正常的健康未孕婦女；(2)月經規律、月經周期 21～35 d；(3)克拉瑪依地區生活時間達到1年以上。排除標準：近3個月服用激素類藥物(如避孕藥)；患有婦科疾病(子宮內膜異位癥、不孕癥、卵巢功能低下等)；有卵巢手術、子宮肌瘤手術等婦科類手術史；肝腎疾病、消化道疾?。换加卸嗄衣殉簿C合征、甲狀腺功能異常等內分泌疾?。挥蟹派渲委熁蚧瘜W治療史。

根據納入和排除標準，剔除96例，最終納入1 498例，年齡20～54歲，平均( 32.7±3.6)歲；以其中處于月經周期第2～3天223例受試者作為檢測對象，年齡25～49歲，平均(35.1±2.9)歲。本研究取得本院醫學科研倫理委員會的批準，符合倫理學標準。

1.2材料

1.2.1檢測項目 1 498例均檢測AMH;其中223例月經周期第2～3天檢測性激素六項：E2、FSH、泌乳素(PRL)、促黃體生成素(LH)、睪酮(Test)、孕酮(Prog)

1.2.2儀器與試劑 羅氏全自動電化學發光免疫分析儀(Cobas e601,Roche,Germany)定期校準，檢測項目通過國家衛生健康委臨床檢驗中心室間質評，室內質控在控。兩家檢測實驗室(克拉瑪依市人民醫院和克拉瑪依市中心醫院)檢測項目通過相關偏移評估，AMH重復性CV<3.9%,室間不精密度<6.2%，符合CLSI中EP5-A2偏移評估要求。AMH、FSH、E2、PRL、LH、Test和Prog檢測試劑盒、校準品、質控品均為羅氏原裝配套。

1.3方法

1.3.1標本采集與處理 干燥真空管采空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min分離血清，4 h內上機檢測。

1.3.2建立AMH參考區間 將1 498例研究對象按每間隔5歲為一組，共分為7組：20～24歲、>24～29歲、>29～34歲、>34～39歲、>39～44歲、>44～49歲和>49歲。檢測血清AMH水平，選擇第2.5百分位數(P2.5)和第97.5百分位數(P97.5)為參考區間上下限。

1.3.3相關性分析 AMH與性激素E2、PRL、FSH、LH、Test、Prog水平各年齡組進行相關性分析。

2 結 果

2.1血清AMH水平與年齡相關性趨勢 以年齡為X軸，AMH水平為Y軸做箱式圖，結果顯示AMH水平隨年齡增大呈現下降趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 AMH各年齡段水平分布

2.2本項目各年齡段參考區間水平與試劑廠商供給的參考區間比較 除>24～29歲年齡段外，余各年齡段AMH水平均低于廠商所供參考區間，各組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 本項目與試劑說明書參考區間比較(ng/mL)

2.3月經期223例受試者各年齡段AMH和性激素水平檢測結果及AMH水平與性激素的相關性 月經期AMH水平隨著年齡增長逐漸降低，見表2。AMH與LH在>24～29歲年齡段呈顯著正相關(P<0.05)，在>39～44歲年齡段呈顯著負相關；AMH與FSH在>29～34歲、>39～44歲年齡段均呈顯著負相關；AMH與Test在>24～29歲、>29～34歲年齡段均呈顯著正相關(P<0.05)。AMH與六項性激素在>34～39歲、>44～49歲年齡段均無相關性(P>0.05)，與E2、PRL、Prog在所有年齡段均無相關性(P>0.05)。見表2、3，圖2。

表2 月經期AMH和性激素水平在各年齡段檢測結果[M(P2.5～P97.5)]

表3 月經期各年齡段AMH水平與性激素的相關性

圖2 AMH與FSH、LH、Testo各項分析

2.4各年齡段AMH參考區間值 正態性檢驗顯示AMH數據不符合正態分布，呈偏態分布故采用雙側限值[M(P2.5～P97.5)]建立本地區健康育齡女性AMH參考區間。各年齡組女性AMH水平分布均為偏態分布，20～24歲、>24～29歲、>29～34歲、>34～39歲、>39～44歲、>44～49歲、>50歲血清AMH參考區間分別為1.16～10.95、1.03～10.53、0.49～7.98、0.25～6.41、0.12～4.91、0.01～2.23、<0.01～0.74 ng/mL，見表4。

表4 育齡女性AMH各百分位數水平、參考區間(ng/mL)

3 討 論

實驗室制定適宜本地區的參考區間是臨床診斷、評估、治療及預后評判的重要依據。國內部分地區已建立符合當地診斷要求的參考區間[4-6]，既往報道AMH因為年齡、種族、遺傳基因及地區差異而顯示不同的變化[7-8]。克拉瑪依是一個多民族聚居的地區，少數民族人口占比為25.20%，年齡分布中15～59歲占比為71.60%，因此建立適宜本地區AMH參考區間很有必要的。

研究證明，AMH是抑制靜態卵泡募集和幼稚卵泡發育的主要因子之一，可以預測生長卵泡數量。臨床使用AMH作為功能性卵巢儲備力的標志物，可以更靈敏、準確地預測婦女卵巢儲備的變化[9-10]，本研究結果顯示，AMH衰退速度較FSH增高的速度更快，能夠更早、更快地反映出卵巢功能的變化，這與魏景蕊等報道[11]一致，即ROC曲線分析顯示，單一指標預測卵巢反應性時AMH的曲線下面積最大。

本研究中AMH水平各年齡段分布，顯示年齡與女性生育力標志AMH呈負相關。這與國內多省報道及國外部分研究報道結論一致[2,12-13]。另外，AMH水平也存在顯著個體差異，研究中存在29歲體檢者AMH 0.88 ng/mL及48歲體檢者AMH 5.21 ng/mL的情況。各年齡段AMH水平差異均明顯，與朱童等[4]報道一致。本研究顯示25～39歲年齡階段女性生育力評估達72.63%，這可能與當前生育政策的調控相關。本研究中參考區間的年齡劃分方式(每組間隔5歲)，與楊永俊等[1]報道的河南地區參考區間劃分方式相一致，較豐琳等[14]報道的黃岡市區參考區間劃分(每組間隔10歲)方式更細致，方便臨床應用。依據CLSI C28-A3文件規定，建立參考區間各亞組例數應大于120例，而本研究中>44～49歲組僅69例、>49歲組74例，均未達到120例，可能會導致統計結果出現偏差。本研究各年齡段AMH參考區間水平均低于上海地區人群AMH參考區間水平[15]，這可能與地域、族別、生活水平、飲食習慣與營養狀況、體質量指數(BMI)差異相關，同時因抽樣人群分布偏差、檢測方法不同也可能導致結果出現差異。本研究使用電化學發光法檢測各項目，說明書中描述對常見干擾因素如黃疸、溶血、乳糜血等物質抗干擾能力較強。國外有文獻報道[16-17]一些口服避孕藥(COC)會造成AMH檢測水平一過性降低，不建議在使用COC期間及停藥2個月內檢測AMH。

本研究結果顯示，不同年齡段Test水平有差異，月經期各年齡段AMH水平與E2、PRL和Prog無相關性，而與LH、Test在>24～29歲年齡段均呈顯著正相關(P<0.05)；僅>29～34歲年齡段，AMH與FSH呈顯著負相關(P<0.05)，AMH與Test呈顯著正相關(P<0.05)；在>39～44歲年齡段AMH與FSH、LH均呈顯著負相關(P<0.05)，這與賀俠琴等報道的“正常對照組AMH水平與睪酮、LH、FSH和 E2 水平無相關性”[18]及徐慧玉等報道“AMH水平與E2和Test負相關”[19]結果均不同。這可能是因為不同報道中劃分年齡段差異所致，故更精細的年齡段是本研究的優勢。同時，因克拉瑪依地區是依托油田而形成的城市，屬多民族聚居，人群中存在地域、基因(民族)差異、生活習俗差異，這也可能導致研究對象的激素基礎水平不同，從而導致研究結果出現不一致。

綜上所述，本研究顯示女性AMH水平與年齡呈負相關。使用電化學發光法建立的克拉瑪依地區育齡女性AMH參考區間、AMH與性激素不同年齡段相關性分析，有助于客觀評估本地區健康育齡期婦女卵巢儲備能力，為臨床診療提供依據，也為其他地區建立AMH參考區間提供借鑒依據。