2016-2020年北京市衛生人力資源配置及公平性分析

王佩璇，王志偉，江曉言，寧 皓，曹 楠，楊欣維，常 慧

(北京中醫藥大學管理學院，北京 100029)

北京作為全國醫療中心，優質醫療衛生資源高度聚集。隨著《開展“疏解整治促提升”專項行動(2017-2020年)的實施意見》(京政發〔2017〕8號)的出臺，一批優質醫療衛生資源在“疏解整治促提升”過程中率先得到疏解。同年《北京城市總體規劃(2016-2035年)》發布，明確了北京城市發展的新路徑，其中提出要科學配置資源要素，推進優質醫療衛生資源配置均衡化、衛生服務均等化[1]。衛生人力作為衛生資源的核心，其配置公平與否將直接影響居民衛生服務的可及性，并最終影響衛生服務均等化目標的實現[2]。本研究綜合運用洛倫茲曲線、基尼系數、阿特金森指數、泰爾指數探討分析2016-2020年北京市衛生人力資源配置現狀及其公平性變化，為促進衛生人力資源優化配置提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文所用的北京市16個轄區土地面積、常住人口數、衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士數據均來源于2016年和2020年《北京市衛生工作統計資料簡編》。根據《北京城市總體規劃(2016-2035年)》，將北京16個轄區分為“一核”“一主”“一副”“多點”“一區”，其中“一核”包括東城區和西城區，“一主”包括朝陽區、海淀區、豐臺區、石景山區，“一副”包括通州區(含城市副中心)，“多點”包括順義區、大興區(含亦莊經濟開發區)、昌平區、房山區，“一區”包括門頭溝區、平谷區、懷柔區、密云區、延慶區。

1.2 研究方法

通過Excel 2019對數據進行整理分析。從人口、地理面積2個維度繪制洛倫茲曲線，結合按人口、地理面積分布的基尼系數、阿特金森指數分析2016年和2020年北京市衛生人力資源配置的公平性變化趨勢。同時，運用泰爾指數分析北京市各個區域間及區域內衛生人力資源配置存在差異的原因。

洛倫茲曲線的45°對角線表示絕對公平線，曲線越彎曲，衛生人力資源配置越不公平[3]。基尼系數一般以0.4為公平“警戒線”，數值變小說明配置公平性得到改善[2]。阿特金森指數相比于基尼系數，對資源不均等分布的敏感性更高[4]，取值范圍為0～1，數值越小，公平性越高[5，6]。泰爾指數能夠反映衛生人力資源配置不公平性的差異來源，數值越小，說明公平性越好[7]。

2 結果

2.1 2016年和2020年北京市不同區域衛生人力資源配置現狀

2020年，北京市共有衛生技術人員303,699人，其中執業(助理)醫師118,541人，注冊護士134,656人。按常住人口分布來看，每千人口衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士分別為13.87人、5.41人和6.15人，超過全國平均水平，且相較2016年均有增長，年均增長率分別為3.28%、3.91%、3.21%。從區域內和區域間的人均占有衛生人力資源增幅比較來看，“一副”均有降低，“一核”“一主”“多點”“一區”均有增長，其中“一主”增長最快；豐臺區、海淀區的增長幅度最多，其次為朝陽區、西城區和東城區；通州區和門頭溝區下降幅度最多，房山區、順義區也有所下降，見表1。

表1 2016年、2020年北京市城市空間結構區域內衛生人力資源按人口配置情況

按地理面積分布來看，每千平方公里衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士分別為18.51人、7.22人和8.21人，超過全國平均水平。其中“一核”“一主”區域的每平方公里衛生人力資源量明顯優于其他區域，西城區的每平方公里執業(助理)醫師數高達281.12人。各區域的每平方公里衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數差異較大，“一區”相比其他區域衛生人力資源配置最弱，見表2。

表2 2016年、2020年北京市城市空間結構區域內衛生人力資源按面積配置情況

從醫護比來看，2020年醫護比為1∶1.14，基本接近全國平均水平(1∶1.15)。16個轄區中，西城區、石景山區、昌平區、門頭溝區、海淀區達到了2020年全市平均水平，西城區醫護比最高，密云區醫護比最低，見圖1。

圖1 2016年、2020年北京市各區醫護比

2.2 北京市衛生人力資源配置公平性分析

2.2.1 按人口分布

圖2顯示，與2016年相比，2020年3類衛生人力資源的洛倫茲曲線均更為彎曲，其中注冊護士的人口洛倫茲曲線與絕對公平線的偏離程度始終大于衛生技術人員和執業(助理)醫師。結合表3，2016年、2020年對應的衛生技術人員基尼系數值分別為0.246、0.292，執業(助理)醫師基尼系數值分別為0.242、0.284，注冊護士基尼系數值分別為0.259、0.312，均介于0.2～0.4，提示衛生人力資源配置較為公平。但從趨勢上看，3類衛生人力資源的基尼系數值均有增長，提示北京市各區域間的衛生人力資源分布不公平程度在加劇。

圖2 2016年、2020年北京市各類衛生人力資源配置按人口配置的洛倫茲曲線

2020年北京市衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數按人口配置的阿特金森指數分別為0.240、0.237和0.252，相較于2016年值均有升高，這與基尼系數值變化趨勢一致。從各個指標的橫向比較來看，衛生技術人員數的阿特金森指數最小，公平性相對最好，其次依次為執業(助理)醫師、注冊護士，公平性排序與基尼系數排序結果一致，見表3。

表3 2016年、2020年北京市衛生人力資源公平性評價指標

與2016年相比，2020年北京市各類衛生人力資源的總體泰爾指數均有增長，分類別來看，衛生技術人員方面，“一核”“一主”和“一區”的泰爾指數在下降，“多點”略有上升；執業(助理)醫師方面，各區域泰爾指數均有下降；注冊護士方面，“一主”和“一區”的泰爾指數下降，“多點”有上升。整體來看“一主”區域的大部分泰爾指數值高于其他區域，提示“一主”區域的人力資源配置公平性有待進一步提高。從各個指標的橫向比較來看，2020年泰爾指數從高到低排序為注冊護士>衛生技術人員>執業(助理)醫師，注冊護士配置差異仍最大，執業(助理)醫師配置相對最優。從泰爾指數的分解及貢獻率來看，三類衛生人力資源組內差異均有降低，組間差異均有升高，組間差異貢獻率均大于組內差異貢獻率，見表4。

表4 2016年、2020年北京城市空間結構區域內衛生人力資源泰爾指數及其分解

2.2.2 按地理面積分布

圖3顯示，與2016年相比，2020年3類衛生人力資源的洛倫茲曲線彎曲程度相近，且偏離程度均較大；結合表3可知，按面積配置的基尼系數值均超過了0.5，可見衛生人力資源配置極其不均衡。且從趨勢上看，3類衛生人力資源的基尼系數值和阿特金森指數值變化極小。

圖3 2016、2020年北京市各類衛生人力資源配置按面積配置的洛倫茲曲線

3 討論

3.1 醫護比遠未達到合理配置標準，護理人力資源配置改善更為迫切

截至2020年末，北京市每千人口衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士分別為13.87人、5.41人和6.15人，達到了《北京市醫療衛生服務體系規劃(2016-2020年)》中提出的“到2020年每千人口執業(助理)醫師和注冊護士分別達到4.9人和6.1人”的目標[8]。醫護比為1∶1.14，與世衛組織所要求的1∶2～1∶4的醫護比尚有一定差距；與《北京市醫療衛生服務體系規劃(2016-2020年)》中提出的“2020年醫護比達到1∶1.24”的要求相比，仍有較大提升空間。注冊護士的基尼系數、阿特金森指數和泰爾指數均高于其他兩類衛生人力資源，提示注冊護士的配置改善較衛生技術人員、醫師配置更為迫切，國內其他地區例如廣東省也面臨著注冊護士資源配置差距大的問題[9]。北京作為國內醫療強市[10]，核心區域衛生資源配置經歷史積累沉淀，資源豐富[11]，但隨著居民健康需求轉變、人口數量和結構調整、人口老齡化日趨加深、醫療保險覆蓋面擴大且形式多樣等變化，對護理人員的需求只會進一步增加，當前的醫護比顯然難以滿足需求。

3.2 當前衛生人力資源疏解與人口疏解仍不相匹配

結合3類衛生人力資源增幅可知，“一核”(東城區、西城區)“一主”(朝陽區、海淀區、豐臺區等)區域的每千人口衛生技術人員、每千人口執業(助理)醫師資源擁有量在全市處于優勢，人均衛生人力資源擁有量不降反增，這與北京市2017年啟動“疏解整治促提升”行動專項行動目標尚不相符[12]。這可能與“十三五”以來，北京市政府在東城和西城區不再批準新建醫療機構有關[13]。有研究指出北京核心區域的高水平醫院多以建設分院的方式向外遷，使得人均擁有醫療資源量隨著人口疏解反而有潛在升高的可能[14]。2017年以來，北京市常住人口總體規模控制較好[15]，但核心區域的衛生人力資源疏解程度和常住人口疏解程度仍不相匹配，這在一定程度上會影響到那些被疏解到非核心區域的居民享有和核心區域的居民同等高質量醫療服務的可及性和公平性。

3.3 衛生人力資源配置整體公平性有所下降，區域間公平性差異有所擴大

本研究結果顯示，基尼系數、阿特金森指數在評價北京市衛生人力衛生資源配置公平性上的總體變化趨勢大體一致。相較2016年，2020年的基尼系數、阿特金森指數整體均有所上升，提示北京市衛生人力資源配置的整體公平性有所下降。但各區域泰爾指數提示衛生人力資源的區域內差異逐步縮小，“一核”“一主”和“一區”等同一區域內部的各轄區人力資源分布均衡性有所提高；“多點”區域內各地區的衛生技術人員、注冊護士配置公平性仍有待改善。泰爾指數分解結果表明，各類衛生人力資源2016-2020年的泰爾指數組間差異貢獻率均有所增長，且貢獻率均超過了50%，提示各類衛生人力資源配置公平性差異的主要來源由區域內轉變為區域間。這可能與各個區域的經濟發展水平、對衛生資源的投入差異，人員編制、薪酬水平、崗位管理等政策差異有關。此外，衛生技術人員、執業(助理)醫師及注冊護士這3類衛生人力資源的發展都需要依托醫院，而當前衛生人力資源配置在“一核”“一主”內的集中程度仍較高，“多點”“一副”等地區所擁有的可容納大量衛生人力的醫療機構尚且有限[16]，未來衛生人力資源向優質資源區域集聚的可能性依然較大，并不有利于縮小公平性。

3.4 按人口分布優于按地理分布，衛生人力資源的地理公平性仍有待提升

由基尼系數分析發現，北京市衛生人力資源按人口分布相對較為均衡，但按地理面積分布的公平性較差。此外，相較2016年，2020年按地理面積分布的基尼系數、阿特金森指數無明顯變化，提示衛生人力資源按地理面積配置不公平的改善程度不明顯，這與國內其他省市的相關研究結果基本一致[17]。分析原因，長期以來政府在統籌衛生人力資源規劃時主要考慮人口因素，以每千人口衛生資源擁有量為標準，而缺乏對地理因素的足夠重視，從而導致衛生資源大多集中在人口密集地區，這并不利于提高人口密度較低地區衛生資源的可及性，影響居民衛生服務利用不公平。

4 建議

4.1 加快提升醫護比，重視護理人才隊伍的培養

近年來，針對護理人才北京市采取了一系列措施，例如2017年北京市印發了《關于實施護士區域注冊的通知》[18]，在全國率先實行護士區域注冊制度，為大醫院?？谱o士赴基層和社會辦醫療機構提供優質護理服務打通了政策通道。除推廣護士多點執業外，還在東城區、朝陽區、石景山區推進了“互聯網+護理服務”試點工作，體現了有關部門對護理人員的關注。盡管醫護比在不斷增長，但按當前的發展趨勢，醫護比仍難以滿足需求。因此在今后的工作中，北京地區應加快建立起提升醫護比的長效機制，一方面各醫療機構應健全護理人員管理制度，從崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等各方面對編制內外人員統籌考慮；制定更為完善的護理人才保障機制，通過提高護士待遇、提供專業培訓、拓寬職業發展空間等措施穩固護理人才隊伍；另一方面教育部門應加大對護理專業人才的培養力度，鼓勵京內醫學院校充分利用區位優勢，根據區域經濟社會特點和行業需求精心設計護理專業發展計劃，增強護理專業的內涵式建設與發展，提高護理人才教育質量。

4.2 加強政府對醫療衛生人力資源的規劃與管理

《“健康北京2030”規劃綱要》中提出“為了更好服務首都城市戰略定位，堅持疏解與提升并重，統籌考慮服務人口、地域面積、空間布局和健康需求，優化醫療衛生資源布局和分布”。因此，政府及相關行業主管部門應加強引導，積極發揮對衛生人力資源分配的宏觀調控職能，可以采取以下措施：①加大落實《北京城市總體規劃(2016-2035年)》《北京市醫療衛生設施專項規劃(2020-2035年)》等有關規劃政策的執行力度，在資源聚集的“一核”“一主”等區域，督促各級各類醫療機構合理控制衛生人力資源總量，以促進人力結構合理化、提升衛生人員工作內涵為目標，優化人力資源管理戰略。②在制定衛生規劃時充分考慮地理、人口因素，加大力度研究北京不同區域、各個類別醫療衛生人力資源空間布局的均衡性、科學性，開展供求狀況的動態監測與發展效果評價。③積極探索促進衛生人力資源配置與人口疏解相配合的利益引導機制，適當采取去編制化、去行政化、優化醫師多點執業制度和政策，促使衛生人才向衛生人力資源相對薄弱的“多點”“一副”等承接中心城區適宜功能和人口疏解的重點地區流動，促進衛生人力資源的總體平衡。④衛生人力資源相對薄弱的區級主管部門注重引進優質醫療機構的同時，也要加強區屬醫院、基層醫療機構的建設，完善硬件設施，借鑒先進管理辦法，建立有效的激勵機制和績效考核體系，提升區域醫療機構的整體業務水平，才能吸引更多人才，根本上解決衛生人才缺乏的問題。

4.3 優化創新醫療服務模式，提高衛生人力服務效率

2013年北京市全面探索推廣“區域醫聯體”模式以來，在促進分級醫療、急慢分治、雙向轉診、引導優質醫療資源向薄弱地區流動、提高居民健康公平性等方面取得一定成效，未來各區域間的醫療衛生機構應進一步充分利用醫聯體、健聯體、“互聯網+醫療”等方式，例如應用信息手段，開展不同區域及醫療機構間的學習交流，對醫療人才匱乏地區的衛技人員進行遠程培訓；依托信息平臺，實現遠程診療等技術，從而優化創新醫療服務供給模式，提高衛生人力的服務效率。同時，推進二三級醫院對口支援基層醫療機構制度化、規范化，重在為基層提供技術和管理支持，增強基層人員的服務能力，縮小服務差距，從而逐步實現衛生服務均等化。