我國基層醫療衛生機構醫養結合養老服務的現狀及對策研究

陳瑩如，張 秋，2，麥耀鈞

(1.廣東藥科大學醫藥商學院，廣東 廣州 510006；2.廣東省藥品監管科學研究基地，廣東 廣州 510006)

據第七次人口普查數據顯示：我國65歲及以上人口為19,064萬人，占總人口的13.50%，即將進入深度老齡化社會。隨著中國人口老齡化的加劇，我國慢性病發病老年人數攀升，失能和半失能的老年人口也逐步增加。面對日益嚴峻的養老形勢、中央多次強調抓緊養老布局、培育發展養老產業，面向老年人口重大需求、面向人民生命健康，逐步完善我國養老體系。改革開放至今，我國的養老服務體系從最初倡導機構養老轉變為社區居家養老，現階段的養老重心則轉移到醫養結合。醫養結合是一種有病治病、未病康養、病后療護的集醫、養、康、護等于一體的滿足老年人多種需求并對其進行持續性照護的新型養老服務模式。醫療機構和養老機構雙方參與協同推進醫養結合，能夠最大程度上有效滿足老年人口的養老及醫療需求，特別是高齡失能老年人，被認為是解決當前養老難題的一大有效途徑。

2021年4月國家衛健委發文：鼓勵基層醫療衛生機構開展養老服務，大力支持社會辦醫養結合機構。從頂層設計層面上明確表態支持“醫辦養”“養辦醫”的醫養結合機構，并為其提供醫保支持。本文主要從基層醫療衛生機構結合養老服務出發，結合國內試點經驗，探討當前基層醫療衛生機構“醫養結合”養老服務的現狀，以現狀分析找問題，以經驗借鑒尋出路，以對策優化促發展，為當前基層醫療衛生機構主導型醫養結合模式的優化發展提供政策參考。

1 我國基層醫療衛生機構“醫養結合”養老服務現狀

有學者基于交易成本經濟學視角，認為醫養結合本質上是醫療服務主體與養老服務主體基于養老服務供應鏈的某種交易過程，這種“交易”主要表現為養老機構和醫療機構分別處于交易的主導地位，雙方通過“購買”或“自制”的形式進行醫養融合，可進一步分為以養老機構為主導的高低端型醫養結合模式，和以醫療機構為主導的高低端型醫養結合模式，見表1。本文主要研究的是醫療機構為主導的低端醫養結合模式。

表1 我國醫養結合模式分類

為推動養老工作重心向基層下沉，我國目前正在穩步扎實推進基層醫療衛生機構開展醫養結合養老服務工作的階段。文中所指的基層醫療衛生機構主要涵蓋社區衛生服務中心和站點、鄉鎮衛生院和村衛生室。本文選取醫養結合試點城市北京、上海、濟南為代表性研究對象，梳理其社區衛生服務中心的醫養結合服務現狀。

1.1 北京市朝陽區

2019年朝陽區共運營50家社區衛生服務中心，截止2020年，醫養結合機構共有46家。其中孫河社區衛生服務中心于2014年開展“中醫特色醫養結合病房”服務模式的探索并取得實效。醫養結合病房主要采用“醫師-護士-護理人員”的人員協作工作模式，堅持“康復訓練、持續照料、先治后養、醫養結合”四項治療原則，為住院老人提供醫療護理服務、指導病人自我保健治療和開展中醫特色內容。多項服務措施確保了病人的在院滿意度，分別有84.14%和82.71%的病人對社區醫療服務和社區中醫健康服務持滿意態度。盡管社區衛生服務中心創新模式，多措并舉抓服務，但呂芯芮和倪娜娜等人的調查發現：朝陽市的社區衛生服務中心仍存在醫護人員缺乏并流失、診療設備等硬件設施不足、醫養結合服務多頭管理、相關藥品制度、醫保制度及上門服務制度尚不完善、部分養老服務項目開展比例較低、各社區衛生服務中心之間的康復設施和醫護比例發展建設不平衡不充分等問題。

1.2 上海市

上海市開創了社區衛生服務中心平臺輻射的醫養結合新模式，即通過社區衛生服務中心將其醫療服務逐步輻射到區域范圍內的養老機構。上海市主要通過鼓勵和支持養老機構購買社區衛生服務中心的醫療服務，構建社區衛生服務中心為主、兩大服務平臺互融互促的醫養體系。目前上海市的社區衛生服務中心與社區范圍內的養老機構已全部實現聯合。此外，上海還以“1個社區衛生服務中心+1家區級醫院+1家市級醫院”的家庭醫生簽約服務模式，提高基層診療能力。徐虹霞的研究顯示：上海市黃浦區基層醫療的醫養結合供給工作已取得初步成效。一是全面落實了社區衛生服務中心的建設，基本實現社區衛生服務中心全覆蓋；二是全科醫生隊伍和醫護人員普遍接受過醫學教育，學歷日趨提高；三是從老年人基本的醫、養、康、護需求出發提供種類齊全的醫養結合服務。但同時也暴露基層服務站點未達標、基層醫養人員待穩定、醫養結合服務待完善三大問題，從而導致醫養結合服務的部分功能缺失、醫養結合服務難以保質保量。

1.3 山東省濟南市

山東省濟南市對醫聯體建設、基層醫療衛生機構的醫養結合模式轉型進行了有益的探索并取得實效，主要是通過補齊基層短板，統籌規劃醫療資源，不斷推進基層醫療衛生服務體系建設。目前，全市社區衛生服務中心、鎮衛生院標準化建設綜合達標率達到89%，社區衛生服務站和村衛生室標準化綜合達標率達到99%。其中，具有代表性的典型分別為入選首批全國百強社區衛生服務機構的南辛莊社區服務中心和入選山東省首批醫養結合示范單位的舜德老年護理院。前者主要與上級醫院建立良好的轉診服務合作關系，通過開展科研項目和專家咨詢活動，一方面提升基層醫護人員的專業能力，一方面拓展社區衛生服務機構的業務，從而帶動社區衛生服務。另外，制定并完善良好的護理機制，鼓勵社區衛生服務中心與周邊的養老機構合作，將醫養結合工作落到實處。后者則通過與濟南腦科醫院共同協作，通過“醫務室-社區醫院或二級醫院-三級醫院”形成“醫聯體”，提供分級醫療服務，提高醫療資源的利用率。

2 我國基層醫療衛生機構醫養結合養老服務存在的問題及原因分析

當前我國的基層醫療衛生機構醫養結合試點工作普遍存在三大突出矛盾。一是人員管理不足，導致難以滿足老年人多維度的就醫需求。一方面，多地的醫護人員儲備不足；另一方面已有的醫護人員由于多頭管理等管理不足，無法發揮最大的工作效益。二是診療服務滯后，難以適應多層次的醫養需求。診療服務滯后主要表現在醫養結合服務定位和服務意識滯后，從而導致醫養分離、醫護不明。再加上硬件設施不足，最終導致醫養結合服務的部分功能缺失。三是制度體系不完善不明確，難以實現醫養結合全覆蓋。醫保制度、長期護理保險制度及上門服務制度等相關制度未做出規范性、標準化的細化，從而存在特殊性養老體系的建設和發展無法套用現行的規范標準。例如濟南市的“醫中有養”經營方式存在一定特殊性，醫院的硬件設施和人員配置無法直接按2019年2月中央政府出臺的《養老機構等級劃分與評定》進行等級評定。長期護理保險制度的不完善則無法發揮將醫療與養老服務相銜接的作用。

2.1 醫養分離、醫護不明

由于醫養結合關系待明晰界定，各部門在執行上存在“盲區”。在我國，基層醫療衛生機構的服務定位更多停留在提供公共衛生、日常診療服務，導致目前多數基層醫療衛生機構缺乏醫養結合服務意識。有研究顯示我國設有醫務室的養老機構不足60%，設有康復治療室的不到20%，養老機構既不能保證老年人的護理需求得到滿足，醫院又不能為患者提供長期住院護理服務。一方面，大醫院的醫療衛生資源利用效率陷入低效困境，原因在于醫院同時提供急癥診斷治療和長期照護及康復服務。另一方面，基層醫療衛生機構主要負責日常的診療，康養護理服務未得到足夠的重視，部分醫療資源沒有得到充分利用，存在著明顯的醫養分離、醫護不明問題。

2.2 專業人才較為匱乏、不穩定

目前，部分基層醫療衛生機構管理者對當前醫養結合的定位不清、意識不足，導致當前醫藥經管類人才嚴重匱乏。截至2019年底，全國注冊護士數量達到445萬人，雖較2018年增加了約35萬人，但大專以下學歷的護理人員比例高達30%左右。總的來說，我國取得職業資格并真正從事該行業的專業護理人員數遠低于人口老齡化帶來的日益增長的需求，專職服務老年人的醫護人員更少。社區全科醫生作為健康管理服務的主要提供者，在居民健康方面，發揮著“守門人”的重要作用。有學者預測我國2020年的全科醫生總數為27.7萬～41.550萬名，截至2018年底，全國經培訓合格的全科醫生僅30.9萬人。可見我國的全科醫生缺口仍較大。與此同時，待遇不高、社會地位低、工作強度大、晉升困難和責任大等原因已經成為制約基層醫療衛生機構醫護人員匱乏、流失嚴重的瓶頸。養老機構的工作人員普遍存在年齡大、職業道德素養較低、無法提供專業護理服務的問題。醫護人員總缺口仍在進一步加大，人才匱乏、不穩定的問題亟待解決。

2.3 醫養結合保險體系尚未成熟

基層醫療機構順利開展醫養結合服務需要醫保制度的支撐。目前，一方面大部分享受基層醫療衛生機構“醫養結合”服務的老年人無法對其服務費用進行醫保報銷，造成部分有實際需求的失能、半失能老年人長期面臨醫療費用高的窘境。另一方面，又有小部分本應出院的老人采取“辦理住院”的形式，將本應個人承擔的費用轉移到醫保資金上，甚至出現騙取醫保資金的現象。這種現象不利于發揮醫保制度的體制優越性，降低了醫保資金的使用公平性。醫養結合的受益人群和服務對象多為失能、半失能的慢性病高齡老年群體，醫療診所提供的服務有著差異性和不同個體的獨特性，因此醫護人員難以對進行的服務進行細化定價并制定條款鮮明的收費標準，傳統地按服務項目收費可能會誘導醫護服務的過度提供和利用。目前仍沒有相關政策文件對醫養結合服務的醫保支付進行明確的規定，醫養結合支付體系尚待建立及完善。

2.4 老年長期護理保險尚處于試點探索階段

一方面，我國長期護理保險制度缺乏基于頂層設計的系統性和層次性的發展規劃與指導。目前在各類醫療保險中以醫療費用補償為主，護理和康復等護理費用不在醫保報銷范圍之內。其中，社會醫療保險明確規定不予支付特別護士和日常護理等服務性項目的費用。另一方面，長期護理保險尚未建立多渠道的籌資成熟體系。以青島市為例，其長期護理保險的資金來源主要依賴基本醫療保險基金結余和財政補助，但醫保基金不可能長期保持結余。由于長期護理保險的資金來源渠道單一且不明確，基層醫療機構在社會保險籌資能力有限的情況下，難以保證得到持續的資金供給以提供長期護理服務，開展醫養結合服務的主動性難免降低，進而造成失能、半失能老人的長期護理照料無法得到妥善的解決。

3 對策及建議

3.1 發揮政府主導作用，完善政策體系的構建

首先，政府需重點加強政策體系的構建，對醫養服務行業運行主體、運行機制、管理機制、服務體系、保障體系、監督體系等配套制度做出進一步的明確規劃。例如在保障政策上需要有明確的養老服務價格標準，收費標準原則上應以實際服務成本為基礎，綜合市場供求狀況、群眾承受能力等因素核定；在監管體系上需要明確各醫養結合機構所屬的監督管理部門，做到以衛生部和民政部門為主，其他相關部門為輔。其中，衛生部門主要負責制定明確的項目服務標準、建立定期的審查和監督機制、相關醫療資格的規定和審查以及從業人員的資質認定。民政部則主要負責養老資金的籌集，包括公益金的分配使用，鼓勵并吸引非政府力量加入等。通過加大財政資金投入和積極拓展多元化投融資渠道，切實發揮政策和財政兜底保障作用，確保醫養結合工作的順利進行。

3.2 正確把握基層醫療機構和養老機構服務定位，做好醫養結合服務銜接

醫養結合服務的銜接是紓解失能半失能高齡老年人口的長期護理保障不足的關鍵，有利于推動基層衛生機構加快醫養結合向標準化、精準化、精細化的服務方向發展。以美國為例，它將醫療照顧與社區服務實現最佳結合，從而實現社區服務的種類多元化，因此我國基層醫療衛生機構和養老機構應注重醫療與養老的服務銜接。首先，針對醫養分離、醫護不明的問題，雙方應明確提供“醫”“養”服務的具體指征、厘清“醫”“養”服務內容與邊界，前者可開展日常以及急診診療服務，后者負責患病老人的長期照護及康養服務。其次，借鑒國內醫養結合試點的地方經驗。一是打造“中醫特色醫養結合病房”，一方面為急病患者開辟綠色通道，當患者需要住院觀察治療時，可通過綠色通道直接進入基層醫療衛生機構治療；另一方面為老人特別是慢性病患者提供醫療護理、指導病人自我保健治療和開展中醫特色內容等服務，當老人需要進行康復治療時，在社區養老機構就可進行康復理療和功能訓練，無需住院治療。還可改善病房環境和養老機構在住老年人的生活狀況，以達到老年群體足不出戶享受優質醫療資源和多種護理服務的目的。二是將基層醫療衛生機構的醫療服務逐步輻射到區域范圍內的養老機構，培育一批輻射社區周邊，以照護老年為主并兼顧上門服務的社區養老服務機構。基層醫療衛生機構與社區養老服務機構合作，開展家庭醫生簽約服務模式，將服務延伸至家庭。社區養老服務機構需具備全日托養、短期護理、咨詢和指導、娛樂休閑、上門服務等功能，基層醫療衛生機構則需提供家庭醫生定期上門探訪、檢查、提供康復建議以及引導心理健康等服務，同時做好轉診服務，做到基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動的分級診療。雙方通過明確各自的工作內容和職責范圍，從而做到正確把握其服務定位，提高醫養結合服務意識，進一步做好醫養結合服務銜接工作。

3.3 多層次多渠道培養可持續的專業化基層醫養結合服務團隊

一是完善和健全有關醫養服務人才儲備，從整體上培養更多醫養服務人才。首先政府可以引導普通高校、職業院校、開放大學、成人高校等加大養老服務人才培養力度，相關院校也要以需求為導向，動態調整增設相關專業并完善教學標準體系。其次是培育一批產教融合型養老企業，通過與高等院校、對口職業學校聯合打造養老服務實訓基地，探索將有條件的養老機構發展成實習實訓點，從而培養出一支具有實操經驗的職業化醫護人才隊伍。最后是社區下轄多個醫養結合服務團隊，通過自籌資金加強醫護人員的薪酬待遇和健全志愿者服務制度，吸引更多的醫護人員和志愿者加入到養老服務建設中去。

二是提高基層就診服務能力和健全激勵機制，吸引更多的醫養服務人才加入基層服務團隊。基層醫療衛生機構通過醫療聯合體等形式加強與上級醫院合作，具體可通過建立“導師制”，前者培養考核，后者培訓進修，提高基層人員在老年和康復醫學、心理咨詢、社區護理等方面的聯動服務能力和管理水平。同時需安排養老機構從業人員定點定時到醫療機構學習護理理論和技術，確保基層護理人員的專業能力。此外，鼓勵醫護人員前往基層醫療機構就業，在職稱評定、科研教育等方面健全支持措施，按規定落實基層醫養機構養老服務從業人員享有公立醫療工作人員的同等待遇。通過在績效工資分配、崗位設置、教育培訓等方面向醫護人員傾斜，調整并創新薪酬激勵機制、基層醫護人員評價和考核方式，從總體上提高基層醫護人員的待遇水平和社會地位，留住更多的醫護人才。

針對醫護人才專業素質不高和服務人員欠缺的問題，前者可以借鑒美英經驗多渠道提高醫護人員專業素質；一方面是從源頭上確保從業人員的專業性，即聘用已取得職業技能等級證書的醫護人員，一方面是對在業人員進行定期的專業培訓，即通過對即將入職醫養機構成員進行崗前培訓，并及時組織定期培訓，嘗試通過制定實施養老護理人員職業技能標準、基層在崗醫師轉崗培訓和全科醫生定向培養等方式提高醫護人員專業水平。后者則可以積極引導失業人員、農村轉移就業勞動者等人員獲取職業技能等級證書，具體可通過開展免費培訓和職業技能大賽等途徑幫助其從事養老服務行業。

3.4 充分發揮醫保支付的杠桿作用，建立長期可及的護理保障制度

從日本推進介護保險制度改革的成功經驗和我國現實出發，保障我國老年群體特別是失能失智老年的權益，需要醫保制度和護理制度形成齊抓共管的合力。首先，可通過創新醫療保險制度。具體措施包括：力爭讓60周歲以上的身體健康的老齡群體都能享受到基本醫療保障；政府全額補助60周歲以上經濟狀況低下的部分老年群體，使其享受到基本醫療保險；把高齡中重度失能老人的護理費用納入醫保和醫療救助范疇。其次，由于醫保保險范圍有限，部分醫養護理費用無法納入醫保報銷。與政府合作開展醫養結合服務的養老機構需積極爭取納入醫保定點單位，基層醫療衛生機構積極探索長期護理的需求認定、繳費、參保范圍以及護理人員資格認定和服務質量評價、待遇支付等方面。政府也要發揮兜底作用，嘗試擴大償付范圍，簡化手續，提高報銷比例，進一步轉變醫保償付結構。第三，統一評估醫養結合服務對象的健康狀況和護理需求并劃分為不同等級，根據評估結果和劃分等級確定服務價格和收費，從而發揮醫療保險統籌支付杠桿作用。另外，支持和推動商業保險公司發揮服務網絡、人才隊伍、專業能力和信息技術等方面的優勢參與長期護理保險制度試點服務，助力我國建立長期可及的護理保障制度。